人祸比天灾更可怕
淋巴造影检查同意书
?男
患者姓名__________?女 出生日期_____年___月___日 病历号
___________
特殊检查(治疗)名称: 淋巴造影检查
鉴于目前医学科学技术条件的限制,在检查(治疗)中、检查(治疗)
后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页,包括但不限于)。
目前,医师已做好相关医疗准备,并就该检查(治疗)的并发症和风
险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。
经治医师签名:_______________ 日期______年____月____日
患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和
解释,并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后,
经慎重考虑,
表
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示完全理解本检查(治疗)方案和风险,愿意承担各
项风险带来的后果,并配合医护人员共同完成检查(治疗)。
是否同意检查(治疗),签字为证。
患者(患者委托代理人、患者家属)签名
____________________________________________ 身份证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系:患者之____ 电话:___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日
厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订
MR600-179
淋巴造影检查说明
何谓淋巴造影检查,
淋巴造影检查是先利用染剂将淋巴管显影,再经由表皮将淋巴管分离,之后注入油性对比剂,藉此将淋巴系统显影。
适应症:
淋巴系统的疾病(如淋巴瘤或淋巴管阻塞),肿瘤的淋巴结转移等。 禁忌:
(一)心肺方面疾病(如:心力衰竭、心绞痛、肺气肿、肺部曾作过放射治疗等)。
(二)对染剂或对比剂过敏者。
并发症及副作用:
(一)肺栓塞:对比剂经淋巴管进入静脉系统造成肺栓塞。 (二)肺炎。
(三)神经系统方面的并发症:甚少,包括昏迷,四肢无力或麻痹,甚至死亡。
(四)对比剂过敏。
(五)心电图上变化。
(六)发热。
患者(患者委托代理人、患者家属)签名:
____________________________ 经治医师签名:_______________ 厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01修订
MR600-179
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