关于严明纪律坚决纠正行业不正之风工作制度

关于严明纪律坚决纠正行业不正之风工作制度 一、各级干部要认真贯彻执行党的各项方针政策，坚持党的基本路线，带头以身作则，遵纪守法，廉洁奉公。 二、严禁公款大吃大喝或以各种名义用公款相互宴请。 三、严禁用公款安排旅游、健身和高消费娱乐活动。不准以出差、开会为名游山玩水。不准批准以探亲访友、办理私事为目的的照顾性出差。出差人员的交通食宿费用应按规定办理。 四、严禁在政治上、生活上搞特殊化。不得为自己或亲属谋求特殊性照顾。 五、严禁公车私用。 六、严禁违规收受、赠送礼品、购物卡和会员卡。 七、严禁滥发津贴、补贴、奖金和实物。 八、严禁出入私人会所。 九、严禁违反规定开展各种评比达标表彰活动。 十、严禁超 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 安排培训教育活动，虚开、多开发票，列支、转移、隐匿培训费，公款发放物品和节礼。 十一、严禁利用职务之便向职工、病人或他人索取或收受任何钱物。 关于党风廉政建设责任追究制的规定 一、医院领导班子、领导干部不履行或者不正确履行党风廉政建设责任制规定职责的，应当实施责任追究。实行责任追究，应严格按照干部管理权限及有关程序办理。 二、责任追究的内容: 1.对直接管辖范围内发生的明令禁止的不正之风不制止、不查处，或者对上级领导机关交办的党风廉政责任范围内的事项拒不办理，或者对严重违法违纪问题隐瞒不报、压制不查的，给予负直接领导责任的主管人员党内警告、严重警告处分，情节严重的，给予撤销党内职务处分。 2.直接管辖范围内发生重大案件，致使国家、集体资财和人民群众生命财产遭受重大损失或者造成恶劣影响的，责令负直接领导责任的主管人员辞职或者对其免职。由于管理混乱，致使国家、集体财物被大量贪污，造成重大损失的，对负直接领导责任的主管人员给予党纪处分;对负主要领导责任者，给予撤销党内职务、留党察看处分;对负重要领导责任者，给予党内警告、严重警告或者撤销党内职务处分;造成巨大损失的，加重处分。 3.违反《中共北京市和平里医院委员会中层干部选拔任用工作实施办法(试行)》选拔任用干部，造成恶劣影响的，给予负直接领导责任的主管人员警告、严重警告处分;情节严重的，给予撤销党内职务处分;对提拔任用有明显违法违纪行为人员的责任者，给予党内严重警告、撤销党内职务或者留党察看处分，情节严重的，给予开除党籍处分。 4.授意、指使、强令下属人员违反财政、金融、税务、审计、统计法规，弄虚作假的，给予负直接领导责任的主管人员警告、严重警告处分，情节较重的，给予撤销党内职务处分，情节严重的，给予留党察看或者开除党籍处分。 5.授意、指使、纵容下属人员阻挠、干扰、对抗监督检查或者案件查处工作，或者对办案人、检举控告人、证明人打击报复的，给予负直接领导责任的主管人员党内严重警告或者撤销党内职务处分，情节严重的，给予留党察看或者开除党籍处分。 6.对配偶、子女、身边工作人员严重违法违纪知情不管的，责令其辞职或者对其免职;包庇、纵容的，给予撤销党内职务处分，情节严重的，给予留党察看或者开除党籍处分。 7.其他违反《党风廉政建设责任制》的行为，情节较轻的，给予批评教育，责令限期改正;情节较重的，给予相应的组织处理或者党纪处分。 具有上述情形之一者，需要追究政纪责任的，给予相应的行政处分;涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。 三、实施责任追究，在党委领导下，纪委、党办、人事科应当各负其责，密切配合，互相通报情况，并建立备案制度。 关于职工报名普通高等院校、公务员考试的规定 为加强职工队伍建设，加强人员管理，建立健全规章制度，完善报考普通高等院校、公务员等审批程序，结合医院实际情况，制定本规定。 一、适用范围 在编职工。 二、报考条件 1.符合国家规定的报考普通高等院校、公务员条件的。 2.签订事业单位聘用 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ，具有执业资质，在院工作满三年及以上。 3.按照事业单位聘用合同约定，履行岗位职责，年度考核每年均在合格及以上等次。 4.遵守医院各项规章制度，遵守职业道德。 三、有下列情况者，当年不能申请报考 1.年度内病、事假累计二个月(含)以上者; 2.擅自离岗，有旷工行为者; 3.不服从科室工作安排者; 4.科室人员紧张，不能保证工作正常运转。 四、报考审批程序 职工报考普通高等院校、公务员等，必须提出书面申请，经医院研究批准后方可报考。具体履行以下手续: 1.本人以书面形式向医院提出申请，批准后方可报考; 2.被普通高等院校、公务员录取(用)的人员，由本人提出书面解除合同申请，凭相关证明办理阅档、考察等手续; 3.以录取(用)通知书报名日期，做为办理解除合同、移交档案和停止社会保险手续的截止日期; 4.同一科室，一年只允许报考1人。 五、违规处理 1.擅离工作岗位，未经批准擅自报考普通高等院校、公务员等，除对本人进行批评教育外，不予办理相关手续，由此引起的后果，由当事人自行负责; 2.接到录取(用)通知书至办理调离手续期间，报考人员须安心完成本职工作，不得消极怠工，因工作失职给医院造成损失者，将不予办理正常的档案移交等调动手续。 关于报考临床研究生(含在职)的规定 为适应医疗市场的需求，保证医院的可持续发展，鼓励医务人员努力钻研业务，提高专业技术水平，使报考临床研究生(含在职)工作有序进行，制定本规定。 一、报考条件 大学本科毕业生，取得住院医师规范化培训第一阶段合格证后，在医院工作满三年以上的临床医务人员。 二、报考要求 (一)由科室推荐的报考临床在职研究生人员必须是德才兼备，具有培养前途的科内业务骨干。 (二)报考在职研究生人员所选专业必须与本人从事临床专业对口或服从医院统一安排。 (三)报考研究生(含在职形式)参加考前补习班的时间和费用个人自理;期间与工作时间发生冲突时，必须以工作为主，不得擅离职守，否则按违规违纪处理。 三、报考与审批程序 (一)报考在职研究生 1.本人提出书面申请，所在科室写出推荐、培养、批准意见，经科教科审核，主管院长同意，呈报院长办公会审批，科教科备案,方能参加报名考试。 2.考试合格后，本人与科教科签订协议书。 3.申请人到人事科变更聘用合同期限，如申请人未办理聘用合同变更，人事科不负责在报考相关材料上盖章。 (二)报考国家统招统分院校研究生 1.本人提出书面申请，经所在科室、医务科审批同意后，报主管院长批准，呈报院长办公会审批，人事科备案。 2.接到录取学校入学通知书后，必须经医院同意方可办理离院手续，同时根据聘用合同相关规定，交纳服务期限违约金等费用。期间要坚守工作岗位至正式离院。擅自离院者，医院将有权停发擅自离院之日起各项工资福利待遇及社会保险关系，不予办理调动手续及出具任何证明。 (三)住院医师规范化培训期间，申请硕士学位 根据北京市有关规定，由申请人提出书面申请，经所在科室、医务科审批同意后，报主管院长批准，呈报院长办公会审批。院长办公会审批后，人事科备案，并与申请人重新约定聘用合同期限的有关条款。 四、在职研究生学习期间有关待遇 (一)学习期间在医院内正常上班，享受工资福利各项待遇;脱产学习期间(含实习)，奖励性绩效工资中人均245职补、绩效工资人均400元、绩效工资人均500元按照医院规定发放，绩效奖励由科室根据工作情况发放。 (二)学费由个人自行承担。 本条款在执行过程中，医院因发生不可抗拒的外界因素或经济状况发生改变，按发生时的规定办理。 五、取得学位后应履行的义务 (一)取得研究生学历(学位)后，原则上仍在原岗位工作(服务)满五年，医院、职工双方在聘用合同中重新约定服务期限。 (二)取得研究生学历(学位)后，在约定的服务期限内，本人违约提出解除聘用合同，应按照《北京市和平里医院全员聘用合同制实施具体办法》及聘用合同规定，承担未履行服 务期限的违约责任。 专业技术人员参加学术会议、短期专业学习班、 骨干培训和进修的相关规定(试行) 为鼓励专业技术人员钻研业务，提高专业技术水平，结合医院实际情况，对外出参加骨干培训、短期专业学习班、进修学习特做出如下规定: 一、参加学术会议的具体要求 1.具有正高级职称的专业技术人员，每年可参加学术会议二次;具有副高级职称的专业技术人员，每年可参加学术会议一次;具有中级职称的专业技术人员，每二年可参加学术会议一次。 2.参加学术会议的人员必须有本人(第一作者)的学术论文。外出参加学术会议，以中华医学会、专业学术委员会组织的会议为主，外省市组织的会议不予参加。 二、参加短期专业学习班的具体要求 短期专业学习班以本地学习为主，学习内容需符合科系急需或相关新项目技术的开展。外地短期专业学习班原则一律不予参加。 三、参加骨干培训和专业进修的具体要求 1.骨干培训、进修学习人员必须符合医院的科系发展规划，选派德能勤绩良好者参加学习。 2.具有中级职称及以上的专业技术人员原则可参加骨干培训和专业进修班学习，特殊情况需科系提出申请，医院同意方可离院学习。 3.具有初级职称的专业技术人员，以参加院内继续教育学习为主，不参加长期进修班及短期专业学习班。 四、参加学术会议、短期专业学习班、骨干培训及进修人员审批程序 1.由所在科室主任或护士长根据科室规划及人才梯队培养，进行推荐，被推荐人到人事科领取申请表(申请表见附件)，科室主任或护士长签署审批意见。 2.由科室主任或护士长将申请表递交至职能科室，职能科室主任(医务科、科教科、护理部等)签署审批意见。 3.由职能科室主任汇报主管院长并签署审批意见。 4.人事科与参加骨干培训及进修人员进行聘用合同的变更，并提交院长办公会批准。 五、院长办公会批准后，申请表留存在人事科备案。参加骨干培训的人员由科教科负责通知具体学习时间，并进行学习期间全面管理。参加进修的人员由医务科或护理部负责通知具体学习时间，并进行学习期间全面管理。 六、培训人员学习结束后，须将相关学习凭证复印件同时交人事科、科教科或医务科、护理部备案。 关于医保拒付费用处理的规定 为了进一步规范医疗行为，增强医务人员医保意识，在不降低医疗质量的前提下，合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药。经院长办公会研究决定，对于各级医保中心检查发生的医疗费用拒付，医院将对发生费用拒付的科室进行进一步处理，具体规定如下: 凡各级医保中心对我院进行医保检查，因不合理检查、治疗、用药，但除外“三大目录库”维护不及时、不准确等所发生的拒付费用全部由相关科室承担，从绩效奖金中扣除。 拒付费用中每拒付100元药费，医院追加处罚50元，从绩效奖金中扣除。 论文版面费报销的管理办法 为积极鼓励广大职工撰写高水平论文，提高我院科研教学水平，根据科技部中国科技信息研究所检索期刊，结合我院实际情况，制定本办法。 一、报销范围 1.以医院为第一署名单位，通讯作者(或第一作者)为现在职人员，在被SCI(美国《科学引文索引》)、EI(美国《工程索引》)、ISTP(美国《科学技术会议录索引》)、SSCI(美国《社会科学引文索引》)、CSSCI(《中文社会科学引文索引》)收录的期刊上发表的学术论文。 2.以医院为第一署名单位，通讯作者(或第一作者)为现在职人员，在中华医学会中华系列期刊上发表的学术论文。 3.以医院为第一署名单位，通讯作者(或第一作者)为现在职人员，在中文核心期刊上发表的学术论文。 4.论文内容与作者科研立项有关，以医院为第一署名单位，通讯作者(或第一作者)为现在职人员所发表的学术论文。 二、报销金额 1.符合报销范围第“1”、“2”条的论文，其版面费实报实销。 2.符合报销范围第“3”条的论文，其版面费报销80%。 3.符合报销范围第“4”条的论文，实报实销，其报销费用从作者本人的科研课题经费中支出。 三、报销程序 论文作者持论文原件、复印件及正式票据到科教科登记、核实、审批，到财务科报销。 四、报销时间 报销时间定于每年6月和12月，届时将具体通知，凡是在报销期限内不及时办理者，逾期不予补办。 五、附则 文章弄虚作假、资料不符合实际不在此报销范围。 临床实习学生的教学 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 一、各临床教研室、临床科室是直接负责实习的基层单位，教研室主任、科主任对实习医生的实习质量负全面责任。各教研室、临床科室应指定具有丰富教学 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 和临床经验及较强责任心的医师负责带教工作。各科室医护人员要严格管理，切实加强实习医生的思想和业务学习的指导。 二、各科室应根据实习大纲要求，制定本科切实可行的实习计划。每名实习医生以分管5-8张病床为宜，按计划定期转换门诊和病房，安排值夜班和假期值班。有计划地安排专题讲座，组织病例讨论，保证实习大纲的完成。 三、实习医生结束该科室实习时，科室要负责进行考核，对他们的工作态度、医疗作风、理论知识、病历质量、技术操作等进行全面评价，并将其成绩记入实习考核本。 临床实习医生工作职责 一、在上级医师指导下，负责管理分管的病床(一般以5,8张床为宜)医疗工作。要经常深入了解病人的病情变化、饮食和思想情况，以及护理工作执行的情况，并根据病情变化及时向上级医师报告，争取尽快做出处理。 二、每日应提前20分钟进入病房，巡视检查自己所管的病人，了解患者夜间病情变化及已做的处理，做好查房前的准备工作及完成换药任务。随上级医师查房时，应主动向上级医师扼要报告病史、体检和各种化验结果，提出诊断和处理意见，听取上级医师对病情的分析和处理要求。 三、下午下班前与上级医师一起查房，报告和了解病人一天的病情变化，医嘱执行情况;在上级医师指导下，安排必要的夜间医嘱和处理，进行夜间交班，对新入院病人，重危及病情可能发生严重变化的病人，做重点交班，并填写交班本。 四、接到所管的新病人后，在上级医师指导下，及时询问病史，进行体格检查，根据病情需要开有关化验单及检查申请单，提出诊断和治疗意见，协助上级医师处理诊疗工作。 五、对急症、垂危病人应随时观察病情变化。遇本病区病人的病情突变，应及时向上级医师汇报请示，同时应进行适当的初步抢救工作。 六、所管病人请他科会诊时，应陪同会诊医师诊视病人;病人赴他科检查或治疗时，亦应陪同病人前往。 七、遵守和执行保护性医疗制度，遇患者及其家属对诊断、治疗或预后有所询问时，应按照上级医师意见解答，对预后不良或其他严重合并症等不得自行向患者或家属透露。 八、在完成医疗工作的同时，要配合护理人员做好护理和治疗工作。 九、在接收新病人后，一般应在次日查房前写好完整病历。对夜间入院病人的完整病历经上级医师同意后，可在24小时内完成。进入新科室病房实习时，必须及时做好接班记录。尽快熟悉自己分管的病人情况，两天内写好接班记录。对再次入院或转科病人，应复习以往病历，根据入院经过和检查结果，分别写再次入院或转科记录;急诊入院病人会诊后确定转科时，应及时完成主要病史、体检及常规化验，做好会诊讨论记录，经上级医师审阅批准后，再转入他科。 十、实习医生交班前，将所管病人的病情演变(重要病史、体征、化验结果、治疗结果和目前存在的问题以及处理意见等)写成交班记录，并向接班人做口头交代。 十一、对自己经管的病人，须按要求书写病程记录(包括病情观察、诊疗分析、查房、病例讨论和术前小结等内容)，手术后负责协助填写好手术记录，危重病人应及时观察和记录病情变化。要管理好病历，贴好各种报告单，填写病人的出院记录、入院卡，使病史资料保持整洁完整，并应在24小时内填写好病历封面(诊断除外)，请上级医师检查、修改、补充和签名。患者死亡后则应立即写好死亡记录。 十二、在实习期间，严格执行医院规章制度，上班或值班时间不离开医院所在科室。因事离开病室时必须向上级医师请假。星期六、星期天(或节假日)不值班者，亦应于上午查房完毕做好一般处理后，方能离开医院。假日值班不予补休，不得在假日期间相互代班，经上级医师同意，方可离开。 十三、值夜班者按所在科室规定休息。 十四、实习医生可单独签发一般化验申请单，其中血型鉴定以及交叉试验应由上级医师签名。住院证、出院通知单、疾病诊断书、死亡诊断书、体检证明书、病危通知单、传染病 卡片、病理检查申请单、透视申请单、会诊请求单、输血证明等，实习医生不得私自签发。但在上级医师指导或同意下，可由实习医生填写，再请上级医师签名。实习医生经过上级医师指导后，可酌情独立开常规医嘱(具体要求由科室定)。实习医生必须在上级医师指导或同意下，开重要治疗或特殊处理医嘱，开后应交上级医师检查及签名。 十五、按要求在参加门诊工作时，在上级医师指导下进行初诊病人的询问病史、体检，提出诊断和进行处理。对疑难病人及时请上级医师指导。留观察室或急诊室病人，应在上级医师指导下观察病情变化，书写病程记录并详细交班。危重病人入院时应护送到病房。实习医生应严格执行上述规定，若因不遵从上级医师医嘱，不负责任，粗枝大叶的工作作风而造成差错或事故，实习生应承担责任，并视其情节轻重和态度好坏给予批评或纪律处分。 进修人员管理制度 一、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室各项活动。 二、进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员指导下开展工作。 三、进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室向医务科申办临时处方权。进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等证明。 四、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历、X光片、心电图等资料和标本。 五、接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，并组织落实。 继续医学教育管理制度 一、继续医学教育的目的: 继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。中医药执业人员和中西医结合人员要学习经典与现代创新结合起来。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。 二、继续医学教育的对象: 继续医学教育的对象是以完成毕业后医学教育培训或具有中级以上(含中级)专业技术职务从事卫生技术工作的人员为主。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。 三、组织管理: 1.继续医学教育工作实行全行业管理。医院在市、区各级继续医学教育委员会的领导下，成立医院继续医学教育委员会。 由科教科具体负责组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动，按照“继续医学教育项目的评审标准，申报、认可办法和学分授予办法”等组织申报各级各类继续医学教育项目，制定本院继续医学教育计划、实施方法。接受上级继续医学教育部门的指导、检查和评估; 2.各部门要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条件;各部门主管要做好继续医学教育的组织协调工作;并按照继续医学教育的有关规定，服从科教科的安排，接受考核;鼓励、支持卫生技术人员积极参加各级各类继续医学教育活动。 四、计划实施: 1.各部门按照学科发展开展相应的学术讲座和学术活动，申报继续医学教育项目。 市级及以上项目全院每年不少于五项;区级项目各部门每年不少于10项;按三级中西医结合医院规定完成继续教育项目的申报。 北京市继续医学教育必修项目。如国家及北京市颁布的有关法律法规及规范性文件;卫生行政部门授权委托的培训项目，如疫情、突发事件处理等;卫生专业技术人员必须掌握的本学科或相关学科的四新知识。 2.各部门根据自身教学条件每年申报项目，安排合理适宜的学术讲座。 3.每周三下午为全院性业务学习时间，由科教科统一安排，保证多功能厅的教学使用。 五、继续医学教育内容与形式: 1.继续医学教育的内容，以中医药、中西医结合为主线，学习古人之经典，学以致用，把现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法有机的与传统医学相结合，注重先进性、针对性和实用性。 2.根据学科发展，以服务需求为导向，以岗位职责为依据，以胜任能力为核心，以个人的实际素质能力为基础，分专业分层次对各级各类卫生技术人员实施针对性的业务技术培训。接受继续医学教育的卫生技术人员应根据本人的实际情况和工作需要，选择参加与本人专业和岗位工作相关的继续医学教育活动，自学是继续医学教育的重要形式之一，应有明确的目标，制定自学计划，经考核认可授予学分。 3.建立模块式培训体系，完善制度，健全体系。 初级人员以本专业为重点，兼顾相关专业，着重加强基本实践技能和相关基本知识培4. 训，培养独立正确处理本专业常见问题的能力，规范履职行为。中级及以上人员着重加强新理论、新知识、新技术、新方法的学习，加强教学科研相关知识技能培训，巩固和提高正确处理复杂疑难问题的专业技术能力;具有高级专业技术职务的卫生技术人员应当掌握本专业前沿动态和发展趋势，中医药高级专业技术职务的卫生技术人员还要担负起中医传承的重任，积极投入到中医药事业发展的队伍。 六、继续医学教育登记、考核与评定: 1.继续医学教育实行CME学分制(北京市继续医学教育IC卡)。每年取得学分不低于25学分，并符合?、?类学分要求。 ?类学分:国家级项目、省级、市级项目、省部级以上科技成果奖; ?类学分:区县级项目、医院自管项目、自学、发表论文、译文、出版著作、音像教材等其它形式继续医学教育活动，区县级科技成果奖。 ?、?类学分不能互补，不能跨年度计算。 2.学分授予和登记严格按照《北京市继续医学教育学分授予办法》的有关规定执行。 外出进修、下乡、在职高等医学学历教育，全脱产学习、半脱产学历教育及自学高考等按照《北京市继续医学教育学分授予办法》学分登记制度执行。 3.卫生技术人员参加继续医学教育活动所获取的学分，由市主管部门依据《北京市继续医学教育学分审验管理办法(试行)》，应用继续医学教育管理(ICME)系统进行学分审验。 4.卫生技术人员接受继续医学教育的基本情况，执行CME挂钩制度，获取的学分须经有关主管部门认定。 5.完成上述情况的基础上，传染病培训每年不低于20个学时。 6.继续医学教育合格作为年度考核、职务晋升、聘任、执业再注册的必备条件之一。 控烟委员会管理工作制度 一、控烟委员会应在院领导的直接领导下，由党、政、工有关科室领导共同组成。 二、开展多种多样的健康教育，定期出宣传板，使爱国卫生运动和控烟工作走向法律化、制度化、规范化，提高广大职工及社会大众卫生整体水平和自我保健意识。 三、为加强卫生干部的素质和卫生工作的需要，定期召开控烟委员会成员的学习、培训、参观、交流。 四、坚持周末、月末卫生制度，实行控烟工作考核督导制度，做到考核检查、督导有记录，对不合格者进行相关处理。 五、在绿化、美化环境上要做到常抓不懈，要专人管理，专款专用。 六、严格执行《北京市公共场所禁止吸烟的规定》。 七、会议室、接待室、办公室不得设烟具，在禁烟区内要有北京市爱卫会制定的禁烟标志。 八、按照北京市无烟医院评估标准创建无烟医院。 突发医院感染事件应急预案 为加强我院医院感染管理，有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的医疗秩序和社会秩序，根据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规的规定，特制定本应急预案。 一、组织机构及工作职责 (一)领导小组 1.组织构成 组 长:院长 副组长:主管副院长 员:(医院感染委员会成员) 成 2.工作职责 (1)组长(院长)决定适时召开我院突发医院感染事件应急领导小组会议，承担本应急预案的启动、实施的决策、领导责任。 (2)领导小组负责评定我院医院感染突发事件的性质、级别，研究讨论其形成的原因，制定调查处理原则，并按要求向上级医疗行政部门报告。 (3)负责各部门组织、协调、信息沟通及管理、指导工作。 (4)负责对医院感染事件进行通报，并修订本应急预案、制定相关制度。 (5)对违反《医院感染管理办法》和本应急预案，造成不良后果的主管部门领导责任人进行处罚，并对优秀个人予以表彰和奖励。 (二)医院感染管理科 1.组织构成 主任:院感科科长 成员:院感科科员 2.工作职责 (1)负责制定北京市和平里医院突发医院感染事件应急预案草案，并监督检查预案的落实情况。 (2)负责医院感染突发事件的调查、评价，提出控制建议并组织实施。 (3)负责日常医院感染病例、病原学及环境卫生学监测。 (4)负责全院职工、新上岗人员的医院感染知识教育培训和医院感染相关工作的指导、监督、检查。 (5)建立本科室突发医院感染事件应急制度。 (6)科室值班人员负责突发医院感染事件时的联系、协调等事宜。 (7)科室设立突发医院感染事件的专项负责人。 (三)各部门、临床及医技科室职责 1.当无医院感染突发事件发生时，医院各科室应做好防范、监测和必要的消毒设施、药品等物资准备工作。 (1)临床科室、病区应建立医院感染突发事件的监测、报告制度并进行相应的教育培训。 (2)临床医务人员应知晓医院感染相关知识，采取有效措施防止医院感染暴发流行，疑有医院感染流行趋势时，应及时上报医院感染管理办公室，并积极救治患者，做好消毒隔离和自身防护。 2.出现医院感染突发事件时，各科室应及时报告，服从领导小组指挥，并配合医院感染管理办公室开展相关调查，保护必要的证据，抢救患者，查找原因。 3.各部门应做好相应人员的调配、医疗、保卫、检验、日常消毒隔离等。 4.后勤总务科、药剂科做好突发医院感染事件的相关应急物品及药品储备工作。 信息科、各职能科室等做好应急相关工作的准备。 5. 二、医院感染突发事件的报告 (一)报告内容及报告时限 1.经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向东城区卫计委疾控科报告，并同时向东城区疾病预防控制机构报告。 (1)5例以上医院感染暴发; (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡; (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 2.当发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告: (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 (二)报告程序 1.发现散发医院感染病例、疑似病例、病原携带者及医务人员职业损伤病例，按照《传染病法》和《医院感染管理办法》的要求上报。 2.出现医院感染突发事件时，按上述上报内容、时限的要求上报，上报流程如下: (1)工作日:科室?院感科?医务处?主管院长?东城区卫计委及东城区CDC (2)节假日、夜间:科室?总值班?主管院领导?东城区卫计委及东城区CDC (三)处置工作 当出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施: 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科及时协助进行流行病学调查处理，基本步骤为: (1)证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患 率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 (2)查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。 (3)查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 2.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 3.当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 (四)注意事项 1.医院感染突发事件主要包括医院感染暴发流行事件、导致人身损害的医院感染事件、特殊病原体或新发病原体的医院感染事件及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染事件。 2.出现医院感染突发事件时，科室不能直接对院外上报，应由相关部门上报院领导后，及时启动医院感染应急预案，并召开医院感染应急领导小组、医院感染专家委员会及相关人员会议，评定证实我院医院感染突发事件的性质、级别，并决定向东城区卫计委及CDC报告。 多重耐药菌监测与预警制度 一、监测与预警工作流程 (一)散发病例的报告与处理:临床微生物实验室发现重点监测的耐药菌,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产?型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)等。应报告医院感染管理科，医院感染管理科接到上述报告，应及时在科内通报，进行病例调查，并按《耐药菌感染控制与预防管理制度》的要求进行消毒隔离指导。 (二)耐药菌聚集性发生或发现特殊耐药菌的报告与处理: 临床微生物实验室发现耐药菌检出数量超过平时，或检出极少见耐药菌、全耐药细菌，临床微生物实验室应及时报告感染管理办公室;临床科室发现耐药菌感染聚集发生，应立即报告医院感染管理科;医院感染管理科接到上述报告，应立即在科内通报，并按《医院严重耐药菌病例监测与控制方案》及《北京市和平里医院突发医院感染事件应急预案》的要求进行上报、病例调查及处置。 二、各部门职责 (一)医务科:负责组织协调相关部门的工作。 (二)临床微生物实验室 1.根据临床需要，规范地进行病原菌检测和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告。 2.重点加强对常见多重耐药菌的监测，发现阳性目标菌散发病例或聚集性发生，应立即报告临床科室和感染管理办公室，并记录在案。 3.保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，每季度进行统计分析，并将分析结果及时反馈给感染管理科、药剂科和临床科室。 4.保留多重耐药菌菌株，以备进一步调查需要。 5.按时参加多重耐药菌感染管理联席会议，从专业角度对防控耐药菌感染提出指导性意见。 (三)临床科室 1.临床各科室应提高治疗用药病原学送检率，在治疗性应用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的标本送病原学检测及药敏试验。 2.临床各科室应严格执行抗菌药物分级管理制度，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于 50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于 80%。 3.临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。 4.临床各科室要关注医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。 5.临床各科室发现上述多重耐药菌聚集性发生，应立即由主治医师报告医院感染管理科，并配合医院感染管理科做好消毒隔离等防控工作。 (四)医院感染管理科 1.医院感染管理专职人员接到临床科室、微生物实验室的相关报告，应及时在科内通报，并由专人到科室指导消毒隔离等防控工作。 2.医院感染管理科应每季度对细菌耐药监测结果进行统计，并每半年进行一次细菌耐药性综合分析，并将统计分析结果向医务科、药剂科和各临床科室反馈。 3.医院感染管理科应每年对主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。 4.医院感染管理科参加多重耐药菌感染管理联席会议，商讨相关问题，并对细菌耐药监测结果进行总结分析，及时反馈给相关部门。 (五)药剂科 1.药剂科应加强抗菌药物分级使用管理，并加强抗菌药物临床应用相关指标的控制力度。 2.对医院内特殊耐药菌感染的治疗进行合理用药指导。 3.按时参加多重耐药菌感染管理联席会议，从专业角度对防控耐药菌感染提出指导性意见。 4.每月对我院抗菌药物使用情况进行统计分析，每半年将我院抗菌药物使用情况进行汇总分析，并反馈到医务科、医院感染管理科及临床科室。 细菌耐药监测与预警管理制度 一、及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，做到每季度通报一次。由临床药学、院感科和检验科共同参与完成。 二、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。 2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。 3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果用药。 4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 三、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是重点加强?类切口手术预防用药的管理。 四、治疗性应用抗菌药物需要有指证，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌及药敏结果。危重患者在未获取病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知病原菌及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 五、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格的临床用药指证或确凿依据，处方需由具有高级专业技术职务任职资格医师开具，方可使用。 六、医院抗菌药物临床应用管理工作组定期对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核内容。 医疗机构从业人员行为规范 第一条 为规范医疗机构从业人员行为，根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合医疗机构实际，制定本规范。 第二条 本规范适用于各级各类医疗机构内所有从业人员，包括: (一)管理人员。指在医疗机构及其内设各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、决策等管理工作的人员。 (二)医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。 (三)护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。 (四)药学技术人员。指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。 (五)医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。 (六)其他人员。指除以上五类人员外，在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、总务、设备、科研、教学、信息、统计、财务、基本建设、后勤等部门工作人员。 第三条 医疗机构从业人员，既要遵守本文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对应的分类行为规范。 第四条 以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。 第五条 遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。 第六条 尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权， 为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益;尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。 第七条 优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。 第八条 廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。 第九条 严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。 第十条 爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。 第十一条 乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。 第十二条 牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。 第十三条 认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。 第十四条 坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工代表大会作用，推进院务公开，自觉接受监督，尊重员工民主权利。 第十五条 遵循公平、公正、公开原则，严格人事招录、评审、聘任制度，不在人事工作中谋取不正当利益。 第十六条 严格落实医疗机构各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。 第十七条 加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。 第十八条 尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。 第十九条 恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。 第二十条 遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。 第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。 第二十二条 学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。 第二十三条 认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。 第二十四条 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。 第二十五条 认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。 第二十六条 严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。 第二十七条 严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。 第二十八条 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。 第二十九条 严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。 第三十条 工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。 第三十一条 严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。 第三十二条 按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。 第三十三条 严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。 第三十四条 认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。 第三十五条 严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具;对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。 第三十六条 协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。 第三十七条 严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。 第三十八条 加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。 第三十九条 认真履行职责，积极配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。 第四十条 爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。 第四十一条 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。 第四十二条 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，进行告知并给予必要的防护。 第四十三条 合理采集、使用、保护、处置标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。 第四十四条 热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障医疗机构正常运营。 第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。 第四十六条 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。 第四十七条 严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。 第四十八条 严格执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。 第四十九条 严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。 第五十条 勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。 第五十一条 医疗机构行政领导班子负责本规范的贯彻实施。主要责任人要以身作则，模范遵守本规范，同时抓好本单位的贯彻实施。 第五十二条 医疗机构相关职能部门协助行政领导班子抓好本规范的落实，纪检监察纠风部门负责对实施情况进行监督检查。 第五十三条 各级卫生行政部门要加强对辖区内各级各类医疗机构及其从业人员贯彻执行本规范的监督检查。 第五十四条 医疗卫生有关行业组织应结合自身职责，配合卫生行政部门做好本规范的贯彻实施，加强行业自律性管理。 第五十五条 医疗机构及其从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医疗机构校验管理和医务人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为医疗机构等级评审、医务人员职称晋升、评先评优的重要依据。 第五十六条 医疗机构从业人员违反本规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理;需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 第五十七条 本规范适用于经注册在村级医疗卫生机构从业的乡村医生。 第五十八条 医疗机构内的实习人员、进修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内从事的工作性质和职业类别，参照相应人员分类执行本规范。 第五十九条 本规范由卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局负责解释。 入院、出院、转科、转院、留观服务制度及流程 一、入院制度流程: (一)病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历，持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据)。 (二)接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。 (三)病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (四)护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。 (五)病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。 二、转科制度流程: (一)病人因病情需要转科，须经主管医生开出病人转科医嘱。 (二)责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。 (三)电脑护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用。 (四)责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，携带病历、药物护送病人至转入病区。 (五)责任护士与转入科室的护士交接病历及药物，待转入科室接收病历并安置好病人，双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。 三、出院制度流程: (一)患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的第二天办理。 (二)患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。 (三)病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。 (四)责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，并协助整理物品。 (五)病人不宜出院而家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应请示科主任批准，患者或家属签字备案。应出院而不出院者，通知所在单位及有关部门接回或送回。 四、死亡患者料理制度 (一)经医师检查证实患者死亡，开具死亡医嘱，告知患者家属，护士进行尸体料理。 (二)医师按相关要求填写死亡医学证明书。 (三)如家属不在应由两人当场检查患者遗物，交给护士长保管。 (四)值班护士按要求做好尸体料理，通知运送人员将尸体送太平间。 五、转院制度流程: (一)住院病人需转院者，由科主任审定、签名同意后再转入他院。 (二)我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管主治提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。 (三)转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。 (四)转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。 (五)转院时由住院医师写好详细病历摘要随患者转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。 (六)因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。 六、急诊留观制度 (一)根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 (二)有下例病情可选择急诊留观: 1.暂不能确诊，病情又不允许返回者。 2.诊断明确短期内可治愈者。 3.符合入院条件病区暂无床者。 4.其他需要留观者。 (三)需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握 ":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查报告指标和心理状态。 (四)留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 (五)留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 (六)患者离开急诊观察室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 (七)急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 急诊患者入院制度及流程 一、急诊患者病情相对稳定，需要收入院的病人，如果暂未带足住院押金,经医务科或总值班在住院证上签字后，可不交押金，但需办理信息填写手续后收入相应科室。 二、病情危重及(或)需要急诊手术的病人，住院处见盖有医务科或总值班签字及“绿色通道”字样的住院证，直接收入院，并将住院号给予住院相应科室。 三、上述两种情况，病人均需在24小时内补办齐住院手续(包括住院押金、信息填写等)。 四、对于急诊收入院，但未交押金的患者,其入院后的后续催款工作由住院处专人负责。 五、遇到无钱无家属的患者，由总值班、门诊办公室、医务科现场负责解决相关事宜。正常工作日由医务科负责住院签字;非正常工作日由总值班负责解决及签字。 六、病情危重的患者，急诊室检诊医生应根据病情，组织相关专业专家进行会诊，并根据会诊结果决定住院及手术。 特殊病例与重大事件报告制度 如有以下情况，必须及时向医务科请示报告，非办公时间报告总值班。 一、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。 二、 领导干部、知名人士住院时。 三、 重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用。 四、 紧急手术而病人单位领导或家属不在时。 五、 病人需要进行尸体解剖者。 六、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、贵重药品等。 七、 收治涉及法律及政治性问题以及有自杀迹象的病人。 八、 重大经济开支报批。 九、 使用贵重药品、进行大型特殊检查及治疗的病例必须经医务科审批。 医师外出会诊及手术管理办法 医师外出会诊是指由医师所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。根据卫生部颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》中，未经医师所在医疗机 构的批准，医师不得擅自外出会诊的规定，特制定本细则。 一、外出会诊医师资格: 1.副高职称以上的医师。 2.具备有进行对方所拟手术和有关操作的执业资格。 二、外出会诊、手术应办理必要的审批手续，包括: 1.邀请会诊的医疗机构须出具医疗行政部门书面邀请函，内容包括:患者姓名、病情摘要、拟邀请科室(必要时包括拟请医师姓名)、会诊目的、会诊时间等。需要时申请医院应和拟请专家直接通话交流情况。 2.医务科根据邀请函内容联系相关科室科主任及医师，或由会诊医师向医务科出具外院会诊邀请函。医务科需进行备案。 3.外出手术医师，其会诊邀请函需经科主任签字同意，报医务科备案;科主任外出会诊和手术，须经主管院长批准同意，报医务科备案。外出会诊及手术不能影响本科室工作。 三、外出会诊的医师在会诊时，应详细了解患者病情，亲自诊查患者，并严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。外出会诊的医师应详细了解对方所能提供的手术条件，并对对方助手的水平和围手术期处理病人的水平有一个总体了解;进行必须的术前谈话和签字手续;如对方医院不具备手术或特殊检查等条件，应建议病人转上级医院处理。 四、外出会诊的医师在会诊的过程中，如发现难以胜任的会诊工作，应及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 五、如医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件等不适宜收治该患者或难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 六、根据卫生行政部门规定，如出现手术并发症和发生医疗纠纷，由邀请会诊的医院负责处理，我院不承担任何责任。 七、外出会诊、手术不得携带我院的设备和器械，特殊情况需经医务科及主管院长批准。 八、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 九、在我院条件允许的情况下，可优先收治我院外出会诊医师转回的病人，会诊病人转来我院前，须经科主任同意，医务科(晚上或节假日由行政总值班)批准后方可转人我院。 十、外出会诊和手术中发生的各类问题会诊医师应及时向由向科主任和医务科报告。 十一、凡未经医务科审批同意而自行外出会诊、手术者，视为非法行医，责任自负。 十二、保健任务或特殊情况另行规定。 医疗查对制度 一、目的 通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，特制定查对制度。 二、定义 医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中，执行查对制度的流程标准。 三、职责 1.医务科负责制定和修订查对制度。 2.临床、医技科室医务人员负责执行查对制度。 3.临床、医技主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。 4.医务科、护理部负责监督检查全院查对制度的执行。 5.主管院长负责监督检查医务科、护理部考核查对制度的执行。 四、程序 (一)医嘱查对制度 1.护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。 2.各班医嘱经双人查对无误方可执行，主班护士和治疗班护士每日必须对当日医嘱总查对一次。 3.抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全 医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓶。 4.每周定期大核对(或重新整理)医嘱1次，整理医嘱需二人核对无误后方可执行。护士长每周组织医嘱查对并在医嘱核对本上签名。 (二)服药、注射、输液查对制度 1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”:三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。八对:对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2.清点药品和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3.摆药后必须经第二人核对后，方可执行。 4.给药前，用四种方法认真核对确认病人身份，询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。 5.发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 6.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 7.严格执行床边双人核对制度，确认患者身份。。 (三)输血前查对制度 1.查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。 2.查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配报告结果。 3.输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二人核对无误后方可执行。 4.输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。 5.及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。 (四)检验查对制度 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。 2.采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目;收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量;标本检测时，查对试剂、检验项目;检验后，查对检验项目、结果复核;签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 (五)手术查对制度 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。 2.术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。 3.术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。 4.手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。 5.严格落实《手术安全核查制度》。 6.术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术;病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥;在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。 7.凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。 8.术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。 9.术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。 (六)药剂科查对制度 1.药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。 2.药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。 (七)放射科查对制度 1.检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。 2.诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。 3.发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。 (八)供应室查对制度 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期、科室、并进行登记。 3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。 (九)超声科查对制度 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 2.诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、病房。 (十)病理科查对制度 1.收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号，标本数量与质量; 2.检验时，查对检查目的、项目; 3.发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。 临床用血病案管理制度 根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》及《病历书写基本规范》，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制订此制度: 一、医院按照上级要求，统一印制规范的医疗文书。病案的管理制度完全服从医院病案管理委员会制定的病案管理的各项制度。 二、输血病历中必须有《输血治疗知情同意书》且必须有医师和患者或家属的签字及签字的时间，否则视为不合格病历。在用血治疗前，医师应向患者或者家属说明用血目的、方式和风险，并签署临床用血治疗知情同意书。 三、输血病历中必须有输血前九项检查的报告，且该报告必须在输血前检测，特殊情况必须在病历或同意书中注明。 四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。 五、用血前临床医师必须严格掌握输血指征，对患者用血适应症进行评估，包括患者一般情况、症状、体征，血色素等相关化验指标。 六、用血当天，患者用血完成后由经治医师或值班医师应当将用血过程以用血记录形式记录在病历中。包括用血原因、成分、数量、用血过程观察情况，用血完成时间，有无不良反应等。如出现不良反应，需将不良反应的处理过程和结果详细记录在病历中，并根据《不良反应回报单》逐项填写，返回血库。 七、经治医师将用血后将用血疗效评价情况记录在病历中。包括症状、体征及血色素等是否变化。评估有无再次用血指征。 八、医务科每月对临床用血病历进行检查，检查内容包括《临床用血申请单》、《临床用血知情同意书》、用血前免疫学检查、相关实验室检查及临床用血指征、病历中是否包括用血前评估、用血记录及用血后疗效评价。 九、对于不符合上述标准的病历相关责任医师的处罚按照病案管理处罚标准及医务科相关规定执行。 临床用血应急工作预案 用血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，然而在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难配血耽误抢救时间的情况。为保障突发事件以及患者紧急抢救情况下临床用血的时限需要，制定紧急用血工作预案: 一、制定依据 《临床用血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》 二、指导思想 统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保用血安全。 三、为做好临床紧急用血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。 组长:医务科长 副组长:检验科主任 成员:各临床科室主任 职责 (一)医务科长负责紧急用血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。 (二)医务科负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 (三)血库负责预案的具体实施。 (四)其他各科主任具体负责各部门的应急工作。 四、预案的启动和紧急用血管理措施 (一)应急响应 当医疗部门接到突发事件后，立即报告临床紧急用血协调小组，由协调小组根据突发事件的严重程度、患者数量和血液库存情况进行评估，并宣布启动应急预案。 (二)接到紧急用血事件通知的科室，应做好用血前一切准备工作，包括血样采集、标识及送检和取血的前期准备。 1.血液标本的采集、送检:紧急情况时要尽快为患者建立通畅的静脉通路，进行采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知血库做好紧急用血准备，同时迅速将血标本及《临床输血申请单》送达血库，并在输血申请单右上方注明“紧急”字样。 2.血标本标识:每个患者的血标本和《临床输血申请单》上都应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。如无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号或标识。在确信获得了患者准确信息后，才使用姓名。 3.如果有多名医护人员处理多名创伤患者，应该指定一名医师负责血液申请并与血库进 系，告知血库每个患者需要在多长时间内得到血液的品种、数量、取血人和输血地点等。 行联 4.紧急用血无患者家属签字的需报医务科(总值班)备案，所有需签署的同意书随后补签。 (三)紧急用血，血库人员紧张情况下由经过培训的司机到血站进行取血。 五、应急保障措施 如遇血液供应紧张可采取如下措施: (一)如需紧急用血，立即与血站联系，紧急备血。 (二)如果血站没有足够库存血液，则立即与中心血站领导进行联系(联系电话:82807211)，由血站领导进行协调解决。 (三)可与患者家属协商，进行互助献血。 (四)遇有特殊血型的血液(如Rh阴性)时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需用血时，可向血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与血站联系进行采血，血液采集和检验要求血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。 六、评估与改进临床紧急用血事件，要进行总结评估，及时发现过程中存在的问题和不足，提出改进建议。医院用血委员会对本预案进行调整和修订。 临床新技术、新业务准入管理制度 为了进一步加强医院医疗新技术、新业务临床应用的管理，促进我院医疗技术水平进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制定如下: 一、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。 二、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级(北京市级)、院级。 1.国家级 具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 2.省级 具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 3.院级 具有先进水平，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 三、新技术、新业务准入的必备条件 1.拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 3.拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。 4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 四、新技术、新业务的准入程序 1.申报 申报者应具有主治医师或以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。 2.审批 医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委员会和伦理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。 五、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件，预期结果与效益，风险预案等。 六、监察措施 1.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经学术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。 2.每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人一年向主管部门提交书面总结报告实施总结情况。 3.对不能按期完成的新项目，项目申请人需向学术委员会说明原因。 4.新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交主管部门存档备案。 医疗技术损害处置应急预案 为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。 一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素。当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科或者总值班。任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救。患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，上报科主任，妥善处理(由科主任或主任医师主持)并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。必要时上报医务科。医务科接到报告后即组织专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，保留标本报医务科和主管院长。患者有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科，并积极组织专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策;必要时由医务科邀请外院专家会诊指导。待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其它损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料、保留标本。 五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告相关卫生行政部门。 医疗技术风险预警机制及处理办法 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。 一、适用范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致患者死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 二、基本原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细节，找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。 三、技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。 (一)一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 (二)二级预警项目 1.因发生一级风险预警引起患方投诉; 2.一年内累计发生两次及两次以上风险预警; 3.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额低于 3000 元人民币。 (三)三级预警项目 1.一年内发生两次及两次以上二级风险预警; 2.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额超过 3000 元人民币; 3.出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉; 4.发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。 四、医疗技术风险预警处置程序 (—)立案 1.自查立案:医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。 2.投诉立案:医务科、门诊办公室、院长办公室、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24 小时内立案。 (二)处理程序 1.属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。 2.属于投诉立案的，应在受理投诉后及时通知被投诉单位并限期整改。 3.被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48 小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，及时作出处理。 4.经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关 规定处理。 (三)处罚 1.根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。 2.做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。 3.对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。 开具麻醉药品及第一、二类精神药品的管理规定 为加强麻醉药品、第一类精神药品处方开具、使用、保存管理，保证正常医疗需要，防止流入非法渠道，根据卫生部《麻醉药品和精神药品处方管理规定》，制定本制度。 一、癌痛、慢性中、重度非癌痛患者，需长期使用麻醉药品、第一类精神药品，首次开具处方时，须办理《北京市和平里医院麻醉药品专用卡》(以下简称“麻卡”); (一)“麻卡”为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者，需长期使用麻醉药品、第一类精神药品时使用，只供非住院患者使用。急诊首次就诊的病人可于第二日补办。 (二)办理“麻卡”时，由具有麻醉药品处方权的医生，根据病情开具诊断证明书一式二份，内容包括:姓名、性别、年龄、疾病诊断、所用药物的名称、剂型、用法。 (三)患者或代办人持诊断证明书，在门诊办公室盖章后，到挂号室建立麻醉病历。 (四)患者或代办人持诊断证明书、麻醉病历、患者户口本、身份证(及代办人的身份证)原件及复印件，到医务科办理“麻卡”，医务科上网核查患者既往就诊情况无误后，进行登记，编号。留存诊断证明书、患者身份证(及代办人身份证)复印件，为患者办理“麻卡”。 (五)患者或代办人持“麻卡”在门诊就诊、取药，由具有麻醉药品处方权的医生书写麻醉病历，开具麻醉药品、第一类精神药品处方，在门诊西药房取药，由药剂师在“麻卡”上登记取药情况。 (六)“麻卡”有效期分为两类:使用麻醉药品、第一类精神药品非注射剂的为四个月;使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的为两个月。到期如需要继续使用，应携带患者户口簿、和平里医院复诊证明、身份证(及代办人身份证)，到和平里医院医务科更换新卡。 (七)凭“麻卡”到和平里医院开处方领取麻醉药品、第一类精神药品，注射剂处方一次不超过三日用量;控(缓)制剂处方一次不超过七日用量;其它剂型处方一次不超过三日用量;第二类精神药品的处方，每方不超过七日常用量。 (八)“麻卡”须经和平里医院医务科加盖公章后有效。涂改无效，复印件无效。 二、处方资格:主治医师以上的医师，经医院考核合格的，在医务科及药房登记备案后获得麻醉药品、精神药品的处方资格。 三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方，处方要求注明麻醉病历号、身份证号、诊断、药品的名称、用法、用量等，一般项目必须填全。 四、麻醉病历的质控要求 (一)初诊病历首页的要求 1.一般项目要逐项填全。 2.病历要求有以下内容:主诉、现病史、既往史、药敏史、个人史、婚育史、家族史。 3.体格检查中必须记录:血压、脉搏、呼吸，视病情记录体温，还要记录一般情况、浅表淋巴结、心、肺、腹检查的阳性体征，以及与疾病有关的其他阳性体征。 4.病历中记录与疾病有关的辅助检查结果，并有序粘贴。 5.记录诊断。 6.清楚记录药物名称、用量、用法、给药天数。 (二)复诊病历的要求: 1.填写续页号、病历号及姓名。 2.记录病人本次就诊主诉、现病史、取药理由、阳性体征、辅助检查及诊断。 3.详细记录此次取药情况。 差错事故登记报告处理制度 一、各级医务人员对所发生的医疗事故、差错均要按上级规定及时上报，并严格遵照“原因不查清不放过”、“责任者不受到教育不放过”、“没有制定切实可行的防范措施不放过”的原则进行检查。 二、凡较严重的医疗差错、医疗问题，特别是医疗事故必须当即报告相关管理科室，并于一周内组织有关人员讨论，写出书面材料。 三、各科室要专设事故、差错登记本。认真、及时、准确、如实记录发生的各类问题。 四、医务科要及时深入科室，调查了解医疗事故、差错等发生的经过，并对科室有关制度进行督促检查。当事人或被调查者必须如实认真负责的反映情况。 五、凡属医疗事故、差错，漏报或有意隐瞒不报或逾期不报者定为“未报”，要逐级追究责任，按有关规定严肃处理。 六、对已发生的事故，要根据事故性质和有关规定及时处理。 医疗安全(不良)事件报告制度 医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、适用范围 适用于医院发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告，但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。 三、医疗安全(不良)事件的定义及范围 医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括: (一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件; (二)可能导致患者残疾或死亡的事件; (三)各类可能引发医疗纠纷的事件; (四)不符合临床诊疗规范的操作; (五)可能引起患者额外经济损失的事件; (六)可能给医院带来经济损失的事件; (七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件; (八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件; (九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。 四、医疗安全(不良)事件报告的原则: (一)保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 (二)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 (三)公开性:医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 五、职责 (一)医务人员和相关科室: 1.识别与报告各类医疗安全(不良)事件，并提出初步的质量改进建议。 2.相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。 (二)护理部: 指派专人负责收集有关护理的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行分类1. 统计和分析。 2.对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并反馈给相关科室，提出改进建议。 3.负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 (三)医务科: 1.指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。 2.对有关诊疗的医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并反馈给相关科室，提出改进建议。 3.每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会(或院长办公会)讨论。 4.负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。 (四)医疗质量管理委员会 1.每季度讨论医务科提交的医疗安全(不良)事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2.根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、医疗安全(不良)事件的上报 (一)发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。 (二)医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各 职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 (三)如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。 七、奖惩 (一)以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长办公会决议为准。 (二)对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。 (三)当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 (四)对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。 患者“腕带”标识身份识别制度及程序 患者身份识别是确保各项医疗护理措施安全准确执行的基础。根据患者安全目标管理要求，为确保患者安全,必须为其佩戴腕带作为身份识别的标记之一，旨在有效帮助医务人员确认病人的正确身份，以防止身份识别错误的发生。 一、需要佩戴腕带的患者: 1.全院所有住院病人。 2.急诊科抢救室及急诊留观的病人。 二、佩戴腕带的时机: 1.所有住院病人在办理入院手续时即佩戴腕带。 2.急诊科就诊者进入抢救室或留观室后即佩戴腕带。 三、腕带填写的内容:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏药物、诊断等。 四、佩戴腕带的颜色: 1.患者佩戴蓝色腕带; 2.急诊科进入抢救室或留观室患者及重症监护室患者佩戴粉色腕带; 3.进入手术室前由病房护士对患者更换红色腕带，并注明手术名称。 五、系腕带的部位和方法: 1.统一将腕带系于病人的左手腕，松紧适宜，以防脱落(特殊情况可系于其他肢体)。 2.使用圆珠笔清晰填写腕带信息，佩戴时注意字体上端对应头部方向以便于查对，尾端可反折后再扣紧，以防遮挡信息。 3.佩戴时以能容入一指为宜，佩戴部位皮肤保持完整、无擦伤，肢体末梢血运良好。 六、使用: 1.由责任护士或值班护士负责给患者系上腕带，佩戴时双人核对确保无误再戴上，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。 2.责任护士应经常检查 “腕带”的信息是否清晰。一旦发现腕带损坏、丢失及腕带上信息无法辨认时，应立即更换，更换时仍需经两人核对无误后方可为病人佩戴。 3.腕带不得重复使用，病人出院时由责任护士摘除腕带，按感染性医疗废物处理。 4.禁止医务人员、患者及家属随意将病人腕带取下，严禁任何人涂改、刮除腕带标识信息，病人从急诊室入院或转科，接收科室应及时完善腕带上的信息，必要时更换。 5.因病人对腕带材质过敏而不能佩戴腕带者，应在床头悬挂警示卡。 6.执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息，至少使用床号、姓名、住院号 3 种以上的身份识别方法进行病人身份信息的比对，严防身份识别错误的发生。 有效识别患者的程序: 方式一: 当患者意识清、在病床上操作时:患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。 方式二: 当患者意识不清、在病床上操作时:看腕带，与床头牌、操作物核对。 方式三: 患者意识清、不在病床上操作时:患者自报姓名，与腕带、操作物核对。 方式四: 患者意识不清、不在病床上操作时:让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物(包括:操作时患者的药物及治疗单、检验单、检查单、手术通知单等)核对。 保护患者隐私的规定 根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规要求，医护人员在诊疗过程中，应尊重患者权益，保护患者隐私。现规定如下: 一、诊疗过程中，必须保护患者隐私。 二、需要进行暴露人体隐私部位的检查时，要事先告知接受检查的患者并征得同意。 三、采用单独环境检查方式。男医师检查女患者时，应有护士、女医师或家属在场。 四、借阅患者病历要严格执行病案借阅制度，任何工作人员不能私自复印病历。 五、医护人员不得向其他人泄露患者的隐私，不得将患者隐私作为谈资。 六、如患者隐私涉及危害他人及公共安全时，在采取措施前应通知患者，并将影响限制到最小范围。 首诉负责制 为规范医疗机构投诉管理，预防、减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务质量和管理水平，构建和谐医患关系，特制定本制度。 一、投诉人可以到任何部门对医院及其工作人员所提供的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求。 二、投诉人向有关部门、科室投诉的，必须先作好解释疏导工作，按照投诉内容将投诉人引导至医院投诉接待部门(医务科、门诊办公室、院长办公室、护理部)进行接待。首次接待人为首诉责任人。一般应于5个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。 三、首诉记录内容包括:投诉人一般情况(姓名、姓别、年龄、职业、住址、与患者关系、联系电话等)、投诉事由及投诉要求。 1.涉及收费、价格问题的投诉，应当第一时间查明情况。确属收费、计价错误的，应立即纠正。 2.对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即积极采取相应措施，预 防和减少患者损害的发生。 3.对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。 4.匿名投诉按国务院《信访工作条例》等有关法规办理。 四、对于情况较复杂需调查核实的或涉及多个科室部门的投诉事项，需组织协调相关部门共同研究解决。 重大手术报告审批制度及流程 为降低手术风险，保证医疗质量，特制定重大手术必须实行审批制度。重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度, 填写《重大手术审批表》。具体流程如下: 一、依据我院《手术分级管理规范》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。 二、讨论内容包括:分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历, 并由上级医 师审阅签字。 三、填写完整《重大手术审批表》，科主任审批签字后报医管部审核。 四、医务科有资格审核《重大手术审批表》。批准签字前必须认真审阅病历，包括:住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字。医管部审核后，再由主管院长审批，审签同意后方可进行手术。 五、属于新技术的病例，须执行《新技术准入制度》。 医疗人员执业资质管理规定 为了进一步规范我院医师执业行为，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》等法律法规要求，结合我院实际情况，特制定如下规定: 一、在职医师执业管理 1.凡我院独立从事临床医疗工作的医师，必须同时具备《医师资格证书》和注册地点在我院的《医师执业证书》。 2.各级医师必须严格按照其注册的执业类别、执业范围从事医疗活动，如进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案等，具体包括门诊、急诊、会诊、病房值班等一系列诊疗行为。 3.任何医师不得从事不符合自己执业范围的诊疗行为，不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的各种医学文件。 4.试用期医师不得独立从事临床诊疗工作。 二、在职医技人员执业管理 1.专业医技人员应严格按其相关岗位执业范围从事相应的诊疗技术工作，不得超出其职责范围从事相关工作。 2.出具影像、病理、超声、脑电图、肌电图、各种腔镜检查及其他各种诊断报告，必须由我院执业的医师出具并签名认可。 3.相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。 三、进修医师执业管理 1.进修医师必须同时具备《医师资格证书》和《医师执业证书》。必须于进修前在我院办理正式进修手续，经医务科审批后方可入科进修学习。 2.进修医师在我院进修期为半年以上者(含半年)，在进修学习 2 个月后，由科主任组织考核小组对其进行考核，经认定可以胜任本科室值班工作并在医务科备案者，可在二线值班医师带领下，承担病房一线值班工作。 3.进修医师不得独立从事急诊、门诊、会诊等工作;在临床过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经指导医师或上级医师审核签字后才能作为正式医疗文件。 四、离退休医师执业管理 1.离退休医师须具备《医师资格证书》和注册地点在我院的《医师执业证书》，具有副主任医师以上技术职称，并且离退休后在我院未间断从事临床工作者，方可在我院继续执业。 2.离退休医师须经人事处办理返聘手续，或经科主任批准同意并办理相关手续，在医务科备案后，可从事相应的医师执业活动。 五、罚则 各科室要严格执行本规定，如有违反者将依据国家法律法规给予个人及科室负责人相应处罚。 医师定期考核工作制度 为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，有序地开展我院医师定期考核工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》及《北京市医师定期考核管理暂行办法》等文件精神，结合我院实际情况，特制定本工作制度。 一、成立我院医师定期考核委员会，下设医师定期考核办公室，考核办公室设在医务科。考核委员会负责拟定医师定期考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。考核办公室负责医师定期考核的组织和实施。 二、医师定期考核工作坚持客观、科学、公平、公正、公开原则，每两年为一个周期。考核对象包括依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师。考核内容包括职业道德评定、工作成绩和业务水平测评。考核办公室于定期考核前60 日通知需要接受本次定期考核的医师。 三、医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动 3 个月至 6 个月，并接受培训和继续医学教育;暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业。考核委员会综合职业道德评定、工作成绩和业务水平测评考核结果，给出评定意见，并公布考核结果。 四、医师在考核周期内有下列情形之一的，考核委员会认定为考核不合格: 1.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的; 2.未经医院批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的; 3.跨执业类别进行执业活动的; 4.代他人参加医师资格考试的; 5.在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的; 6.索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的; 7.通过介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的; 8.出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的; 9.未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的; 10.故意泄漏传染患者、病原携带者、疑似传染病患者、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的; 11.未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的; 12.考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的; 13.无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的; 14.违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。 15.其他违规情况。 五、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，考核委员会有权取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。 “三基三严”考核培训与管理制度 “三基三严”是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即基础理论、基本知识、基本技能，“三严”即:严格要求、严密组织、严谨态度。全院医务人员应提高认识，加强“三基三严”训练，规定如下: 一、“三基”培训为全员培训，各级医师均应参加，“三基”考核必须人人达标。要把加强“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 二、每年制定培训计划，确定培训内容，培训方法可采用讲座和自学方式，定期组织考核，及时总结培训情况，不断完善培训计划。 三、培训内容为各级医师必须掌握应知应会的医学专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。 四、每年进行卫生技术人员“三基”培训、临床诊疗常规培训和CPR培训的考核，80分以上达标，对不达标者予以补考，补考仍不达标者，按待岗处理并给与相应的处罚。 出院病案查阅制度 一、出院病案为全封闭式管理，一律在病案统计室内查阅，严禁将出院病案私自携出。 二、除科研和教学外，出院病案仅限于直接为患者进行诊疗的医师及医疗质量监控人员查阅。 三、查阅出院病案必须说明用途，提供患者姓名、住院号、疾病名称，病案统计室登记备案，并安排专人负责提供。 四、临床疑难病例讨论、病理讨论、死亡病例讨论需要使用出院病案的，应由本院医师提前到病案统计室联系、登记，病案统计室负责准备所需病案，并在指定时间、地点进行讨论。 五、因科研、教学需要查阅出院病案的，须经科主任批准，超过十五份须提前与病案统 计室签订预约单，原则上三天以内即可提供，超过三十份则分期分批供应。 六、出院患者、保险公司、公检法机关需要查阅出院病案的，按照复印病案的相关规定办理。 病历复印与封存的管理规定 一、复印病历资料 (一)医务科设专人负责病人的病历资料复印的审批工作。准许复印或者复制病历资料申请的人员和机构为: 1.患者本人或其代理人; 2.死亡患者近亲家属或其代理人; 3.保险机构。 (二)复印病历资料应遵循如下规定: 1.要求申请人提供有关证明材料。具体内容参照卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》中的相关条款执行。 2.如果申请人为住院患者，则由主管医生持病人的住院病历，到医务科签发复印病历通知书。 3.可以为申请人复印的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意术、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 4.具体复印工作由病案室专设人员，按照医务科签发的复印病历通知单的要求，在申请人在场的情况下进行复印。 5.复印的病历资料要加盖医务科印章。 二、复印病历资料程序 (一)申请人持有关证明材料到医务科办理审批手续。 (二)持医务科签发的《复印病历通知单》到病案室办理复印手续。 (三)病案室专门人员根据《复印病历通知单》的要求在申请人在场的情况下进行复印。 (四)复印的病历资料加盖医务科印章。 三、封存病历资料 (一)住院病人要求封存病历资料的，由主管医师携带病历与病人或其代理人一同到医务科备案、复印后予以封存。 (二)已经出院的病人要求封存病历的，由病案统计室通知医务科人员到场共同封存。 (三)对病历进行封存时，应当在患者或其代理人在场的情况下，将病历全部复印后，共同封存复印件，封存后应注明科室、患者姓名、封存日期和双方签字并加盖印章。封存病历有医务科负责保存，节假日由院总值班人员负责封存，并及时移交医务科保存。 (四)住院病人死亡，近亲属要求立即封存病历的，可将现有的病历复印并封存复印件，但主管医生应在病历中注明:抢救记录和/或死亡记录按《医疗事故处理条例》的规定，分别在6小时和 24小时内完成，故封存病历时可不包括此项目，并要求家属签字确认。 四、其它未尽事宜按《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关规定执行。 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度 为了认真贯彻落实国家卫计委《抗菌药物临床应用管理办法国家卫计委办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(84号文件)、(卫办医政发〔2011〕56号)、国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》《国家卫计委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫医政发【2009】38号)文件的精神，规范抗菌药物临床合理应用，根据《处方管理办法》(2007)《北京市医疗机构处方专项点评指南》和《北京市和平里医院处方点评制度》(试行)，特制定我院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度。 一、组织管理 我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的领导下，由医院抗菌药物临床应用管理工作小组对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务科、院感科会同药剂科处方点评工作小组负责执行。 二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施 (一)点评周期:每月一次。 1.抽样量: 门诊处方:依据我院当前门急诊处方量，暂定随机抽取每月第二周门急诊药房处方2天/月。 住院医嘱:每月点评一个病区运行应用抗菌药物运行病历。 每月依据卫生部抗菌药物临床应用监测网随机抽取30份病历，保证每病区2 份，不足者随机抽取。 2.病例要求:重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 3.填写点评表: 门急诊抗菌药物处方点评填写《抗菌药物处方专项点评表(门诊)》; 医嘱点评填写《病房医嘱药历分析手术科室?类切口抗菌药物专项检查表》。 4.点评结果的审核: 抗菌药物专家组负责协调处方中遇到的专业问题，审核处方点评的结果，为处方点评工作提供技术支持。 (二)点评的重点内容包括:抗菌药物临床应用基本原则的落实情况、1类清洁切口手术及介入治疗病例预防使用抗菌药物情况以及抗菌药物专项整治方案要求的相关内容。 三、对点评结果的处理:医院根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的所有医师名单在《医院处方质量控制小组工作简报》上进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 四、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 抗菌药物临床应用和管理实施细则 为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，根据国家卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发【2009】38号)以及卫办医政发【2011】56号文件的精神，结合我院的实际情况，特制定本实施细则。 一、抗菌药物临床应用 (一)治疗性应用 1(抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 2(抗菌药物治疗前应送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据临床诊断，针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原菌培养及药敏试验结果，则应根据药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。 3(对于阳性培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物。若根据临床表现及临床用药效果不采用培养及药敏试验结果，需在病历中注明理由。 4(给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。 5(按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物. 6(对接受抗菌药物治疗的患者，应密切观察药物疗效、毒副作用，并采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。 7(轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物;重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 8(严格控制皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。 9(青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性药物，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性药物可一日给药1次(重症感染者除外)。 10(抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。 11(抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72-96小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。 12. 严格掌握抗菌药物联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应可能增多。 13(门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。 14(在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。 15(氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。 (二)预防性应用 1(外科手术预防感染用药:根据手术野有否污染，决定是否预防使用抗菌药物。氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟 喹诺酮类。 (1)清洁手术:一般不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药: 手术范围大、时间长;手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 (2)清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，此类手术需预防用抗菌药物。 (3)污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前应用抗菌药物的方法:术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;清洁、清洁-污染手术，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时;污染手术可根据患者情况酌情延长。 2(内科及儿科:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者，通常不宜常规预防应用抗菌药物。 3(必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不过分依赖抗菌药物。 4(加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应与药害事件监测报告管理制度。 二、抗菌药物的管理 医院设立抗菌药物管理小组，小组成员由医务科、院感科、药剂科、门诊办、检验科等部门的主要负责人及抗菌药物专家组成员(各临床科室主任)组成。 (一)医院院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床各科室负责人分别签订抗菌药物合理使用责任状，制定各科室合理用药的控制指标，并把各科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量考核标准。 (二)制定抗菌药物分级管理制度，我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理，由病房药房对特殊使用级抗菌药物处方权限与用药时限的发放进行管理，门诊药房对门诊限制使用级抗菌药物处方权限与用药时限的发放进行管理。 (三)制定并落实抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，每月随机抽查门诊处方100张，住院病历30份，按抗菌药物分级管理规定，要求无越级使用符合率大于90%。定期组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、CCU病区等临床科室以及1类切口手术和介入治疗病例。 (四)制定特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准，并对使用情况实施监控和干预。 (五)药剂科配合医务科定期对抗菌药物使用进行动态监测，内容包括:住院患者抗菌药物使用率应控制在60%以下，门急诊处方抗菌药物使用率应控制在20%以下，抗菌药物的使用强度不超过国家卫计委抗菌药物临床应用监测网的平均值，并将结果上报医务科。 (六)制定围术期预防抗菌药物管理实施细则，对各类手术围术期抗菌药物进行规范管理。院感科、医务科、药剂科对1类切口抗菌药预防用药病历点评，并实行月报告制度。 (七)院感科每季度完成一次本院细菌耐药情况与对策报告，结果定期公布。 (八)定期监测抗菌药物治疗住院患者微生物送检情况，送检率?30%。 (九)医院抗菌药物管理小组对主要目标菌耐药率高于75%的药品暂停其在本院的临床 使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。在停用期间，特殊病例如需使用，应经抗菌药物指导专家会诊，医务科长、药剂科主任审批后，在药敏指导下使用。 (十)使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。 药品召回制度 为加强药品安全监管，减少存在安全隐患药品对人体健康和生命安全所造成的危害，保障临床用药安全，依据《药品召回管理办法》，制定本制度。 一、总则 本制度所称的药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回药品。 二、药品召回的一般规定 (一)有下列情况发生的，必须召回药品。 1.调剂、发放错误。 2.有证据证实，或高度怀疑药品被污染。 3.制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。 4.在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。 5.药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。 6.药品监督管理部门公告的质量不合格药品。 7.药品监督管理部门公告的假药、劣药。 8.药品监督管理部门要求召回的药品。 9.临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。 10.已过有效期的药品。 生产商、供应商要求召回的药品。 11. (二)药品召回按紧急程度，分为两级。 1.一级召回:24小时内召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病历，尽可能找到用药患者，通知其停止用药，请求其协助送回或取回应召回药品。 2.二级召回:一周内召回医院内所有应召回的药品，有患者要求退回药品且符合规定时，收回药品。 3.当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用一级召回的方式。当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用二级召回的方式。 三、召回的组织与实施 (一)药品质量管理部门对可能存在安全隐患的药品进行调查评估，确认药品存在安全隐患的，应当决定召回，并立即通知有关药品经营企业、使用部门停止销售和使用，必要时还应当发布院内警示，提醒临床科室和患者关注被召回产品存在的健康损害。 (二)药品召回后，质量管理部门应起草调查评估报告，内容应当包括以下内容: 1.召回药品的具体情况，包括名称、批次等基本信息等; 2.实施召回的原因; 3.调查评估结果。 (三)经审查和评价，有证据证明召回不彻底、或者需要采取其他更为有效的措施的， 应重新召回或者在更广范围内召回。 (四)应将召回结果或调查评估情况及时与药品供应商沟通，取得药品供应商的支持和协作，必要时向医院主管部门以及药监和卫生行政管理部门通报。 (五)库房负责接收各药房撤架和患者退回的药品，将药品存放在库房指定区域。按规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。 (六)从患者处召回的药品按退、换药处理。如因服用假、劣药品或调剂错误药品给患者造成不良后果，应逐级上报。部门主管应尽可能联系患者上门致歉，征得患者(或家人)同意后，尽快到医院进行相应的检查。如果需要，应由医务科出面，协调会诊、检查和治疗工作。对于患者(或家人)提出的赔偿等各种要求，按照医院相关规定执行。 药剂科重大疫情及重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案 为贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国职业病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》，及时对重大疫情及各类突发公共卫生事件的发生制定应急药品保障方案如下: 工作领导小组 组长:药剂科主任 副组长:中药房主任 组员:门诊、病房、药库、制剂室组长及采购员 保障措施 药房各部门人员必须严格执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国职业病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》的各项规定，增强法律意识，强化法律观念。负责预防，治疗药品供应及储备，在积极救治的同时，严格执行疫情报告制度和消毒隔离制度，做好自身防护。具体工作程序如下: 接到重大疫情，突发事件通知后，全科立即进入紧急状态，并及时通知科主任。 科室在岗人员要积极了解情况，组织所需相应品种，并及时通知院总值班人员。 遇有特殊情况及不可抗拒的事件出现的药品供应障碍，要及时提供信息，保证信息畅通。 科室留存本科所有职工的联系电话，科室工作人员要保证信息畅通，备班人员能够及时到位。 由科主任积极组织货源，分为: 药品准备:各药房库房组长、采购 各组长在1小时内到岗，2小时内准备好货源。随时根据药品的使用情况向科主任汇报。如遇没有货源或货源不足时，要积极组织，必要时，可后办手续，但要有记录。 药品调剂准备:门诊、病房药房组长 保证准确无误的将药品调剂出去，调剂部门要备足药品，随时将药品的使用情况汇报给科主任。 药品制剂准备:制剂室组长 同调剂和药品准备。 药品质量:药检室负责人 对突发事件使用的药品要保证质量，做好必要的检查工作。 药品不良反应应急预案 为有效地控制药物不良反应所造成的不良影响，保证人民用药安全、有效。根据《药物不良反应报告制度》，制定此预案。 一、应急预案的指导思想和原则 应急预案的指导思想是:“安全第一，预防为主”。一旦发生严重的药物不良反应，能有效而迅速地组织抢救，以最快速度掌握药物流向，通过有序地处理，最大限度降低患者不良反应发生程度。 二、组织机构 (一)组织领导: 科内成立突发事件领导小组，负责各项工作的组织与实施。 组长:药剂科主任 组员:各组组长 (二)职责: 现场总指挥由药剂科主任担任，科主任不在时，依次由所在班组长以及科内最高职称者担当。 对本院突发、群发、影响较大并造成严重后果的药品不良反应组织调查、确认和处理。 总指挥全面负责上报情况，并依情况可调配药品、调配科内人力资源。 三、预案等级: (一)一级处理:发生极其严重的药物不良反应，重要器官或系统功能有严重损害，缩短或危及生命。 (二)二级处理:指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。 (三)三级处理:发生轻微不良反应或疾病，症状不发展，一般无须治疗。 四、处置措施 (一)一级处置预案 1.当药剂人员接到各科室医务人员报告有病人出现严重药物不良反应时，应迅速通知科内突发事件领导小组成员。 2.应急小组成员及临床药学组成员迅速到场封存病人所使用的药品，配合临床医师，保证抢救药品的及时供应。 3.迅速查找己发出的药品流向，并送检所用药品。暂时封存各药房及药库出现药物不良反应的药品，清点数量并登记。 4.登记病人己使用的药品情况及抢救药品的使用情况，详细登记药物不良反应表，在24小时内上报药品监督管理部门。 5.药品检验结果出来后，迅速通知相关科室，检验单复印留底，登记。如有问题，迅速召回己发出的药品并登记，对药品己被使用的病人进行严密监视，避免发生意外事件。 6.参与病例讨论，并详细记录。 (二)二级处置预案 1.当药剂人员接到各科室医务人员报告发生不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害，迅速通知科内突发事件领导小组成员。 2.领导小组成员及临床药学组成员迅速到场，配合临床医师，作好急救药品的准备工作。 3.详细登记药物不良反应表。 4.参与病例讨论，并详细记录。 (三)三级处置预案 l.当药剂人员接到各科室医务人员报告有病人出现药物不良反应时，及时通知科内临床药学组成员。 2.临床药学组成员及时到现场，与临床医生沟通，协助医师查阅相关资料，制定合理的给药方案。 3.详细登记药物不良反应表，及时将诊治全过程上报科组织机构。 4.临床药学组成员定期汇总所有药物不良反应表，进行分析，将分析情况在《医疗简报》上通报到临床科室。 五、预案保障 (一)科室全体人员应熟知预案内容，明确职责。 (二)定期召开临床药学会，通报药物不良反应信息。 (三)定期对临床药学人员进行培训，外出学习。 (四)科内领导小组成员及临床药学人员应保持24小时通讯联络畅通。 办理医疗诊断证明管理制度 一、门诊办公室负责办理各种疾病诊断证明书。 二、医疗诊断证明由各科经治医师给病人诊治完毕后负责开出，并予以签字，所开诊断证明与病历记载相符。 三、医疗诊断证明须由主治医师以上职称的医师开具方可有效。 四、医师开据医疗诊断证明书，要认真核对病人在我院的病历记载，应与病历相符。 五、特殊诊断证明书(如:遗嘱公证身体证明)需经副主任医师以上审批签字。 六、患者持医生所开诊断证明书，及盖有公章的单位介绍信到门诊办公室盖章。 七、门诊办公室负责审核诊断证明书中各项内容及单位介绍信，全部符合要求后，予以盖章并进行登记以备核查。 门诊病假条管理制度 一、开假权只限于我院具有处方权的各级医师。进修医师经我院授予处方权亦同时获得开假权，未授权的进修医师及实习医师均无开假权。如开假必须经我院正式医师签字认可方有效。 二、医师为病人开假条，必须有明确的临床依据，包括临床物理检查及必要的辅助检查依据。 三、医师必须严格根据患者病情酌情掌握开假时间，一般急性病最多三天，慢性病一至两周(肝炎病人及骨科病人确有影像学证据证实行动不便者除外)。 四、无论门、急诊病人开假必须有病历记载，并写明开假天数，假条上的疾病诊断与天数必须与病历及手册记载相符。 五、各科医师只限开本科疾病假条，不允许跨科开假。 六、盖章人员应检查假条是否与手册记录相符，并确认是我院医师签字后方可盖章。 有关门诊会诊转诊制度 一、病人病情较为复杂，先请本科主治医师或本科主任会诊。如本科仍不能解决，需请他科会诊者，则将会诊科别、会诊目的写在病历上，嘱病人当天或下次挂有关科室号就诊。 二、需急会诊者，请病人立即挂有关科室号，到有关科室会诊。如病人危重不能搬动时，可电话请有关科室医生前来本科共同诊查。 三、会诊科在接受病人后，应由主治医师或高年住院医诊察，将会诊结果详细写在病历上并给予适当处理。明确诊断后嘱病人回原科或留在本科继续治疗。如一次不能得出结论，则嘱病人继续挂本科号检查治疗。 四、病情复杂又是边缘性疾患，需两科以上共同会诊者，经本科主治医师检查同意后，提出会诊科室及会诊目的，提交门诊办公室，由门诊办公室组织有关科室联合会诊。 五、凡病情复杂，并由于我院技术、设备条件所限，对病人诊疗有困难者，经本科主任医师决定，可转其他医院诊查。 六、按卫计委规定，有关专业的疾病可转至专科医院诊治。 七、转院时，用疾病诊断书或转诊单由医师填写主要病情，转何医院，转院期限(一般1-2个月)，由门诊办公室核查盖章。如转院期限已到，但病情仍需继续检查治疗时，患者来院挂号后，可以请该科主任再开转诊、转院证明书。 患者、探陪人员管理制度 一、热情接待入院患者，尽快安排好床位，供给必须之用品，详细交待住院规则，介绍病室环境与制度。 二、收住患者男女分室安排，危重患者尽量安排在单人病房。 三、建立作息制度，每日安排患者午休，保证每天睡眠时间不少于10小时。夜间灯光不宜过强，21:30分之后只能用壁灯或地灯。患者用具、被服按基数配给，出院时清点收回。 四、陪护人员外出时应与值班人员联系，取得同意后方可离开。 五、患者住院期间不得擅自离院，因故要求短时间离开病室时，须个人申请，医生同意后方可离开，并指导其离开病室期间的注意事项，各项治疗、检查应在其回房后及时补上。如发现患者去向不明时，应及时向有关负责人汇报，及时查询。 六、定时组织患者及陪护人员开会，交流意见，举办健康知识讲座，有计划地进行卫生宣教。 附1:住院规则 1(患者应自觉遵守医院规则，服从医护人员安排，安心休养，密切配合，共同参与治疗。 2(保持病房清洁、整齐、安静、安全，不随地吐痰、扔废弃物、倒脏水、高声谈笑，禁止吸烟、饮酒、打牌。 3(遵守病室作息时间，不得随意外出，有事需暂时离开病房时，应取得医生和护士的同意，时间以不影响治疗和检查为前提，不得请假外宿。 4(患者不能自行调换床位和互串病房，不得使用自备的家用电器。 5(饮食须遵照医嘱决定，不可随意更改，院外带进食物，须经医护人员同意方可食用， 一切生食与炊具不得带入病房。 6(患者不得进入办公室翻阅病历，如有疑问，可随时向医护人员提出。 7(患者不得要求医生开不必要的治疗或药物，也不可自请院外医生来院诊治，自备药物须经主管医生同意后方可使用。 8(爱护公物、节约水电，对于损坏的公物应主动赔偿，个人贵重物品自行保管好，特殊情况下可请护士长代管，但须当面清点清楚，以防遗失。 附2:探陪人员规则 1(探视患者要遵守医院规定的时间，每次不超过2人，学龄前儿童不宜带入病房，一切宠物禁止带入医院，传染病患者一般不许探视与陪伴。 2(危重患者的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，应听从医护人员安排。 3(陪护人员的去留应由医生护士根据病情确定，本人不得强留，非陪护人员不得在病房留宿。 4(在查房及治疗检查时间内，陪护人员应主动离开病房，如须了解病情，待查房结束后，向医护人员询问。 5(探陪人员须听从医护人员指导，遵守病室各项制度，保持病室整洁安静，不得坐卧于病床上，不得串病房或入办公室翻阅病历，不得在病室内进行有碍患者治疗与康复的活动与议论。 (爱护公物，节约水电，维护安全。如损坏公物，须按规定处理。 6