绍兴市区建筑工地安全隐患排查治理
专项活动自查表
填报日期: 填报单位: 工程名称:
自查内容 存在问题 整改落实情况
项目经理、专职安全员、总监理 工程师是否到岗到位
施工许可证、
安全生产
安全生产管理档案一煤矿调度员先进事迹安全生产副经理安全生产责任最近电力安全生产事故安全生产费用投入台账
许可证、 “三类人员”安全生产考核
合格证、特种作业人员
持证上岗情况
超过一定规模的危险性较大专项 施工方案是否进行专家论证
现场使用的大型机械设备(包括 塔吊、物料提升机、施工电梯等)
进场备案、安拆方案编制审批审
核、检查验收、安全监测检查、
使用和维修保养情况
外脚手架、模板支架(立杆、扫 地杆、剪刀撑、连墙件、悬挑钢
梁及锚固措施、杆件搭接、扣件
螺栓扭力矩等检查)
高处作业、吊篮(钢管、 扣件、安全网是否检测符合要
求,“三宝、四口”临边、悬空和攀
登作业、移动式操作和悬挑式物
料钢平台等防护设施、吊篮安装
(包括移位)检测、载人控制等
检查、验收情况)
桩基、基坑工程(桩机(包括人工
挖孔桩)安全设施(措施)、基坑
开挖、支护、降水、监测和坑边
堆载、防护、支撑拆除、作业环
境等检查、验收情况)
施工人员居住工棚、临时设施及 临时活动板房搭设及验收使用情
况(职工宿舍和临时用房搭设材
料是否使用A级防火材料(是否
具有检测
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
)、现场消防车道是
否畅通、高层建筑临时消防给水
设施)
临时用电方案编制、审核、审批、 验收及使用情况，用电设备安全
与管理情况(三级配电三级保护
装置、配电箱、开关箱、接地与
接零保护系统、消防泵电源(总
配箱上桩头)等检查、验收情况)
施工机具(各类施工机具装备设 置、安全防护装置等检查、验收
情况)
现场安全
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
落实情况(安 全生产责任制、施工人员岗前安
全教育
培训
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、安全技术交底、应
急救援、各项安全生产专项整治
活动执行等情况)
施工单位自查意见:
项目经理: 施工企业安全负责人:
总监理工程师的督查意见:
签名: 建设单位项目负责人的督查意见:
签名:
注: 1、建设、施工、监理单位要充分认识此次专项整治活动的重要性，认真组织排查，积极落整
改。
2、施工企业自查完成后，建设、监理单位进行复查，并对检查内容和整改情况签署意见。
3、各方主体检查整改完成后，与5月10日和8月10日前将各阶段的自查情况表上报我站。
4、我站将组织人员对企业上报情况进行复查，对自查情况上报不实，安全隐患整改不力，发
现安全隐患较多的工程，将对施工、监理单位进行整改、停工处理。
浙公网安备 33021202002483