出险通知书
出险通知书
(兼索赔通知书)
被保险人对出险原因、各种损失及施救情况应如实填写。任何虚假申报均可能导致保险人依据法律及保
险条款行使拒赔权,或诉诸法律。
保险险别 保险标的
被保险人 标的所在地
保单或保险凭证运输工具名称及
号码 航次
批单号码 航程起讫
保险责任期间 保险金额
出险时间 出险地点 出险情况,主要原因及施救经过:
损失估计:
经办公司意见: 联系人:
电话:
地址:
邮政编码:
被保险人: (签章)
赔案编号: 报案日期:
年 月 日 年 月 日
注: 1、本通知书应由被保险人于出险后立即填写一份,经签章后送保险公司。
2、本通知书所列有关各栏(“经办公司签注意见”除外)均须由被保险人详细填写。
3、本通知书一式两份,被保险人和保险人各执一份。
PYC-2004-200307
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