北京大学生物医学伦理委员会
广州医学院医学伦理委员会伦理审查申请表
受理号( ) 一、项目概况
项目全称
姓名
所在单位(部门) 项目负责人 E-mail
电话/手机
姓名
项目联系人 E-mail
电话/手机
二、拟申请课
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
或资金来源
口企业 口政府 口基金会 口国际组织 口院、校课题 口研究生课题 口其他:
资助方/基金名称
三、研究组主要人员
有关伦理培训 姓名 单位 学科背景/学历
项目负责人
项目协同负责人
项目协调人 四、其他研究中心概况(若无，请跳过本部分)
该中心是否有中心名称 联系人/电话 如果有，请选择: 伦理委员会,
口 该伦理委员会将对该项目进行审查 口有 口无 口 该伦理委员会将接受本伦理委员会
的审查决定
口 该伦理委员会将对该项目进行审查 口有 口无 口 该伦理委员会将接受本伦理委员会
的审查决定 五、研究摘要
口病例对照研究 口队列研究 口横断面研究 研究设计
口非随机对照研究 口随机对照研究 口应用盲法 (可多选)
口其他:
研究背景和目的
(1-2句)
受试者选择
(2-4句)
对照设置、干预
措施、观察指标、
随访情况
(4-6句)
1 / 3
样本量、统计分
析(2-4句):
风险/受益分析
(1-2句)
拟研究时间 年 月 日 至 年 月 日
六、受试者招募、费用和补偿
谁负责招募 口 项目负责人 口 研究者 口 医生 口 护士 (可多选) 口 其他:
口否 口是 ?请提交审查 使用招募材料
与研究有关的 口免费 口部分免费 口不免费 医疗检查与治疗
与参加研究有关 元/例 其他补偿 元/例 的交通、餐补等
七、送审文件 (另附，并参见附件“送审文件清单”)
项目负责人声明:我将遵循我国法律法规和国际伦理准则以及伦理委员会的要求，开展本项研究。 八、特殊审查要求
研究涉及弱势群体 ?请选择: 口 ?儿童/未成年人 ?认知障碍或因健康状况而没有能力做出知情同意的成人
?申办者/研究者的雇员或学生 ?疾病终末期患者～
?囚犯～ ?其它:,可填写,
口 研究涉及常规医疗 / 体检以外的生物标本采集(体液、组织等)、侵入性检查、放射性检查 口 研究涉及生物标本的出口
口 研究涉及数据的跨国传送
口 研究涉及生物标本库的建立
口 利用干细胞进行研究
口 要求免除知情同意理由:(建议从安全性、风险性等方面详细说明)
口 要求免除知情同意签字
项目负责人签字 日期 年 月 日 申报单位意见 单位盖章
主管领导签字 日期 年 月 日
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浙公网安备 33021202002483