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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_word_文档二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_word_文档 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 自评结果 支持材料 ...

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二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录_word_文档 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 自评结果 支持材料 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评价要点 支持材料目录: 4.19.1.1 【C】 1.xxx任职红头文件及 人事部的2011职称通依据《医院感染管理1.有医院感染管理部门,知 2.2010、2012院感委员办法》建立医院感染配备专兼职人员,负责会~2010、2011、2012 年院感管理委员会会议管理组织,负责医医院感染管理工作。 记录 3.医院感染管理兼职人院感染管理工作。 2.有医院感染管理组员名单 4.医院感染 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、 织。至少每年召开两次医院感染管理委员会工 作制度~医院感染管理工作会议,有会议记录职责等 5.2010医院工作报告~或会议简报 2011医院工作要点 6.2011、2012年工作计3.科室有兼职的医院感染划~2010、2011工作总 结、 管理质量控制人员。 7、医院感染管理5年规 划 4.有上述组织的工作制度8、医院感染管理组织体 系 与职责。 5,医院感染管理纳入医 院总体工作规划和质量 与安全管理目标。并依据 上级部门与医院感染的 有关要求,制定工作实施 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 并落实。 6.相关人员知晓本部门、 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 本岗位职责并履行。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、科室医院感染管理手 1.有对院科两级医院感染册或反馈表、科室督查 原始记录 管理组织工作及制度落 2、2010.2011.2012医 实情况的监督检查,定期院感染委员会会议记录 召开专题会议,对感染管3、医疗废物管理会议记 录 理现状进行分析,对存在4、手术部位感染分析改 进会议记录 问题有反馈及改进措施。 5、2011.2012卫生监督 所、防疫站检查、行政2.对上级主管检查中发现服务大厅、省卫生厅检 查整改材料 的问题,及时整改,并调 6、每月对科室院感督 整完善 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和内容。 导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核 绩效 6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员--------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 职责汇总。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、院感科工作人员基本 信息2、医院感染管理1.院科两级医院感染组织委员会名单 机构健全,人员配置满 足临床需求,由院长/或 业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事 件。 支持材料目录: 4.19.1.2 【C】 1、《医院感染制度、职有相应的规章制1.有根据相关法律法规不责、预防措施流程、应 急预案》部分~《医院 感染管理制度、法律法度,将医院感染的断修订和完善医院感染 规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职预防与控制贯彻于的预防与控制制度。 责 所有医疗服务中。 2.有针对医院所有医疗活 动和工作流程而制定的 具体措施,并落实。 3.医院感染管理相关人员 熟知相关制度、工作流 程及所管辖部门院感特 点。 4.全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染管 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 理相关制度及要求,并执 行。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、医院感染管理质控 原始记录及2011、1.职能,医务处、护理部 2012年《医疗质量管理 通讯》 等,部门有计划和相关制 2、科室医院感染管理度对科室医院感染管理手册质量持续改进、督 导单部分 ,科室提供, 工作进行指导,保障医院 3、多重耐药菌督察记感染管理工作落实。 录 4、 2011、2012工作计 划、工作总结。 2.院科两级医院感染管理 5、科室质量改进由科室 提供 组织对相关制度落实情 6、院领导提问院感科科况有监督检查,对发现问长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总 题及缺陷及时反馈,有持 续改进措施。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、科室医院感染管理手持续改进有成效,2年内册及重点科室督查结果 反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌无重大院内感染暴发责 管理督查结果分析、改任事件。 进 3、供应室改建总结 支持材料目录: 4.19.2.1 【C】 1、材料目录: 1. 2011、2012培训计有医院感染管理培1.有针对各级各类人员制划 2. 2011、2012培训课训计划、培训大纲定的医院感染管理培训件、签名及考核原始试 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 卷 和培训教材,实施计划、培训大纲和培训3、医院感染知识考核成 绩 全员培训。 教材。 2.有培训责任部门,根据 不同人员设计相关知识 与技能等培训内容,并 有考核。 3.相关人员掌握相关知识 与技能。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 材料目录: 1、 医院感染培训管理除达到“C”要求外,还应 考核标准 2. 院感科绩效考核方1.落实培训计划,有完善案 的培训、考试及考核管 理,相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价 中。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1科室医院感染管理手 册及重点科室督查结果除达到“B”要求外,还应 反馈、分析、改进 2落实手卫生设施改造 对培训效果进行追踪与3手卫生检查反馈与改 进 成效评价,培训后的医务 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 人员医院感染预防与控 制知识与技能达到岗位 要求。 支持材料目录: 4.19.3.1 【C】 1.院感科工作人员基本医院感染专职人员1.医院感染管理专职人员信息表。 2、医院感染监测规范 和监测设施配备符和监测设施配备符合要 3、检测设施与微生物合要求,开展目标性求。 室共用 监测、全院综合性监2.有医院监测计划,有目4、2011、2012监测计 划及监测目录清单 测。 标性监测、全院综合性 5、医院感染监测小组 监测,监测的目录/清单 职责、组织、成员 范围符合《医院感染监测6、2011、2012年现患 率调查方法及调查总结 规范》要求。 7、2012年细菌耐药监 3.每年开展现患率调查, 测方法、分析、反馈 调查方法规范。 ,每季, 8、科室监测记录由科4.科室能按照制度和流程 室提供 要求,监测《医院感染监9、手术部位、ICU目标 监测方法 测规范》要求的全部项10、室内质控由微生物 室提供 目,并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院 感染监测项目及不同标 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 本类型。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、2011、2012环境监 测反馈、病例监测反馈1.有医院感染监测记录与,2011.2012年《医疗 质量管理通信》, 分析报告,有失控原2、2012年B液透析液 超标分析、改进 因、处理方法及影响程3、2011年无菌物品监 测超标分析、改进 度分析,提出预防及改4、目标监测、现患率调 查总结、分析、改进 进措施。 5、2011.7-2012.6ICU目 标监测分析、措施改进 2.职能,医务处、护理部6、手术部位感染分析、 改进 等,部门对数据来源、数 据真实性和可靠性进行 追踪和分析、总结与反 馈,对存在的问题进行督 促整改。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、院感软件正在调试阶 段 医院信息系统能够提供 对医院感染危险因素监 测及分析,其结果对医院 感染预防及控制决策提 供支持作用,并取得效 果。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 支持材料目录: 【C】 4.19.3.2 材料目录: 1、2011、2012年监测1.有针对重点环节、重点有重点环节、重点计划及目录清单。 2、重点科室风险评估 人群与高危险因素管理人群与高危险因素3、《医院制度汇编》重 点部门感染防控措施 与监测计划,并落实。 的监测。对下呼吸4、手术部位不同风险切 口感染率,7-9月份,2.有对感染较高风险的科道、手术部位、导及原始资料、手术病人 切口感染率,2011、2012室与感染控制情况进行年, 尿管相关尿路、血 5、?类切口感染率风险评估,并制定针对性,2011年, 管导管相关血流、 6、目标性监测 (手术切的控制措施。 口、ICU等) 汇总及原皮肤软组等主要部 始资料 3.手术部位感染,%,按7、2011年感染病例汇位感染有具体预防总 手术风险分类,年手术8、2012年每月感染病控制措施并实施。例汇总 量,切口感染率数据来源 ,?重点, 追踪。 4.重症医学科导管相关性 血源感染,CRBSI,千日 感染率,呼吸机相关肺炎 ,VAP,千日感染率,尿 路感染,UTI,千日感染 率,工作量,感染率,数 据来源追踪,。 5.有对下呼吸道、手术部 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软 组织等主要部位感染的 预防控制的相关制度与 措施,并落实。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 材料目录: 1、科室院感质量自查情1.科室落实自查情况及存况及存在问题总结、分 析、报告等由科室提供在问题总结、分析、报,科室医院感染管理手 册, 告机制,有改进措施。 2、2011、2012病例监 测反馈 2.职能,医务处、护理部 等,部门对科室监测情况 进行定期核查指导,对存 在的问题,及时反馈,并 提出整改建议。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 材料目录: 1、ICU目标性监测总结 1.对重点环节、重点人2、2012.9血透B液检 测超标~原因分析、改群、主要部位的特殊感进措施及效果评价。 3、手术部位目标监测总染控制有效。 结 2.医院信息系统定期对重 点环节、重点人群与高危 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 险因素监测及分析,满足 临床工作需要,对医院决 策提供支持作用,并取得 效果。 支持材料目录: 4.19.3.3 【C】 1、医院感染暴发应急有医院感染暴发报1.有医院感染暴发报告预案报告、处置 2、获得医院感染信息告流程与处置预流程与处置预案。 渠道,《医院质量管理案。 2.有多种形式与渠道,使 通讯》、院内网, 3、医院感染应急预案演医务人员和医院感染的 练脚本 4、山东省医院感染暴发相关管理人员及时获得 报告处置流程 医院感染的信息。 5、卫生部医院感染暴发 报告系统工作平台我院 用户名 3.有医院感染暴发的报告 和处置预案控制的有效 措施。 4.按要求上报医院感染暴 发事件。 5.相关人员对医院感染暴 发报告流程和处置预案 知晓率达到100% 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 材料目录: 1.2012应急演练预案 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 2.2012应急演练方案 1.根据医院感染暴发确 定、指挥系统、重点科 室、重点人员情况制定 各类演练的脚本,并进 行演练。 2.有医院感染暴发处置演 练效果评价报告,对存 在问题有改进措施,相 关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的 信息核查机制。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012医院感染应急 演练总结 1.对医院感染暴发事件2、演练简报 上报流程及处置预案及 时更新修订。 2.有对存在问题采所取的 改进措施和成效进行追 踪。 支持材料目录: 4.19.4.1 【C】 1、医务人员手卫生规范 2、医务人员手卫生基本执行手卫生规范,1.定期开展手卫生知识与原则 3、医务人员手卫生制度 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 3、医务人员洗手标准操实施依从性监管。 技能的培训,并有记作规程及图示 4、医务人员卫生手消毒,与3.4.1-2标准要录。 标准操作规程 5、医务人员外科手消毒求相同, 2.手卫生设施种类、数标准操作规程及图示 6、我院手卫生设施汇 量、安置的位置、手卫总 7、改建手卫生设施的申生用品等符合《医务人员请 8、2012年8、9、10月手卫生规范》要求。 全院工作人员手卫生知 识及“六部洗手法”培3.医务人员手卫生知识知训 晓率100%。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、2012手卫生知识检 查汇总 有院科两级对手卫生规2、2012年手卫生依从 性调查原始材料 范执行情况的监督检查,3、手卫生操作考核原始 试卷 有整改措施。 4、手卫生质量评价实施 方案 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012手卫生依从性 调查结果逐渐提高~普医务人员手卫生依从性通科室,80%~重点科室 ,95%。 不断提高,洗手方法正确2、六部洗手法考核准确 率100% 率?95%。 支持材料目录: 【C】 4.19.5.1 1、我院感染监测设备设 施 1.针对多重耐药菌医院感有多重耐药菌医院2、多重耐药菌感染管理 及培训制度 染的诊断、监测、预防和感染控制管理规范3、多重耐药菌感染预防 控制措施 控制等各个环节,结合实与程序,实施监管4、MRSA预防控制措施 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 5、VRE感染控制措施 际工作,制订并落实多重与改进。 6、铜绿假单胞菌感染控 制措施 耐药菌感染管理的规章7、接触、飞沫、空气隔 离措施 制度和防控措施。 8、医务人员手卫生措施 9、多重耐药菌隔离措施 2.有对多重耐药菌控制落10、无菌技术操作原则 11、多重耐药菌环境消实的有效措施,包括手卫毒与保洁制度 12、医院感染标准预防生措施、隔离措施、无菌制度 13、感染手术应急流程 操作、保洁与环境消毒的14多重耐药菌监测报 告处置流程 制度等。 15、细菌耐药监测预警 流程 3.根据细菌耐药性监测情16、山东省医院感染暴 发处置流程 况,加强抗菌药物临床应17、常见多重耐药菌感 染患者隔离措施 用管理,落实抗菌药物的 合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌,MRSA,或 耐万古霉素肠球菌 ,VRE,的控制措施。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、多重耐药菌监测方案 2、2012多重耐药菌监1.有对多重耐药菌感染患测 3、多重耐药菌督察记录 者或定植高危患者监 测,细菌耐药性监测报 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 告及时反馈到医务人 员,并方便查询。 2.有职能,医务处、护理 部等,部门对多重耐药菌 医院感染情况的监督检 查,根据监管情况采取相 应改进措施。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012年细菌耐药性 监测分析 1.多重耐药菌医院感染控2、多重耐药菌管理、分 析、整改 制有效,抗菌药物使用 合理。 2.医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药 菌检测及抗菌药物敏感 性、耐药模式以及同源性 分析的需求。 支持材料目录: 【C】 4.19.5.2 1、多部门协作机制 2、多重耐药管理联席会1.有临床科室、微生物实有多部门共同参与制度 3、多重耐药菌感染控制验室或检验部门、医院的多重耐药菌管理联席会组织及职责 4、多重耐药菌目标监测感染管理部门等在多重 合作机制。计划及实施方案 5、多重耐药菌隔离措施 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 6、多重耐药菌环境消毒耐药菌管理方面的协作与保洁制度7、细菌耐 药性监测分析 机制,并有具体落实方 案。 2. 微生物室定期为临床 提供耐药菌的趋势与抗 菌药物敏感性报告。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、多重耐药菌联席会会 议 1.有医院感染管理部门、2、多重耐药菌管理知识 督查 微生物实验室,检验部3、多重耐药菌感染管理 督导检查结果、分析、门,、药剂科门、临床科改进 室对多种耐药菌管理定 期联席会制度,有牵头 部门,分工明确,职责 清楚。 2.各部门信息通报渠道畅 通,有对存在问题定期分 析、反馈,有持续改进措 施。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012细菌耐药性监 测分析 1.多部门合作机制有效,2、科室从《医疗质量管 理通讯》及院内网获得--------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 细菌耐药监测信息 医院信息系统能够支持3、前6位细菌耐药趋势 图 相关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布 一次临床常见分离细菌 菌株及其药敏情况,包括 全院和重点部门多重耐 药菌的检出变化情况和 感染趋势等。 支持材料目录: 【C】 4.19.5.3 1、卫生部关于加强多重 耐药菌医院感染控制工对临床医务人员和微生有预防多重耐药感作的通知 2、多重耐药菌感染防控物实验室或检验部门的染措施培训。 措施培训制度 3、2012培训计划及落 人员进行预防多重耐药实措施 菌感染措施的培训制度、 培训计划及落实措施。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、2012内网防控多重 耐药菌感染具体措施、有相关人员多重耐药菌超级细菌培训 2、2011省立医院微生感染危险因素、流行病学物室金炎主任来我院授 课 以及预防与控制措施等 知识培训,相关资料可查 询。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012多重耐药菌监 测趋势总结 除达到“B”要求外,还应 2、多重耐药菌感染追踪 有对培训效果追踪总结,检查结果、分析、整改 多重耐药菌感染预防和3、考核试卷及成绩 控制有效。 支持材料目录: 4.19.6.1 【C】 1、有抗菌素管理组织 2、《医院感染制度汇编》有抗菌药物合理使1.有抗菌药物合理使用管抗菌素管理相关制度 3、抗菌素临床应用专项用的管理组织,有理组织与制度。 整治活动方案 4、多部门协作制度相关管理制度。 2.有抗菌药物分级管理制制度 5、2011抗菌素培训课 度及具体措施。 件 3.有职能,医务处、护理 部等,部门与相关部门共 同监管的协作机制,各部 门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核,有 记录。 5.相关人知晓抗菌药物分 级使用的原则并落实。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、 2011、2012《医疗 质量管理通讯》 1.有各科室使用抗菌药物2、2012抗菌药物病例 检测 的情况并定期公布、并有3、2011、2012抗菌素--------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 考核试卷及成绩 促进抗菌药物合理使用 考核机制。 2.职能,医务处、护理部 等,部门对改进情况进行 监督检查,并落实,对科 室存在问题与缺陷改进 措施的落实情况进行督 导。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、药事管理委员会会议 记录,由药剂科提供, 1.有信息化管理措施,提2、《药讯》药品合理使 用中提供的信息支持 高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理 组织,对抗菌药物合理使 用有追踪与成效评价持 续改进,效果明显。 支持材料目录: 4.19.6.2 【C】 1、细菌耐药监测与抗菌 素临床应用管理的预警有细菌耐药监测及1.有细菌耐药监测及预警机制及制度 2、细菌耐药监测预警预警机制,各重点机制,并定期,至少每季流程 3、多重耐药菌监测、报部门应了解其前五度,进行反馈。 告、处置流程 4、多重耐药菌目标性监位的医院感染病原2.各重点部门了解其前五测方案 5、抗菌素使用送检率 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 6、2012细菌耐药性监微生物名称及耐药位的医院感染病原微生测分析 7、多重耐药菌管理联席率。 物名称及耐药率。 会制度 3.有临床治疗性使用抗菌 药物的微生物送检率年 度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌 药物种类与微生物检测 种类年度统计分析。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、2012细菌耐药趋势 2、细菌耐药监测和预1.有上述细菌耐药监测变警、有干预措施 化趋势图。 2.职能,医务处、护理部 等,部门、药事管理组织 联合对细菌耐药监测和 预警、有干预措施。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、联席会会议记录、分 析、整改 有多部门对细菌耐药情2、无感染暴发发生 况联合干预措施,并有成 效事实。 支持材料目录: 4.19.6.3 【C】 1、《医院感染制度汇编》 抗菌素管理相关制度 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 2、有围术期抗菌药物的围术期抗菌药物的1.有围术期抗菌药物的预预防性使用规定 3、有?类手术预防性预防性使用规范。 防性使用规定并落实。 抗菌药物使用规范,品 种选择、用药时机、术2.有?类手术预防性抗菌后停药时间等,明示 4、住院病历记录的预防药物使用规范,品种选性抗生素使用医嘱符合 规定?85%,医务科、药择、用药时机、术后停药剂科提供, 5、抗菌素培训及考核 时间等,明示。 3.相关手术人员均知晓并 执行。 4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规 定?85%。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、科室质量控制改进~ 由科室提供~医院感染1.手术预防性抗菌药物选管理手册 2.抗菌药物点评,药剂用符合规范要求。,参照科提供, 3、2012年各科室抗菌第七章第三节, 素使用汇总 2.科室要对落实情况存在 问题与缺陷改进措施。 3.职能,医务处、护理部 等,部门与药事管理组 织,对落实情况进行追踪 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 与评价,有整改措施。 4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规 定?90%。 达不到要求 【A】符合“B”,并 1.有多部门对围术期抗菌 药物预防性使用联合干 预措施 2.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规 定?95%。 支持材料目录: 4.19.7.1 【C】 1、《医院消毒隔离技术 规范》 根据国家法规,结合1.有全院和重点部门的消2、《医院感染制度汇 编》医院感染管理部分 医院的具体情况,制毒与隔离工作制度。 3、2010、2011、2012 培训 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 、签名 定全院和不同部门2.有对医务人员进行相关4、科室隔离用品汇总 5、《聊城市第三人民医的消毒与隔离制度。 知识、消毒与隔离技术院废弃药品包装处置管 理办法》 的教育与培训,有培训 考核记录。 3.有保障重点部门落实消 毒与隔离制度,如重症医 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 学科、新生儿病房、产 房、手术室、导管室、 内镜室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供应 中心等,落实措施,并执 行。 4.为医务人员提供合格的 防护用品。 5.相关人员知晓上述内容 并落实。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、消毒隔离多部门协作 制度及消毒隔离工作多1.有多部门与科室协作管部门协调机制 2、与护理部共同对消毒理机制,对消毒与隔离工隔离进行管理,见医疗 质量管理通讯, 作存在问题与缺陷分析,3、2012药剂科、护理 部共同下发的文件医疗总结,提出改进措施。 管理文件 4、各科室院感质控标准 2.职能,医务处、护理部 等,部门进行检查、分析、 反馈,对存在的问题,进 行及时整改。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、 现场检查 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 医院消毒与隔离工作制 度落实到位,所有医务人 员防护用品符合国家规 定。 支持材料目录: 4.19.7.2 【C】 1、医用耗材、消毒隔离 产品证件由设备科提供 有满足消毒要求的1.有满足消毒要求的消毒2、设备检测资料有设备 科提供 合格的设备、设施与设备、设施与消毒剂。 3、2012环境监测表 4、含氯消毒剂、戊二醛消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相由使用科室提供 5、我院消毒消毒、设备关产品符合国家的有关消毒剂汇总 要求,证件齐全,质量和 来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进 行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、 有效性等进行监测。 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、2011、2012招标记 录设备科提供 职能,医务处、护理部等,2、证件抽查记录 部门对医用耗材、消毒隔 离相关产品采购质量有 监管,对设备设施及消毒 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 剂检测结果进行定期分 析,有总结、反馈,及时 整改。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、院感科抽查输液器、 透析器、明胶海绵证件职能,医务处、护理部等,记录、分析、整改 部门、药剂科联合对持续 改进的情况进行追踪与 成效评价,有记录。 支持材料目录 4.19.7.3 【C】 1、供应室清洗消毒及灭 菌技术规范 医院消毒供应中心1.有医院消毒供应中心清2、供应室消毒隔离制度 3、供应室清洗消毒灭菌清洗消毒及灭菌符洗消毒及灭菌技术操作监测制度 4、供应室清洗消毒灭菌合规范与标准的要规范。 监测程序与规范、判定 标准。 求,有清洗消毒及灭2.有消毒供应中心清洗消6、《医院感染制度汇编》 7、消毒供应中心清洗消菌效果监测的原始毒及灭菌效果有监测的毒检测程序及判定标准 记录与报告。 程序与规范,判定标准。 3.消毒供应中心人员知晓 相关规范并执行 支持材料目录: 【B】符合“C”,并 1、清洗消毒监测原始记 录由供应室提供 1.消毒供应中心清洗消毒2、2011、2012质控督 导检查结果、分析、整 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 改及原始记录 及灭菌效果监测落实到3、2011、2012环境监 测表 位,并有原始记录与监测4、供应室改建 报告。 2. 职能,医务处、护理部 等,部门对落实情况有监 管、评价,对存在问题与 缺陷有改进措施。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、信息系统不支持 2、2012灭菌物品检测1.消毒供应中心物流管理反馈~合格率100% 实行全程信息化管理。 2.消毒供应中心质量达到 相关规范,灭菌合格率 100%。 支持材料目录 4.19.8.1 【C】 1、医院感染监测规范 2、按照《医院感染监测有医院感染监测指1.有医院感染监测指标体规范》制订了我院医院 感染监测指标体系 标体系,按照《医院系,按照《医院感染监测3、按照《医院感染监测 规范》开展了ICU、手感染监测规范》规范》,WS/T312-2009,术部位、现患率调查、 等检测并有原始记录 ,WS/T312-2009,开展监测工作并记录。 4、按照《医院感染监测 规范》开展了环境微生开展监测工作并记2.有监测信息收集与反馈物学、无菌物品、使用 中的消毒剂等监测 录。 渠道,保证信息质量,保5、监测信息有原始记录 6、已开展监测项目目录 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----- 7、环境监测化验单、目存原始记录文件。 标相监测原始资料 8、反馈渠道《医疗质量 管理通讯》及院内网 支持材料目录 【B】符合“C”,并 1、《医院质量管理通讯》 2、2011年医院感染变1.医院感染管理组织定期化趋势及预警改进措施 3、每季度感染风险评估 ,至少每季度,对监测信4、每月环境微生物、无 菌物品等检测结果及汇息进行分析讨论,有会议总 5、每月各科室医院感染记录或简报 率 6、2012目标监测总结2.定期,至少每季度,发分析 布医院感染监测信息,对 医院感染风险、医院感染 率及其变化趋势提出预 警和改进诊疗流程等建 议记录或简报。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2010、2011工作总 结 医院感染监测指标真实、2、医院感染病例上报及 时 准确、完整,能为医院感3、穿工作服进会议室、 食堂者基本杜绝 染管理提供依据,有持续4、消毒灭菌实现了我院 中心供应 改进医院感染管理工作 的事实案例。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 支持材料目录 4.19.8.2 【C】 1、每年现患率调查输 入全国现患率调查网 按照卫生行政部门按照卫生行政部门的要2、上报全国细菌耐药监 测网 的要求上报医院感求上报医院感染监测信 染监测信息。 息。 支持材料目录 【B】符合“C”,并 1、吴怀英上报现患率调 查信息 专人负责上报医院感染2、钱海英上报细菌耐药 监测数据 监测信息,信息经过审3.科室分工 核,保障真实、准确。 支持材料目录: 【A】符合“B”,并 1、2012现患率监测总 结分析 1.将本单位的监测结果与2、2012细菌耐药监测 总结分析 省市医院感染质量控制3、有医院感染管理制度 ,见医院管理制度医院中心发布本地区的医院感染部分,、科室医院 感染管理手册,由科室感染监测信息比较分析提供, 4、有医院感染管理质控报告 标准~院感科每月督导 检查、有记录、反馈、2.有促进医院感染感染管有效果评价 理水平提高的具体措施。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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