[doc格式] 整形技术在修复头面部皮肤软组织缺损中的运用

[doc格式] 整形技术在修复头面部皮肤软组织缺损中的运用 整形技术在修复头面部皮肤软组织缺损中 的运用 382 临床论着? ChineseJoumal0fModem0pemtiveSurgery,0ct.2008,Vol_12,o. 整形技术在修复头面部皮肤 软组织缺损中的运用 杜庆安,张茂红,宗逊 (江苏省南京市解放军第八一医院烧伤整形外科,南京210O02) [文章编号]1009—2l88(2008)05一O382—04 [摘要]目的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 运用整形技术修复头面部软组织缺损创面的临床经验.方法对86例头 面部软组织缺损的患者,采用直接拉拢缝合12例,分次切除后直接拉拢缝合5例,皮肤软组织扩张 法术11例,植皮术l4例,邻近皮瓣转移加植皮联合修复术6例,邻近皮瓣转移修复术37例,吻合血管 的游离大网膜+游离皮片移植修复1例.结果扩张器外露1例;4例皮瓣远端小部分坏死,创面 延期愈合;1例游离移植的大网膜坏死后重新植皮修复;移植的皮片小部分表皮坏死或水疱形成2例, 换药后延期愈合,余均一期愈合.植皮成活率为85%,1o0%.24例随 访3个月,10年:2例皮瓣蒂 部”猫耳”再次手术矫正;3例植皮周边疤痕增生,经再次手术后平整;3 例死亡(肺 wereasf0l1ows:directsuturein12,directc10suref0llowingscarfrac— tionalresectionin5,skins0fttissueexpansi0nin11,skingraftingin14,randomadjacentnaptransferring c0mbinedwithskingramngin6,adjacentnaptransfemngin37,andfreeomentumtransngplusfree skingraftinginlcases.Results0necase0ccun.eddilatorexp0sure.FourcasesobtaineddelayedIlecoV— eryduetomin0rpartialdistalnapnecr0sis.0necasereceivedre—gmmngofsk inafterfree0mentumnecmsis. Twocasesg0tdelayedrecoveI_)rbydIlessingchangebecauseofepiderrnalnecIl0sisintheskingralfts.Thesur. vivalmteoftheskingra_ftwas85%, 100%.rwenty—f0urcasesweref0llowedupf0r3monthsto10years. TheIeoperationsweI_epeIf0rrned,including20fthe”catear”corectinginpedicleofskinnap,3ofdI_essing thehyperplasticcicatrjces.Tw_0casesdiedoflungmetastasisandonedied0fceI.ebI.alhaemoage.Theoth— er16caseswereachievedsatisfact0ryresultsinbothappearanceandfI】 ncti0n.COnclusionsTheplastic andaesthetictechniquessh0uldbeselectedandappliedfnrrepairingthecrani ofacialsofttissuedectsac— cordingtothedif_ferentindividuaJc0nditions.Funherrn0re,thesimilartextu Ileautograftwouldbechosenas faraspossih1e. Keyw0rds:facia1injuries;surcaJn印s;softtissueinjuries;rec0nstructiVesurgicalprocedures [收稿日期]2o08一O5—26,[修回日期]2008一O9—30 [作者简介]杜庆安,男35岁,解放军第八一医院烧伤整形外 科主治医师. 对于创伤或病损后头面部皮肤软组织缺损的修 复比较困难,不仅要覆盖其缺损的创面,还要最大限 度地恢复头面部的外形与功能.1994年1O月至 中国现代手术学杂志20o8年1月第12卷第5期 2008年2月我科修复86例头面部皮肤软组织缺 损,回顾性总结分析如下: l临床资料 1.1一般资料 本组86例,男54例,女32例,平均年龄37.6(4, 84)岁.缺损面积:(1.5cm×1.0cm)一(18.Ocm× 10.0cm).缺损部位:头皮38例,面颊部19例,眼 睑7例,鼻周9例,口唇7例,耳部6例.临床诊断: 恶性肿瘤39例,其中基底细胞癌18例,鳞状细胞癌 14例,恶性黑色素瘤3例,隆突性皮纤维肉瘤3例, 汗腺癌1例;良性肿瘤31例:黑色素痣,疣状痣 1O例(其中头面部先天性巨痣3例),血管瘤16例, 神经纤维瘤3例,乳头状瘤2例;疤痕疙瘩12例;外 伤性皮肤缺损4例. 1.2手术方法 本组有4例恶性肿瘤行冰冻切片确定切除范 围,基底细胞癌切缘一般为0.5,1.0cm,其它 恶性肿瘤切缘一般为1.0,3.0cm,同期行舌骨 上淋巴结或同侧颈淋巴结清扫术3例.良性病 损性病变均沿病变之边缘切除病灶.根据缺损 的部位,范围,毁损深度,患者年龄,全身状况等 情况选择修复的方法.本组直接切除拉拢缝合 术12例;分次切除病灶后直接拉拢缝合(I期切 除部分疤痕,6个月,1年后行?,?期残余疤 痕完全切除,直接拉拢缝合术)5例;皮肤软组织 扩张术1l例;单纯植皮术l4例(其中有1例为 鼻尖部外伤性撕脱皮肤回植术);邻近皮瓣转移加 植皮联合修复术6例;邻近皮瓣转移修复术37例: “z”皮瓣l1例,”V—Y”滑行推进皮瓣2例,鼻唇沟 皮瓣5例,邻近随意皮瓣9例,大舌形旋转皮瓣7例,瓦 合皮瓣2例,带颞浅血管筋膜蒂岛状额部皮瓣1例; l例头皮巨大缺损行吻接血管的游离大网膜+游离 皮片移植修复.皮瓣大小(2.0cm×2.5cm)一 (18.Ocm×12.0cm);皮片大小(1.6cm×2.0cm) , (18.0cm×l0.Ocm),采用中厚皮片或全厚皮片 移植.皮肤恶性肿瘤术后根据病情辅以化学治疗或 放射治疗. 2结果 皮肤软组织扩张器外露1例,取出扩张器并用 碘伏浸泡消毒,双氧水,碘伏,生理盐水反复冲洗 腔隙,从扩张器中抽出适量的水后,将破溃坏死皮 383 瓣缘清创修剪后缝合,重新置入扩张器,再行扩张 及?期手术,术后皮瓣愈合好,无坏死.4例皮瓣 远端小部分坏死,创面延期愈合;1例因游离移植 的大网膜坏死而经颅骨钻孔,待肉芽生长后重新 植皮修复;移植的皮片小部分表皮坏死(10%, 15%)或水疱形成2例,经换药后延期愈合,其余 移植皮片者均一期愈合,14d拆线;植皮成活率 (植皮区愈合面积/植皮区面积×1OO%)为85%, 100%.24例随访3个月,10年:2例皮瓣蒂部 “猫耳”再次手术矫正;3例植皮周边疤痕增生,经 再次手术后平整;2例恶性肿瘤患者死于肺部转 移;1例死于脑溢血;其余16例形态及功能患者均 满意. 3典型病例 患者,男,65岁,因头顶部包块渐增大伴破 溃1.5年就诊,查体见头顶部皮肤肿块5.5cm× 6.0cm,中央破溃区3.0cm×2.5cm,呈火山口 状,组织活检诊断为头皮鳞状细胞癌.经全身检 查未见其它病灶,遂在全麻下旁开病灶缘2cm切 除病灶,深达骨膜下,创面8cm×9cm,于切缘外 切取对应舌形皮瓣(呈s状)转移修复创面.术后 14d拆除缝线,伤口愈合良好,毛发生长良好.术 后病理诊断为头皮鳞状细胞癌?一?级,切缘未 见癌组织残留. 4讨论 自体组织移植是整形外科修复组织缺损, 矫正畸形的主要手段,选择何种组织修复缺损 存在一个严格选择的问题.头面部这一特殊的 位置的皮肤软组织缺损处理是否得当,将直接影 响创伤愈合后头面部的美观J,应根据患者的经 济条件,治疗时间的长短,损伤部位,局部缺损的 程度和病变性质来综合考虑.而对头面部的 肿瘤治疗时既要彻底,又要兼顾外观J,避免局 部的畸形和功能障碍,最大限度地提高患者的生 存质量. 4.1头面部软组织缺损的特点及处理方法 头面部皮肤及软组织缺损,或多或少都会涉及 到口唇,眼睑,鼻部,耳,面颊部,头皮等特殊部位,从 而容易引起不同程度的畸形及功能障碍,因此,应根 据不同的病因及缺损部位的解剖生理特点,灵活运 用整形美容外科的技术进行修复IJ. 384ChineseJoumal0fModem0pemtiveSuIry,0ct.2008,Vol_12,No.5 4.1.1头皮 头皮有浓密毛发覆盖,其皮肤的张力相对较大, 缺损时修复难度很大.最好的方法是I期应用头皮 旋转皮瓣,筋膜岛状皮瓣,推进皮瓣,邻位皮瓣或双 叶皮瓣转移进行修复.本组有13例应用各种头皮 皮瓣转移修复头皮缺损,仅2例术后出现远端小部 分坏死和创面延期愈合;9例应用软组织扩张术修 复头皮缺损;9例应用植皮术修复头皮缺损;6例 应用头皮皮瓣转移加植皮术修复头皮缺损;1例头 皮巨大缺损行吻合血管的游离大网膜+游离皮片移 植修复.作者体会:对于头皮缺损面积直径在8, 10cm左右,仍可利用周边头皮瓣转移修复,皮瓣的 长宽比例一般在(1.5,2):1,而更大面积的缺损则 需采用头皮皮瓣转移加植皮或单用植皮来修复,其 后果是会导致一处或多处秃发,造成头皮的连续性 与完整性被破坏,有时需要二次修复,以达到生理外 观的再塑造J.对于良性肿瘤切除术后缺损以及 外伤性缺损创面可应用软组织扩张术进行修复,既 覆盖了缺损创面,又保证了头皮毛发的生长与均匀 分布.而软组织扩张术的弊病在于需要二次手术, 注水扩张时病人较为痛苦,且由于扩张周期较长,在 治疗期间会给患者的生活带来一些不便].有报 道软组织扩张术用于头皮恶性肿瘤的治疗,但笔 者等认为有延误恶性肿瘤治疗之虞. 4.1.2眼睑周围 眼睑皮肤虽较为松弛,薄软,但缝合后瘢痕的直 线挛缩,可造成眼睑外翻,在年轻患者尤为明显.因 此,眼睑周围肿瘤与皮损性病变切除后若不能无张 力直接缝合,应立即行全厚皮片移植或邻位皮瓣转 移修复.本组中有1例病灶切除后行全厚皮片移 植修复;2例行直接拉拢缝合;3例眼睑周围肿瘤切 除后行颧,颞部邻位皮瓣转移修复,皮瓣的长宽比例 约为(2.5—3.5):1,皮瓣供区可直接拉拢缝合,最 大缺损面积为3.0cm×2.5cm;1例肿瘤切除后行 “V—Y”推进皮瓣修复.皮瓣修复后效果良好,色泽 与柔韧度正常,位于上眼睑处皮瓣稍显臃肿,经二次 修薄后与健侧同.移植皮片色泽稍暗,收缩少,病人 满意.眉毛的修复是一大难题,可运用剩余眉毛区 做成微小筋膜蒂滑行皮瓣[,或行带毛发的头皮移 植术来解决,但要注意双侧的对称性,毛发的方向 性,且需经常修剪. 4.1.3耳 耳垂部分缺损可采用局部耳后皮瓣,耳后双 叶皮瓣进行转移修复;耳廓部分缺损可采用耳后 旋转皮瓣转移修复,其优点是取材方便,质地与耳 垂及耳廓相似,供区瘢痕隐匿,受区形态逼真,但 有时可出现新耳垂较臃肿,需后期再修整.本组 6例12只耳因穿耳洞而造成的疤痕疙瘩进行切除 后直接拉拢缝合2例(4耳),”z”形皮瓣,瓦合皮瓣 修复4例(8耳),愈合后采用同位素贴敷治疗,远期 疗效良好,外形满意. 4.1.4鼻及鼻周 鼻部位于面部的中央,其皮肤张力较大,缺损 后要达到完美修复较为困难.对于鼻部软组织撕 脱伤的处理关键在于按解剖位置准确对位,尽可 能恢复原来的外形J.本组有1例鼻尖部皮肤完 全撕脱伤,创面约3.0cm×2.5cm,右鼻翼软骨部 分外露,经彻底清创后回植,伤口愈合,外形较为 满意.对于鼻背部皮肤浅表缺损可应用皮片移植 或推进皮瓣修复,本组1例肿瘤切除后行”V.Y”推 进皮瓣修复,效果良好.面积较大或较深的缺损 则需应用鼻唇沟皮瓣,双叶皮瓣,带蒂额部皮瓣 或前额软组织扩张术来解决.鼻唇沟血管丰富, 交通支多,可提供修复的皮瓣面积较大,且供瓣 区可直接拉拢缝合,瘢痕极为隐蔽,是修复鼻部 及其周围软组织缺损良好的供瓣区.本组采用鼻 唇沟皮瓣转移修复5例鼻周软组织缺损创面,最 大缺损面积2.7cm×3.5cm,修复后鼻翼及上唇 无牵拉移位.本组1例外伤后鼻根皮肤缺损应用 带颞浅血管筋膜蒂岛状额部皮瓣,1例面积较大较 深的鼻背缺损应用前额软组织扩张术来修复,效 果满意. 4.1.5口唇周围 本组口唇周围肿瘤性病变面积小,约(1.7cm ×2.5cm),(2.0cm×1.5cm),肿瘤切除后分别 行直接拉拢缝合3例,”z”形皮瓣3例,邻位皮瓣或 颊粘膜瓣滑行修复l例.需要注意唇外形的细微 差别和唇红缘的颜色,这两个因素在整个面部美容 中的地位极为特殊.修复时应先将红唇缘定位缝 合,注意避免红白唇的错位愈合,使唇弓,唇峰,唇珠 等解剖标志恢复,较大的缺损则需用唇交叉组织瓣 修复或留待二期修复. 4.1.6面颊部 在切除病变组织和修复时,除应考虑到深部 的面神经,腮腺导管的损伤外,同样重要的是对 皮肤软组织的整形修复J.部分软组织缺损或 中国现代手术学杂志2o08年l0月第12卷第5期 深部组织,骨外露,洞穿性缺损时,应根据具体情 况,采用分次切除病变直接拉拢缝合,局部各式 皮瓣转移修复,皮肤软组织扩张术,甚至可用吻 接血管的游离皮瓣修复,但往往会出现局部组织 臃肿,需要二期修复.本组应用扩张器修复创面 1例,分次切除缝合5例,直接切除缝合5例,局 部皮瓣转移修复5例.本组应用整张全厚皮片 修复了3例颜面部先天性巨痣的患者,术后效果 较为满意J.对于颜面部近半脸的皮肤缺损,无 正常皮肤及软组织可供放置软组织扩张器,不能 或不愿耐受复杂手术及对外形要求较低,年龄较 大,经济拮据的患者,采用全厚皮片或中厚皮片 进行修复同样收效较好. 4.2术中应注意的问题 ?手术治疗头面部皮肤软组织肿瘤,应严格 遵守无菌,无播散操作原则.足够的切除范围是 防止局部复发,提高肿瘤治愈率的关键.?设计 皮瓣时应考虑到切口的隐蔽性,皮瓣血管的走向 及长宽比例,尽量沿皮肤的自然皱褶,器官轮廓 线或较隐蔽处;同时要注意毛发生长方向,尽 可能符合生理外观和美学原则.?掀起皮瓣时 应采用锐性分离,在同一平面剥离,避免损伤重 要神经如面神经;修复眶下区缺损时可将皮瓣修 薄.?应在无张力条件下逐层缝合,且缝线要松 紧合适,避免缝线压迹影响美容.?较大的皮瓣 下应常规放置引流,并适当加压包扎.?对于恶 性肿瘤除手术切除外,应视肿瘤性质,病理特点, 所在部位及病程早晚等多项因素全面考虑进一 步治疗,可选择化学治疗或放射治疗,以减少术 后的复发或转移?. 综上所述,对头面部各类皮肤软组织缺损的 修复,应根据不同的情况,不同部位灵活运用整 形外科专业技术.对于同样一种创伤类型,由于 手术医生的整形外科技术,艺术修养不同,修复 后的效果也不尽相同.必须耐心细致地运用一 385 切技巧使头面部病损性缺损修复后的效果尽量 完美J.本组经验:直接拉拢缝合由于张力所 致,容易造成术后疤痕明显或器官牵拉变形,以 口角处缺损明显;皮片移植存活后,存在不同 程度的色素沉着,局部凹陷及皮片回缩,头皮 部无毛发生长;局部邻近皮瓣在色泽,质地, 厚度,毛发生长情况等方面与受区最接近,术 后皮肤颜色,弹性,毛发与周边皮肤一致,更具 形态可塑性,设计灵活,因此以邻近随意皮瓣的 效果较好.总体原则是:争取一期完成病变切除 和修复手术,尽量选用质地相配的组织,能用邻 近皮瓣的不用远位皮瓣,能不吻合血管的则不用 游离皮瓣. 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