糖尿病病因诊断及治疗-内科专业

糖尿病(diabetes mellitus） 　 定义     是由于多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱     由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素生物作用障碍或二者同时存在致血糖水平升高。慢性高血糖可导致各种组织损伤，特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭 一、糖尿病分类 包括临床分期及病因分类 （一）临床分期     指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能经过的阶段： •    正常血糖: 正常糖耐量;  •    高血糖:  IGT及/或 IFG及/或DM •    糖尿病发展中的三个过程：     不需胰岛素治疗     为代谢控制而需胰岛素     为生存而需要胰岛素 （二）、糖尿病的病因学分类     1型糖尿病:自身免疫/特发性     2型糖尿病:胰岛素抵抗/胰岛素分泌减少     其他特殊类型（包括8个亚型）     　妊娠糖尿病 1999WHO分类特点：     1. 取消IDDM / NIDDM     2. 用1、2代替I、II     3. 取消营养不良相关性糖尿病     4. 取消以往2型糖尿病中肥胖与非肥胖分型     5. 保留妊娠糖尿病但含义不同,     新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分 二、病因和发病机制 （一）、免疫介导1型糖尿病： •    由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤引起 •    本型起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起     自身免疫标志：     胰岛细胞自身抗体(ICA)     胰岛素自身抗体(IAAs)     谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65)     酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体     与HIA-ⅡDQ/DR基因连锁     B-细胞破坏的速度快慢有个体差异     多数为非肥胖，也可有肥胖     自身免疫疾病，如GD、HT、白癜风、Addison病 （1）分期     第一期：遗传学易感性   染色体6 p 21 HLA-DQ/DR编码基因   易感基因 (T1D 中80-90%)：DQA–52Arg(+)  DQB–57ASP(-)   保护基因：DQA–52Arg(-)  DQB–57ASP(+)     第二期：启动自身免疫反应  病毒感染     第三期：免疫学异常：   ①ICA：新诊断T1D：ICA 80%(+)  6个月－3年后下降。      新诊断T2D：ICA(+)者1.5%－8.3%。其中1/2成发展为T1D   ②GAD65：新诊断T1D：GAD65 60％－96%(+)      敏感性高、特异性强、出现早、持续时间长   ③IAA：新诊断DM：IAA（+）40%－50%   ④GAD65和ICA皆阳性者: 10年后T1D的发生率达50－70%。     第四期：   　胰岛B细胞功能破坏   　早期Ins分泌的第1相受损，   　后期Ins的分泌减少     第五期：临床糖尿病     第六期：晚期糖尿病 (2)T1D的临床特点：     ① 年龄小于30岁     ② 发病较急、症状明显     ③ 体型偏瘦     ④ 易发生酮症或酮症酸中毒     ⑤ 空腹及餐后C肽低     ⑥ 免疫指标阳性 （二）、特发性1型糖尿病 •    指在某些人种如美国黑种人迹南亚印度人所见特殊类型 •    研究尚不多，其他种族是否存在也不明    •    呈1型糖尿病 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联 （二）、 2型糖尿病     糖尿病人群主要部分, 分类定义不明确, 提示2型糖尿病具有遗传异质性. 今后仍可能不断地从中分出其他类型糖尿病 (1)、遗传易感性：     遗传倾向已明确。多基因疾病。家族发病倾向     遗传异质性(genetic Heterogeneity)(表型相同而基因型不同)同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的相同发病机率 (2)、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 胰岛素抵抗(Insulin Resistance)： 胰岛素介导的周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低 胰岛素（分泌）缺陷     正常人：     5－10`早期分泌峰　90`第二分泌峰     T2D：     早期相缺失或减弱  第二时相分泌延缓　高峰延迟 临床表现：   ①第一阶段：相对不足  分泌量可正常或高于正常；   ②第二阶段：绝对不足  分泌量低于正常；   ③由部分代偿转为失代偿状态。 (3)、糖耐量异常（IGT） (4)、临床糖尿病 三、病理生理： 由于Ins生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 Insulin的生物效应： 介导Glucose的摄取、氧化、贮存。 抑制糖异生。 促进蛋白质合成。 促进脂肪合成，抑制脂肪分解及酮体生成。 主要效应器官： 肝脏、肾骼肌、脂肪组织 早期代偿性胰岛素过多（为代谢综合征主要病因） 代谢综合征(Metabolic Syndrome)：指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象。 包括：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、IFG及/或IGT、高血压、高TG血症、低HDL-C血症、肥胖、MAU、高尿酸血症及高PAI-1等 胰岛素分泌不足 肝、肌肉、脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 糖原异生增多、肝糖输出增多 蛋白质合成减少，脂肪合成减少，脂肪分解及酮体生成 四、临床表现 1、代谢紊乱症候群：   多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、多食、消瘦、   生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。 2、并发症或伴发病 3、反应性低血糖 4、围手术期高血糖 5、无明显症状 五、并发症 （一）急性并发症   1、糖尿病酮症酸中毒(DKA)  Diabetic Ketoacidosis   2、高渗性非酮症糖尿病     Hyperosmolar  nonketoacidotic diabetes   3、乳酸中毒   4、低血糖   5、感染：皮肤化脓性  真菌  DM合并肺 结核      肾盂肾炎  膀胱炎 （二）、慢性并发症：   1.  大血管病变：动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As)      易患因素：       肥胖、高血压、Ins、GH、CA       LDL-ch↑、VLDL-ch↑、HDL-ch↓     器官损害：       脑血管病、冠心病、糖尿病性心肌病、高血压、周围血管病变 2. 微血管病变     微血管：微小动脉-静脉之间(<100um)毛细血管及微血管网。     典型病变：微循环障碍；血管瘤形成；微血管基底膜增厚；     机制： 1.    山梨醇旁路代谢↑ 2.    GH↑ 3.    血液流变学改变  4.    血小板功能异常  5.    凝血机制失调  6.    红细胞2、3一二磷酸甘油酸（2、3-DPG） 7.    HbA1c增高 (1)、糖尿病肾病：     主要病理：     　毛细血管间肾小球硬化症     　病史>10年者常见     　可见于T1D（为其主要死因）     　T2D（冠心病，脑血管As、DN）     病理类型： ① 结节性肾小球硬化  高度特异性  ② 弥漫性硬化 最常见  肾损重  特异性低  ③ 渗出性病变  非特异性 分期： I期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加； II期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高； III期：早期肾病，出现MAU：AER20－200ug/min (N<10ug/min) IV期：临床肾病；GFR下降、浮肿、高血压；                          AER > 200ug/min             尿Alb 排出量 > 300mg/24h             尿蛋白总量 > 0.5g/24h V期：尿毒症 (2). 神经病变： 微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起。 周围神经病变 运动神经病变 单神经病变（动脉神经、外展神经麻痹） 自主神经病变：     瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫，糖尿病腹泻，     体位性低血压，持续心动过速，糖尿病性膀胱…… (3). 糖尿病足     病因： 1.    末梢神经病变； 2.    下肢动脉供血不足； 3.    细菌感染。     表现： 1.    足部疼痛； 2.    深溃疡； 3.    肢端坏疽。 (4). 糖尿病心肌病、营养不良性关节 (5). 糖尿病视网膜病变 病程>10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、 屈光改变、虹膜睫状体病变； 糖尿病视网膜病变的分型     单纯型                表现     I 期        微血管瘤 少量出血点     II 期        有硬性渗出(血浆渗出)   III 期        绵絮状软性渗出(纤维层小梗死灶)     增生型    IV 期        新生血管形成 玻璃体出血 　 V 期        纤维化增生   VI 期        继发性视网膜脱离 正常眼底 单纯型 I 单纯型 II 单纯型 III 增殖型 IV 增殖型 V 六、实验室检查   1、血糖测定：葡萄糖氧化酶法。静脉血。     正常范围 3.9－6.0 mmol/L (70－108mg/dl)。   2、葡萄糖耐量试验：     ①口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：       清晨8am，空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖。     ②静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)：       胃肠吸收功能不好或者临床研究 注意事项： 确诊为DM者 应激状态、感染、使用了影响糖代谢药物、进食过少（<250g/日碳水化合物），不宜作此试验   3. 糖化血红蛋白和果糖胺测定     糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobins A1)  GHbA1(a,b,c)       HbA1c：血红蛋白β链 N 端颉氨酸 — G 非酶促反应       正常值：HbA1c 3%－6%。       可反映4－12周前的血糖平均水平     果糖胺(fructosamine,FA)       血浆蛋白（Alb）— G 非酶促反应       正常值： FA 1.7－2.8mmol/L          可反映2－3周前的血糖平均水平   4. 血浆胰岛素和C肽测定     方法：RIA,ELISA,化学发光法      INS 基础值：5－20mU/L        Glu刺激后30－60分上升5－10倍     180－240分回到基础水平     C-P基础值：0.4nmol/L     Glu刺激后30－60分上升5－6倍     C-p清除慢、肝摄取率低     C / I > 5     不受外源胰岛素影响 七、诊断和鉴别诊断     空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.9－6.0mmol/L (70－108mg/dl) — NFG FPG 6.1－6.9mmol/L(110－125mg/dl) — IFG FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) — DM  (需另一天证实)    空腹: 8小时无热量摄入     OGTT2小时血浆葡萄糖分类     2hPG < 7.7mmol/L (139mg/dl) — NGT     2hPG 7.8 －11.1mmol/L (140－199mg/dl) — IGT     2hPG ≥ 11.1mmol/L (200mg/dl ) — DM     (需另一天证实) 糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载     有糖尿病症状:     随机PBG≥200mg/dl(11.1mmol/L)     FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）        OGTT2hPG≥200mg/dl(11.1mmol/L)     症状不典型者，需要在另一天再证实 鉴别诊断     疾病：甲亢、应激状态、慢性肝病;     药物：维生素C、水杨酸盐、青霉素、       DHCT、Cortisol、避孕药、抗忧郁药     内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合症 八、治疗 （一）、一般治疗： 糖尿病教育 （二）、饮食治疗: 1、制订总热量：计算理想体重(kg)=H(cm) – 105         成人每日供热量（千卡/公斤标准体重） 体型      劳        动        强 　      度 体力    卧床    轻体力    中体力      重体力 消瘦  　20~25    　35  　    40        40~45 正常    15~20    25~30        35        　40 肥胖    15      20~25        30          35 2、计算每日总热量  举例：       170cm – 105 = 65(kg)       休息状态：25－30kcal       总热量:  65× 25－30 = 1625－1950 食物成分交换表 3、合理分配： 适度控制体重 总热量分配： 碳水化合物  55-65% 脂肪和油    20%-25%        蛋白质        15% 每日三餐分配：1/3  1/3  1/3 适度控制体重 可溶性食用纤维：绿叶蔬菜 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖） 食盐<10克/天，尤其是高血压患者 （三）、糖尿病运动治疗     运动强度(心率/分) = 170 －年龄     运动量 = 运动强度 × 时间     注意事项：   规律、强度合适、激烈、长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖<14mmol/L （四）、降糖药治疗     口服药物治疗 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪 非磺脲类药物: 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性     双胍类药物: 二甲双呱     胰岛素增敏剂: 罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖     胰岛素治疗 1 磺脲类口服降糖药: (1) 分类 第一代磺脲类  第二代磺脲类    第三代磺脲类 甲磺丁脲      格列苯脲        格列美脲 ( tolbutamide )    (glibenclamide )    (glimepiride)   氯磺丙脲        格列吡嗪 (chlorpropamide )    (glipizide )                     格列奇特                     (gliclazide )                                格列喹酮                     (gliquidone ) Molecular mechanism of sulfonylureas at bata cells 磺脲类药物受体 (2) 作用机理:      ①与B细胞膜上SU受体特异性结合，关闭K+ 通道，膜电位改变开启Ca++ 通道，胞内Ca++升高，胰岛素分泌     ②外周作用:        a．减轻肝脏胰岛素抵抗     b．减轻肌肉组织胰岛素抵抗     c. 改善胰岛素受体后缺陷 磺脲类药物药代动力学 （3）药代动力学  药物  　 剂量 日次数  代谢/排泄  时间  半衰期       　(mg/d)                    (h)    (h) 格列本脲  2.5~20  1~2  肝、肾  16~24  10~16 格列美脲  1~8    1  肝、肾        格列吡嗪  2.5~30  1-3  肝、肾  12~14  3~6 格列喹酮  30~180  1~3  　肝    8    1~2 格列齐特  80~320  1~2  肝、肾  10~24  10~12 甲磺丁脲  500~300  2~3  肝、肾  6~12  4~8  （4）副作用：   ①主要副作用为低血糖。低血糖不容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害   ②部分磺脲药可能有心血管不良反应   认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 2. 双胍类药物： 种类:①苯乙双胍  ②二甲双胍 作用机理   ①减少肝脏葡萄糖的输出   ②促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉   ③降低脂肪和葡萄糖的氧化   ④增加小肠葡萄糖的转换 药代动力学   ①摄取6小时内，从小肠吸收    ②达峰时间为1－2小时   ③半衰期为4－8小时   ④从肾脏中清除 副作用   ①常见反应: 恶心、呕吐、 腹胀、腹泻   ②乳酸性酸中毒：多发老人， 肾功能不全 3. α-葡萄糖苷酶抑制剂：     机理：抑制小肠黏膜上皮细胞α-葡萄糖苷酶(麦芽糖酶, 淀粉酶,蔗糖酶), 延缓碳水化合物吸收。     药代动力学：达峰时间：1－1.5h；半衰期：2.7－9.6小时     剂量：阿卡波糖:50mg；伏格列波糖:0.2mg     副作用: 消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细      菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 4. 噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）：     胰岛素增敏剂 5. 服用口服降糖药的要求:     安全、有效；副作用小；依从性佳     同时降低空腹及餐后血糖     降低HbA1C；无严重低血糖 胰岛素治疗 1. 适应症： ①1型DM ②DKA、高渗非酮症昏迷(1、2型)、  进行性视网膜病变 ③活动性肺结核、急性感染、手术 ④妊娠、分娩、哺乳 ⑤严重肝、肾、胰腺损害 ⑥口服降糖药治疗血 糖控制不良 制剂类型及特点     类别   制剂 　 开始  高峰  　持续  途径          短效胰岛素　 RI   0. 5 　2 ~ 4  　6 ~ 8 　iv   中效胰岛素  NPH  1 ~ 3  6 ~ 12  18 ~ 26  ih   长效胰岛素  PZI    3 ~ 8  14 ~12  28 ~ 36  ih   混合胰岛素：短效/中效按照一定比例配制   人胰岛素： 重组DNA技术或半人工合成方法制作 胰岛素类似物 使用原则和剂量调节     一般治疗和饮食治疗     1型糖尿病：基础量+餐时量     高度个体化     小剂量开始RI：0.5-1U/公斤(体重) /天     每3-4天逐渐调整2-4单位     运动前进餐，饮食、运动要定时定量     感染、应急时胰岛素要加量     进食少时，适当减少胰岛素剂量     2型糖尿病     联合用药：       磺酰脲类：B细胞有30%功能；       二甲双胍：肥胖或体重偏重；       α-葡萄糖苷酶抑制剂：餐后高血糖及胰岛素抵抗；        噻唑烷二酮类：胰岛素抵抗       中效Ins为主或混合型Ins     胰岛素副作用：低血糖反应；胰岛素过敏；胰岛素浮肿 （五）、妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认。 治疗：监测血糖 4次/日及尿酮体 _    胰岛素（2次/日甚至多次） _    妊娠期间不用口服降糖药 九、糖尿病酮症酸中毒 诱因：感染、胰岛素中断、饮食不当、应急； 病理生理： ①脂肪动员大量酮体形成 — 酸中毒；     　②严重失水；     　③电解质平衡紊乱；     　④携带氧系统失常；     　⑤周围循环衰竭和肾功衰；     　⑥中枢神经功能障碍；     临床表现：多尿、烦渴、恶心、嗜睡、失水、血压下降、意识障碍 实验室：     　尿糖++++尿酮+++、血糖 16.7-33.3mmol/L     　血酮> 4.8mmol/L     　pH<7.35、CO2-CP降低、BE >  -2.3mmol/L     　血淀粉酶升高（出现率约为 40% －75%）     　低钾、低氯、BUN、Cr升高     　WBC、 N上升 诊断及鉴别诊断     诊断：年青患者(<30岁)     起病急     体重下降明显     症状重     实验检查特点.     鉴别诊断:     ① HNAD ；     ②乳酸酸中毒；     ③低血糖昏迷; 防治:   1.补液:     失水10%；生理盐水     24h总量 4000ml- 5000ml- 8000ml     开始2h: 1000 - 2000ml,  后2 - 6h: 1000 - 2000ml     BG <13.9mmol/L，5%葡萄糖液体   2.胰岛素治疗：     首次负荷量  RI：10 - 20U iv;  RI 0.1U/kg/h      2h 后BG不降低,  RI剂量加倍 3. 纠正电解质和酸碱平衡失调:   pH <7.1, 5%碳酸氢钠 85ml iv;   开始2 - 4h补钾(氯化钾1.0 - 1.5g)   尿量 <30ml/h, 暂缓补钾. 4. 处理诱发病和并发症：   休克   严重感染   心衰   肾衰   脑水肿 十、高渗性非酮症糖尿病     老年人多见     50 - 70岁     男女发病率大致一样     2/3无DM史   诱因：     感染、急性胃肠炎、脑血管意外、胰腺炎、摄水过少、严重肾疾病、糖皮质激素、血透、免疫抑制剂、利尿剂、B阻滞剂 发病机制：     老年人应激能力低下、   　脑血管功能差，血糖极度升高、   　严重失水、   　继发性ALD增多、   　脑细胞脱水 无酮症的原因：   　有一定量胰岛素分泌   　高血糖   　高渗抑制作用 临床表现：     1. 症状和体征：       多饮、多尿、乏力，失水多于补水，脱水       精神症状：         嗜睡、幻觉、意识模糊、         肢体震颤、癫痫样抽搐、         偏瘫、重度失水或休克，         昏迷或昏睡或意识模糊 2. 实验室：     　尿糖(++++)、酮症(-)或(±)、血清BUN、Cr升高、     　血钠 >150 mmol/L; 血糖 33.3－66.6 mmol/L;     　血浆渗透压>330 mmol/L；     　血浆渗透压：冰点渗透压计测定或计算：   　有效渗透压=2(钠+钾)+葡萄糖 (mmol/L)     　正常范围：280 －310mOsm/(kg.H2O)     　正常血钠：142mmol/L(135 －145mmol/L)     　血浆主要阳离子、占血浆阳离子总量92%、总渗透压50%     高钠性高血浆渗透压；     高糖性高血浆渗透压；     混合性高血浆渗透压； 诊断： 1) 临床表现； 2) 实验室 鉴别诊断：   1) 糖尿病酮症酸中毒   2) 乳酸酸中毒   3) 脑血管病 治疗要点     补液：     失水>10%，生理盐水1000 - 2000ml； 血浆渗透压>350mmol/L, 血钠 >150 mmol/L时，可慎用0.45%氯化钠液200 - 500ml，缓慢静滴，尽早用；   有条件时可做血液透析；   当血浆渗透压 <330 mmol/L, 改用生理盐水；   24h总量6000ml - 8000ml；   BG <16.7mmol/L，可用5%糖盐 胰岛素治疗：     首次负荷量RI 10 - 20U i.v. 继以RI 0.1u /kg/h    2h 后BG不降低, RI剂量加倍     并发症的处理：     脑水肿: 脱水和地塞米松   　休克    　严重感染    　心衰    　心律失常      　肾衰