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首页 贵州省卫生计生委关于开展2014年医疗质量安全督查的通知附件1-5

贵州省卫生计生委关于开展2014年医疗质量安全督查的通知附件1-5.doc

贵州省卫生计生委关于开展2014年医疗质量安全督查的通知附件1…

lv绿色的夏天
2018-12-01 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《贵州省卫生计生委关于开展2014年医疗质量安全督查的通知附件1-5doc》,可适用于医药卫生领域

附件:年贵州省医疗质量督导检查评分表市(州)、县      医院  检查时间:  年 月 日    检查组组长:       总分   重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心制度管理、院务公开、院前急救部分(分)(一)认真落实各项医疗核心制度实施临床路径管理和电子病历管理保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。临床专业、信息管理 (二)全面推行院务公开促进医疗机构民主科学管理。 (三)加强医疗技术临床应用管理保证医疗质量和医疗安全。 (四)落实患者安全目标。 (五)加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平改善人民群众看病就医感受。 (六)坚持公立医院公益性承担公立医院与基层医疗机构对口帮扶指令性任务。 (七)加强院前急救规范急救车辆管理。 药事管理部分(分)(八)加强医疗机构药事管理推进临床合理用药。药事管理、设备管理 高值医用耗材管理部分(分)(九)规范高值医用耗材管理与临床应用保障医疗质量和安全。 护理管理部分(分)(十)贯彻落实《护士条例》开展优质护理服务提高护理服务质量和管理水平。护理管理、医院感染 院感管理部分(分)(十一)认真贯彻落实《医院感染管理办法》预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。 临床用血管理部分(分)(十二)加强临床用血管理提高临床合理用血水平。临床用血管理、财务管理 财务管理部分(分)(十三)加强财务管理和监督规范医院财务行为完善绩效分配办法控制医药费用。 物价管理部分(分)(十四)规范物价管理实行收费项目价格公示保障患者权益。       年贵州省医疗质量督导检查评分标准(总分分评分实行扣分制。)(一)落实各项医疗核心制度实施临床路径管理和电子病历管理保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。(分)重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度做到人人知晓落实到位。(分)核心制度知晓情况。(分)抽查个病房病房负责人、主治医师和住院医师各人的医疗核心制度掌握情况每人至少考核项。核心制度项不了解或基本不掌握每人每项扣分掌握不全或有明显缺陷每人每项扣分。  (二)全面推行院务公开医院管理接受社会监督。(分)重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分全面推行医院院务公开制度面向社会、患者和内部职工公开相关信息接受群众监督。(分)(分)落实《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》建立完善的医院院务公开的领导体制成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”无领导小组扣分。  (分)有健全的院务公开制度未建立健全相应制度的扣分。  (分)具有至少种以上的院务公开途径(例如:宣传栏、网络、文件、职工代表大会等)少于种的扣分。  (分)院务公开的内容应当符合有关规定有向社会公开的医院院务主要内容、向患者公开的医院院务主要内容、向内部职工公开的医院院务主要内容缺一项扣分内容不符合规定酌情扣分。  (分)应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度未建立相应制度的扣分。       (三)加强医疗技术临床应用管理。(分)重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范建立医疗技术准入管理制度加强医疗技术和人员资格准入建立手术分级管理制度实施动态管理加强对相关医疗技术的临床应用管理。(分)医疗技术临床应用管理(分)(分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度无制度或制度不健全扣分。  (分)建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核未建目录扣分建立目录未完成审核的扣分。  (分)组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理清理并停止开展以下类医疗技术:一是尚不成熟或存在较多伦理问题的二是须由卫生行政部门准入方可临床应用但未经准入的三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案未建立医疗技术管理档案或档案不健全的扣分。(医疗机构临床应用未经准入的医疗技术扣除该大项全部分。)  加强手术管理(分)(分)按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》要求建立本机构手术分级管理制度制定本机构手术分级目录无制度和手术分级目录的扣分。  (分)对本机构手术医师进行手术准入管理建立本机构手术医师管理档案未建立的扣分。  (分)抽查年上半年的个手术科室每科室名主治医师、名住院总医师手术清单对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案发现越级手术的每例扣分。  建立医疗技术风险预警机制(分)建立医疗技术风险预警机制制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣分未进行医疗技术监管扣分发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣分。         (四)落实患者安全目标。(分)重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分落实患者安全目标。(分)制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。(分)(分)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度无报告制度的扣分。  (分)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告查看过去年的报告记录无记录或记录不完全扣分记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报每发现漏报例扣分。  (分)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”抽查医院个职能部门的负责人或工作人员各名不了解或基本不掌握每人扣分掌握不全或有明显缺陷每人扣分。  (分)对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育未做培训扣分每年培训次数少于次扣分检查医疗机构培训教材(资料)、签到表每缺少项扣分参加培训人员数低于全体员工数的扣分。  严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性。(分)(分)建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序(检查文件是否多部门共同协作制定要求明确做到同一项目同一要求标准)未建立相应制度和程序的扣分。  (分)能够使用种或以上确认病人身份的方法不符合要求的扣分。  (分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属、监护人)沟通随机抽查位手术后在院患者每发现例实施者未亲自与患者(或家属、监护人)沟通扣分。  (分)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间)的患者识别措施每发现处关键流程未建立识别措施或措施不完善扣分。  建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱。(分)(分)医院有医嘱制度与执行的流程(检查文件)。  (分)建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程(检查文件)。(分)建立有对口头(电话)通知患者“危急值”或其他重要检验(包括医技科室其他检查)结果的制度和程序(检查文件)。以上每项缺少扣分。随机抽查医师和护士各名每人不知晓上述制度和程序扣分。手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。(分)(分)医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度未建立的扣分抽查医师和护士各名每人不知晓上述规范和制度扣分。  (分)实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日例手术的手术医师、麻醉医师、护士检查手术安全核查和手术风险评估执行情况例不合格扣分。  (分)抽查外科个病房各份术后运行病历检查《手术安全核查表》填写情况例不合格扣分。  病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。(分)(分)医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序并有防范制度与措施检查文件缺少项扣分。  (分)检查床位使用率前位的个科室的上述制度和措施的落实情况个科室不合格扣分。  (分)检查年月以来护理部的相关监管和记录情况监管及记录不合格扣分。   药械安全性监测工作情况(分)(分)检查医院药品不良反应监测工作组织机构及监管和记录情况组织机构缺失扣分监管及记录不合格扣分。  (分)检查医院药学人员指导临床合理用药工作记录及药品不良反应报告情况药学服务不到位扣分药品不良反应报告不完整或漏报、瞒报、假报扣分。  (分)检查医院医疗器械安全性监测工作组织机构及医疗器械出入记录情况组织机构缺失扣分器械出入记录不规范扣分。  (分)检查医院医疗器械不良事件监测知识培训及器械使用告知和器械不良事件报告情况培训不到位扣分特殊植入医疗器械不良反应告知不到位扣分器械不良反应报告不完整或漏报、瞒报、假报扣分        (五)加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平改善人民群众看病就医感受。(分)重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分开展医院志愿服务和医务社会工作服务。(分)(分)医疗机构有逐步推动医院志愿服务和医务社会工作开展的计划有初步的管理制度和工作机制并已启动相关工作。未开展的扣分。  (分)医疗机构有开展医院志愿服务和医务社会工作计划、管理制度和工作机制并已组织开展相关工作。未开展的扣分。  预约门诊服务。(分)(分)医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范具有完善的工作机制未建立的扣分。  (分)设立专职人员负责预约挂号服务在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台(窗口)向患者提供预约挂号服务建立医疗机构预约挂号台账、记录上述各项每发现项不合格扣分。  (分)能够向患者提供种以上形式的门诊预约服务(例如:电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等)少于种扣分。  (分)医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案确保预约门诊服务质量没有预案扣分。  (分)制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实推动医疗机构预约门诊比例的提高没有计划或有计划未组织落实扣分。  开展“先诊疗后结算”服务。(分)(分)制定推进“先诊疗后结算”服务的工作计划初步建立“先诊疗后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣分有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的扣分。  (分)已实施“先诊疗后结算”服务运行良好并取得良好实际效果未实施的扣分。  (分)通过多种形式进行宣传推广门诊抽查位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗后结算”服务的知晓情况每发现名患者不了解扣分。  优化门急诊服务。(分)(分)医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范并已组织实施。无措施、预案的扣分有措施、预案但未组织实施的扣分。  (分)门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识能够合理规划患者流向不符合要求的扣分。  (分)医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施(例如:门急诊设立导诊台、导诊人员等)引导患者就诊不符合要求的扣分。  优化入、出院服务。(分)(分)医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的扣分医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房不符合要求的扣分。  (分)患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务患者可以在节假日及时办理出院结算手续以上要求项不符合扣分。  (分)患者办理入、出院手续等候时间不超过分钟不符合要求扣分。  检查结果查询服务。(分)(分)医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施没有具体措施或虽有措施但未组织实施扣分。  (分)医疗机构设立专门的检查结果查询电话能够向患者提供多种形式的查询服务(例如:短信查询、网络查询等)未开展的扣分。  开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作(分)(分)根据开展“三好一满意”活动有关要求结合医院实际确定开展检查检验互认的项目有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。  (分)抽查名病房住院医师考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作的知晓情况每发现名住院医师不了解扣分。  加强医疗机构卫生间管理(分)(分)卫生间环境不清洁不整洁扣分卫生间未设置醒目的指示牌、引导牌门、窗、照明灯、便器、洗手池、通风除臭等设施设备不齐备完好扣分。  (分)卫生间保洁员配备不科学、保洁员职责不明确扣分保洁用具清洗消毒和位置摆放不规范扣分未开展卫生间保洁服务的监督与巡查扣分。      (六)坚持公立医院公益性承担公立医院与基层医疗机构对口支援指令性任务。(分)

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