研究机构对计划经济体制下中国医疗改革的评价与建议　

研究机构对 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 经济体制下中国医疗改革的评价与建议　 研究机构对计划经济体制下中国医疗改革 的评价与建议 一、计划经济时期～中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就～有很多值得总结的经验。 (一)计划经济时期～中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出 计划经济时期～在整个经济发展水平相当低的情况下～通过有效的制度安排～中国用占gdp百分之三左右的卫生投入～大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求～国民健康 水平迅速提高～不少国民综合健康指标达到了中等收入到国家的水平～成绩十分显著～被一些～国际机构评价为发展中国 国家医疗卫生工作的典范。家 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验发 1、医疗卫生服务体系的布局与疗服务目标合理。中华人服 民共和国成立以后的共20多年里～通过政府的统一规年划、组划织和大力投入～医疗卫生服务体系得到了迅疗速的发展～形成速 了包括医疗、预防、保健、康复、疗教学、科研等在内的比较教完完整的～布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布卫局上注重局基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的构建设。在城市地建 区～形成了市、区两级医院和街道了门诊部门(所)组成的三级医医 1 / 34 疗服务及卫生防疫体系,在农村地区～形成了以,县医院为龙县头、以乡(镇))卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗生 预防保健网络。医疗卫生服防务的可及性大幅度提高。务 计划经济时期～各级、各类医疗卫生机构的服务目类标定标位明确～即提高公众健康水平～不以营利为目健的。之所以能的够实现这种社会公益目标优先的定位社～是由当时特定的组织～ 与管理方式决定的。医疗服管务体系的骨干部分是政府务部门直部接创办的国有机构～末端为隶属于城乡集体～经济的集体所有经 制机构。政府通过计划手段进行管政理～同时确保医疗卫生事理业业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人服员个人经员济利益之间没有联系。联 2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。作其一～突出“预其防为主”～重视公共卫生事业发展～。在整个医疗卫生投入中。～～对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步一建立了包括建卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国幼境卫生检验检疫机构境 在内的、基本完整的公共卫生的体系。公共卫生机构与医体疗服疗务机构之间～保持着良好的协作关系。此外～良群众性的爱国群卫生运动也发挥了重要的作用。其结发果是:各种烈性传染病果 被完全消灭或基本消灭～法完定报告的发病率迅速下降定,多种,地方病和寄生虫病得到有效控制～发病率大得幅度降低。其二～幅 基于医疗服务机构的公益目标定疗位～医疗领域的干预重点位集集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上,常技术路线选技 2 / 34 择上注重适宜技术～强调中西医结合。技政府对医疗服务 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 政 的规范及其他相关制度安排～范使医患双方保持了良好的使互动互关系。医疗卫生干预重点的合理选择～不仅实重现了医疗卫生现资源的低投入、高产出,而且在不同入地区之间、不同群体之地 间形成了更加公平的医疗卫形生资源分配。生 3、形成了广覆盖的医疗费用保障了机制。一方面是医疗机 保障体制获得了长足的发展。体在城镇地区～公费医疗和在劳保劳医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者,按照当了时的有关制度时设计～多数职工家属在发生疾病时～职也能够报销部分费用。也 在农村地区～合作医疗制度农逐步普及～鼎盛时期覆盖逐了了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度。～全国绝大部分人～ 口在发生疾病风险时都可以得到生不同程度的费用保障。另不一一方面～公益性的医疗卫生服务体系本身～也具备生很强的转移很支付和医疗费用保障功能。由于各种医用疗服务机构的人员工疗 资、基础设施以及医疗设备投基入主要来自政府和各经济入集集体～药品价格也受到政府的严格控制～因此～医府疗服务体系疗在提供基本医疗卫生服务的同时～也具疗有转移支付和医疗费有 用保障的功能。即使未参加任障何形式医疗保障的居民～何看病看时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性公医疗卫生服务医体系的这种转移支付功能～是各种保转障制度特别是农村合作障 医疗制度得以顺利发展的重疗要前提之一。由上述医疗要卫生服卫务体系的转移支付功能带来的费用保障机制功～确保了全国绝～ 3 / 34 大多数居民特别是经济困难群体能民够看起病～从而大大提高够了了医疗卫生事业的公平性。。 这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题业 当时中国医疗卫生事业发展时中存在的问题主要有:总中体体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速不扩张～致使扩医疗卫生服务的总体技术水平较低,经的济、社会发展的不平济 衡状况～导致地区之间～城乡况之间～在医疗服务体系发之展和展医疗保障水平上依然存在很大差距,过分严格存的政府计划管的理～在一定程度上影响着医疗服务机程构及医疗人员的积极性构 和创造性。此外～城镇公费创医疗和劳保医疗制度一直医存在着存对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问及题～农村合作医题 疗制度则存在互济功能不足的问题存～如此等等。但总的来看～～～计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成卫就是巨大就的～在国际上是得到公认的。得 计划经济时期医疗卫生事业取得成时功的决定性因素是功 政府发挥了主导作用挥 计划经济时期～中国之所以能够在时医医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在在费用保障机制发展方面在取得取突出成效～政府的主导作用是决定性因素。医导疗卫生的投入疗以政府为主～医疗卫生资源在不同卫～生领域以及不同群体间生 的分配由政府统一规划～具分体服务的组织与管理也由体政府按政照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多。数居民都能够得数 4 / 34 到最低限度的医疗卫生服务～确保度了中国人民健康水平的迅了速速提高。这些成绩的取得～ 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 中国～ 当时的选择符合医疗卫生事业发展的符基本要求和规律。基 二、改革开放以来～中国的医改疗卫生体制发生了很大变疗化化～在某些方面也取得了进展～但暴露的问题更为进严重。从严总体上讲～改革是不成功的。是 改革开放以来～中国医疗卫生体制以发生了很大变化发 1、在医疗卫生服务体制方面:医医疗卫生机构的所有制医 结构从单一公有制变为多种构所所有制并存,公立机构的组织与组运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发营生了很大变化,生 不同医疗卫生服务机构之间的关系卫从分工协作走向全面竞从 争,医疗卫生机构的服务目,标从追求公益目标为主转标变为全变面追求经济目标～不仅非公有制的医疗机构不如此～公立医疗如 服务机构乃至公共卫生服务机构也乃是如此。是 2、在医疗保障体制方面:随着障80年代初期人民公社解代 体～农村合作医疗制度在绝大部村分地区迅速瓦解,由于该分制制度赖以生存的体制基础已经不复存在～各级政府已及社会各界及试图恢复合作医疗制度的努力一直未见医明显成效。城镇地明 区～随着国有企业以及其他方面着的体制改革～传统的劳保的医医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难～经过也多年的改革多探索～目前确定了统一模式的、社会统定筹与个人账户相结合筹 的城镇企业职工医疗保障镇(保险险)体制。 5 / 34 3、除此之外:政府对医疗卫生事业外的行政管理体制、的 药品生产与流通体制等等也都发产生了非常大的变化。在医生疗疗卫生事业的行政管理及资金投入方面～中央政府资的统一协调的职能不断弱化～各种责任越来越多地由～地方政府承担。药品地 生产与流通走向全面市场化。与 4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市的场化。场在供给层面～基本形成了商业化、市场化的形服务提供模式。服 各种资本都可以进入医疗服务领域都～基本上不存在进入和退～出出限制～新建医疗机构的布局以及服务目标定位主布要取决于要市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公包共卫生机构在内的共 所有医疗服务机构～都已经成为疗实行独立经济核算、具有实独独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的。微观组织和微管理方面～普遍转向企业化的管理模式遍。各种医疗服务机构。 之间则逐步走向全面竞争,医则疗服务的价格形成机制也疗主要主依靠市场供求关系来决决定。在需求层面～医疗卫生服务需求卫越来越多地演变为私人消费品。目前演在城镇地区～医疗保障在 (保险保)制度所覆盖的人群大约有大1亿人左右～不足全部城镇全从业人员的半数,在农村地区～则只有全,部人口的部10%右。另外～无论是农村还是城镇的～医疗保障体制本身都不具医有强有制性。改革开放后～农村合作医疗制度一直坚农持自愿原则。持城镇医疗保障障(保险)制度虽然名义上具有强制性～但在实际上操 6 / 34 操作中因过分追求小范围的收支平衡～也只有确保的缴费才能缴享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来对说～医疗服务上的说 需求能否被满足以及被满足的程否度～基本上取决于个人和度家家庭的经济力量。在公共卫生领域～也出现了类似卫的情况。的 医疗卫生体制变革的主要成效。变 商业化、市场化走向的体制变化革带来的成效主要表现革 为:通过竞争以及民间经济:力量的广泛介入～医疗服力务领域务的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量高、医生数量以及、 床位数量都比计划经济时期有了明都显的增长～技术装备水平显全全面改善～医务人员的业务素质迅速提高～能够开务展的诊疗展项目不断增加。此外～所有制结构上的变此动、管理体制方面动 的变革以及多层次的竞争～明显以地提高了医疗服务机构及地有有关人员的积极性～内部运转效率有了普遍提高。运 体制变革所带来的消极后果～主要表现为医疗服后务的公务平性下降和卫生投入的宏观效率低下。入 1、在公平性方面:不同社、会成员医疗卫生需求的实会际际被满足程度～由于收入差距的扩大而严重地两极差分化。富裕分社会成员的医疗卫生需求可以得到充分疗的满足～多数社会成的 员(包括相当多农村人口以及包部分城市居民部)的医疗卫生需生求～出于经济原因很难得到满足～贫困阶层则难连最基本的医连疗卫生服务都享受不到。在世界卫生都组织对成员国卫生筹资组 7 / 34 与分配公平性的评估排序中分～中国列～188位～在1919个成员国中倒数第四。。 2、在卫生投入的宏观绩效方面:尽管全社会观的卫生投的入水平大幅度提高～居民综合健康指标却高没有明显的改善。没 卫生总费用占费gdp的比重已经增至增%～但在某些领域特别是别公共卫生领域～一些卫生、健康指标甚至恶化卫。改革开放前。已被控制的部分传染病、地方病开始部死灰复燃～新的卫生、死 健康问题也不断出现。在世康界卫生组织对界191个成员国的卫员生总体绩效评估排序中～中国仅列排144位～结果令人深思。位 3、公平性和宏观效率的低、下～导致了消极的社会与下经经济后果。它不仅影响到国民的健康～也带来了诸国如贫困、公如众不满情绪增加、群体间关系失衡等一加系列社会问题,多数系 居民在医疗问题上的消极预期在～已经成为导致宏观经济～需需求不足的一个重要因素。长此以往～不仅影响经。济发展～而且济危及社会的稳定以及公众对改革的支稳持程度。持 问题的根源在于商业化、市场化的走向于违背了医疗卫生违 事业发展的基本规律。的 1、医疗卫生服务的公共品性质与卫商业化、市场化服务商 方式之间的矛盾。与一般消费之品不同～大部分的医疗卫品生服生务具有公共品或准公共共品性质。具有公共品性质的服务是营质利性市场主体干不了、干不好或不愿体干的。同时～也是个人干 力量所无法左右的。因此～量必须而且只能由政府来发必挥主导挥 8 / 34 作用。否则就一定要出问题。要sars所暴露的公共卫生危机以露 及其他诸多问题的出现已经充他分显示出问题的严重性。分 2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务性方式之方间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质～决定生了它必须能够及了 时满足每一位患者的需要。因此～一医疗卫生服务体系本身必医须须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服的务方式不务仅无法自发地实现这一目标～而且必然导现致医疗服务资源在致 层次布局上向高端服务集中～在局地域布局上向高购买力地地区区集中～从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。服改革开放以改来～中国大城市的医院密集程度和拥有市的高端服务设备数量的 已经达到了西方发达国家的水达平～广大农村地区则重新平回到回了缺医少药的状态。 3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化观服务方服式之间的矛盾。从全社会角度来讲～医疗卫全生事业发展的合生 理目标应当是以尽可能低的医疗卫当生投入实现尽可能好的生 全民健康结果。对于中国这民样的发展中国家～只有选样择成本择低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜医的技术路线～才的 能实现上述目标。在商业化、市场述化的服务体制下～医疗卫化生生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济于效效益的追求～其行为必然与上述目标发生矛盾。在与医疗卫生干预重医 9 / 34 点的选择上～只要将经济效益放在上首位～就必然出现轻预防首、、重治疗～轻常见病、多发病、重大病～轻适宜技发术、重高新术技术的倾向。更为严重的是～一些医疗更卫生服务机构基于牟卫 利动机提供大量的过度服务～机甚至不惜损害患者的健康甚。中。国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生服总投入迅速总攀升、但全民综合健康指标却没有得到综相应的改善～其源盖相 出于此。此 4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。人不同社会成不员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗疾服务需求是不同的～服 个人及家庭之间的经济能力也及是不同的。如果将医疗服是务需务求视为私人消费品～主要依靠个人和家庭的经主济能力来抵御济疾病风险～则必然有相当一部分社会则成员的医疗服务需求无成 法得到最低程度的满足～他得们的基本健康权利无法得们到保到障。这不仅有失社会公平～也会带来其他一系公列经济与社会列后果。因此～在医疗保障体制的设计～上～必须在广覆盖的前上 提下～建立风险分担和社会下共济机制。中国城乡医疗共保障体保制改革的实际结果～就是将医疗服务需求逐～步演变为私人消步 费品。其消极后果已经显现。商业消化、市场化的道路不符合化医医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和和和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来问的问题是重新走的 了一遍已经被认定为错误的道路。经这种倾向必须纠正。这 导致医疗卫生体制变革中出致现偏差的主要原因现 10 / 34 1、在于改革和发展模式选择在中过分重视经济增长～包中括括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有会的重视。经的济体制改革开始以后～由于体制基础的始变动～传统的医疗卫变 生体制特别是医疗保障体制受制到了严重冲击～实际的保到障范障围迅速下降。面对这种现实～在相当长时间内种都没有形成明都确的体制调整和事业发展思路～而是整被动地修修补补、维持被 局面。医疗卫生体制改革逐面步提上议事日程后～在改步革的目革标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于的其他体制改革的其 需要～将医疗卫生体制改革视为一医种工具性政策～忽视了其种服服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。权 2、对医疗卫生事业的特殊、性缺乏清醒的认识。在服性务务体系改革和建设方面～简单将医疗服务机构视同简于一般企于业～选择了一条过度市场化的改革道路。过集中计划体制解体集 以后～医疗服务机构从全部依靠医政府拨款～转向在相当程政度度上依靠医疗服务收入～强化自身经济核算是正确强的选择。但的政府因此而放弃自己的责任～企图通过弃鼓励创收来实现医疗鼓 服务机构的自负盈亏～就偏离机了医疗卫生服务于社会的了大目大标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息务是不对称的。是鼓励医疗卫生机构追求经济目标～必生然损害社会和患者的利然 益。在医疗费用筹集与分配。方面～忽视疾病风险与个方人经济人能力之间的矛盾～忽视风险分担与社会共济忽～也违背了医疗～ 卫生事业发展的基本规律和要求。发此外～将医药生产流通企此业 11 / 34 业视同一般的生产企业～放弃了必要的监督和规制放～也是一～个明显的失误。 3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的动影响。影其中最突出的是财政体制的变动因素。政80年代实行多种形式年 的财政分级包干体制以后～医疗分卫生事业发展的责任特别卫是是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区地间经济发展间水平和地方财政能力上存在很大差距～政使得不少落后地区缺使 乏发展医疗卫生事业的基本能展力～以至不得不采取一些力错误错的改革和发展方式。909年代税制改革以后～中央财力有了很中 大增强～但依然没有形成有效的转但移支付制度。另外～医疗移卫卫生事业管理体制上的条块分割～也导致了改革方块向和目标向上的不协调、不统一问题。统 4、既得利益群体的影响。医疗卫生益事业发展在总体上事 陷入既不公平也缺乏效率境地的不同时～自然会产生既得利同益益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中卫～既得利益～群体主要是部分医疗服务机构和从业人分员～以及部分享受较员 高医疗保障待遇的社会成员。疗由于信息不对称、谈判能由力的力差别～以及其他体制缺陷因素的存在～既得利缺益群体对改革益方向的影响不容忽视。它是导致合理不的改革措施难以推行～的 医疗卫生事业发展逐步偏离疗合理方向的一个重要因素合。。 三、当前的一些改革思路和做法～不少仍与医思疗卫生事疗 12 / 34 业基本规律和发展要求存在矛盾～难以取展得突破性进展。得 目前的不少改革思路与做法都值不得商榷得 中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重业后果已经引后起了社会各界的高度关注～全面推进医的疗卫生体制改革也得疗 到了社会各界的高度认同～各社个领域的改革也都开始进个一步一推进。能够面对问题、正视现实～加快推进改、革固然值得肯革定～但改革能能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问好 题。从总体上看～目前正在推从行的不少改革思路及做法行都值都得进一步商榷。 1、公共卫生领域的改革没、有抓住问题的实质。“非有典”典过后～强化公共卫生体制建设得到了各级政府体的高度重视。的目前的政策着着眼点主要集中在两个方面:一是增加政府投面 入,二是强调应急体制建设。二这种思路存在明显的问题这。。 政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现近问题的问一个重要因素～但并不是唯一的因素。除投并入不足外～医疗入 服务体系与公共卫生体系的割裂问与题、公共卫生组织体系之题间间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的卫体体制缺陷～以及由此导致的行为偏离等问题都是非的常严重的。没有常 综合性的配套改革～仅靠增加政府配投入～解决不了以上这些投矛矛盾。即使在投入问题上～也需要以体制完善为基～础～尤其础是要建立不同层级政府间规范的责任分担级与资金筹集机制。与 否则即使增加了政府投入～也无使法确保公共卫生事业的稳法定定 13 / 34 发展。 强化公共卫生领域的应急体制建设固然领是必要的～但应是 急体制不能简单地被理解为由各级能疾病控制中心、防疫站和疾传传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴急露的决不露仅仅是应急医疗系统问题～而是整个医疗系卫生体制～特别是卫 常规医疗卫生体制的失效问题。疗离开了常规医疗卫生体制离～～只靠应急医疗系统～不仅解决不了传染性疾病的仅早期发现问早题～也解决不了大量传染病患者的救治了问题。此外～公共卫问 生不仅包括传染病防治～还包仅括地方病防治、职业病防括治、治健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。以除传染病防治除外～中国目前在上述领域存在的问题前也不容忽视。而所有这也 些问题的解决～都离不开有问效的常规医疗卫生体制。效回避常回规体制的失效问题～只因特定问题的出现而～强化应急系统的强 思路和做法显然是不合理的。法 2、医疗卫生体制改革中的、商业化、市场化倾向依然商十十分严重,“抓大放小”难以保证“可及性”。尽难管商业化、管市场化的医疗卫生服务体制改革已经带卫来了极为严重的社来 会后果～但至今国内学术界对此～不愿意进行认真的反思～不商商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方呼政府在医疗政卫生领域实际推行的改革措施依然是进推一步商业化、市场一 化。除鼓励竞争、放开价格～以鼓及在公立医疗卫生机构进及一一步引入企业管理模式外～不少地方还套用国有企～业改革的做业 14 / 34 法～通过股份制改造、整体出售、授权制经营等多种方式将公经 立医疗卫生机构民营化。如果疗这种倾向得不到有效遏制这～后～果将不堪设想。 上述倾向来源于一个简单化述的、有诱惑力的思路:通的过过医疗卫生服务机构的市场化竞争～可以提高机构场自身的运行自效率并降低服务价格,政府转而采取补务贴需方或购买服务的贴 方式来提供公共卫生服务和基来本医疗保障～财务负担可本以因以此而大大减轻。这种思路貌似有理～其实是行思不通的。只要不医疗服务机构走向全面市场化～医疗构卫生服务体系的布局及卫 服务目标偏离问题就不可避务免,竞争无法保证医疗服免务价格务降低～也早已被各国的实践所证明。在以上国前提下～政府补前 贴需方和购买服务不仅无法保证医购疗卫生服务体系的健康疗 发展～也减轻不了政府的财展务负担～最后必然因医疗务卫生的卫总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。而 中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体没制全制面商业化、市场化～但是强调分类改革。其政但策要点是将医策疗卫生服务机构分为两类～一类放开机～定位为营利性机构～～ 按照企业模式进行组织和管照理,另一类为非营利机构理～主要～追求公益目标～政府继续给予经济上的支持府。鉴于中国国情。 (国家投入能力入)并考虑到国际上的普遍做法～对医疗卫生的服服务机构进行分类改革～形成多元化的服务提供主形体是合理的体 15 / 34 选择。但在抓什么、放什么的问题上～什有关改革政策的基本有 导向是“抓大放小”。这种思是路存在重大缺陷。在医疗路服务服体系建设方面～要想充分保证医疗卫生服务的充可及性～要想可真正提高卫生投入的宏观效率～需要生优先发展和政府确保的优 是初级医疗卫生服务机构～初而不是那些三级以上的大而型综合型医院。从这个意义讲～可能“抓小放大”比讲“抓大放小”更“为合理。 还有一个值得深思的问题是～目前对包括医疗服题务机构务在内的事业单位改革思路中～非营利机构的革组织管理模式备组受推崇。但中国并没有发展非营利但机构的传统和经验～相关机法法律、法规也几乎全部是空白。另外～非营利机构空本身也有本其固有弱点。由非营利机构来担当某一公非共服务领域的主要共 责任～在国际上并非是普遍的做在法。法 3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷～制发展前景不发容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面镇～目前尚没有新的改～ 革计划。制度建设的重点是全划面推进“统帐结合”的医面疗疗保险制度的实施。问题在于～目前正在推进的城在镇医疗保险制镇度本身存在明显缺陷～发展前景不容明乐观。乐 在医疗保险制度中引入积累制的个人账户中～不符合医疗～保险制度设计的基本原则。其一～医计疗保险所依据的基本原疗 则是社会共济～个人账户的是设立显然降低了医疗保险设的互济的 16 / 34 功能。其二～个人的医疗卫生服务需求是随的机性的～不可能机 先积累后消费,引入积累制并不符消合医疗需求规律。从国际合经经验看～除新加坡外～世界上没有一个国家在医疗界保险保(保障)制度中引入个人账户。况且～新加坡个的个人账户功能与的 中国制度设计中的功能也相去甚度远。新加坡个人账户中积远累累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分,而疗在中国～却在要求个人账户支付平时的门诊费用～实支质上是要求个人自己质 来解决基本医疗服务问题。这决种“大病统筹～小病自费种”的”制度设计～违背了“预防为主”的医学规律。预 现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员目及及符合条件的退休人员～将绝大部分少年儿童、相将当一部分老当人以及其他无法就业的人员排除在外。法这样的制度设计必然这 导致如下结果:一是上述人群如的医疗需求难以得到制度的化的化保障～个人及家庭面临的医疗风险难以化解～临从而带来经济、从 社会方面的消极后果。二是在一部的分人有医疗保障而另外一分部部分人没有医疗保障的情况下～无法避免体制外人况员以各种员方式侵蚀体制内医疗资源的问题。医 现行医疗保险制度设计及相关医配套措施没有解决对医配 疗服务提供者的行为约束问服题～以至医疗服务费用仍题无法控无制。在这种情况下～维持资金平衡就成为医～疗保险自身的难疗 题。在实际操作中～主要做法就是际强调参保者享受的待遇与强缴缴费紧密挂钩～不能缴费甚至不能及时缴费就无法甚享受相关享 17 / 34 保障待遇。长此以往～医疗保险事实上就以演变成自愿参加的～演 且只有具备缴费能力才能参加有的“富人俱乐部”。在无的法控法制服务提供者行为的情况下～有关制度转而将情控制重点改为控患者～通过起付线、封顶线、多种形起式的个人付费规定～实式 施对患者的全面经济限制～对以至于能够进入该体系的以参保者参也无法得到应有的保障。保 另外～现行医疗保险设定的统筹层次过低保～以至于无法～在较大范围内实现风险共担。在参加内医疗保险的不同类型人医 群中～也存在保障标准上的中差异～影响到制度的公平差性。性 上述问题的存在～影响到城镇医疗保险制度影自身的可持自续性和实际效果～继续推行下去的难度果很大。很 4、新型农村合作医疗制度的设计同样存作在明显的缺陷。在 在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢疗复传统合作医疗制度努力复普普遍失败的情况下～中央政府的有关部门于出台了政新型农村新合作医疗制度的改革思路～明确提出了政改府增加投入的责府 任。这一点值得充分肯定。问题在点于制度设计原则上依然存于在在明显的缺陷～很难发挥保障广大农村居民基本医保疗需求的疗作用。 农村居民自愿参加并需要按年度民缴纳费用。这事实上就缴 设定了一个费用门槛～以至定于最贫困的农村居民～通于常也是常最需要帮助的人～必然因为缺乏缴费能力而必无法参加。这与无 社会(医疗疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般经性 18 / 34 性原则是明显矛盾的。另外～自愿参加的制度必然外形成体制形内和体制外的群体区分～难以避免体制外体人员对体制内资源人 的侵蚀问题。问 政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿愿参加必然形成参对经济困难群体的排斥～能够参加的群是农村中相对富裕的群是 体。在这种情况下～政府对。参保者的财政补贴～就变参成了一成种典型的逆向转移支付～加剧了农村医疗卫支生领域的不平生等～违背了社会保障制度应当对贫困社者进行转移支付、以缓者 解社会不平等的基本原则。社 保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多病数人数基本医疗需求的保障责任～也不可能获得良好责的投入绩效。的在农村的现实生活中～真正影响农村实居民整体健康水平的是居 常见病和多发病。许多农村见居民的大病也是因为“小居病无钱病治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效。看～对大病的干看 预所获得的健康效果远不如对常见的病和多发病的及时干预。病 与城镇医疗保障制度设计一样～新型农村合作医疗一制度制设计～缺乏医疗服务体系改革的同步支撑～以体至于不得不突至出对患者的约束。制度设计中也引入约了城镇职工医疗保险制了 度的起付线、封顶线以及分的段按比例报销等做法。这段些做法些对于维持资金平衡是有益的～但对患者过分是严格的约束特别严 是过高的患者自负比例必然会导致患参保积极性的下降。参 缺乏组织能力和管理成本上乏的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。新型农村合作医的疗疗 19 / 34 制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后行～以县为单～位集中审核、报销。表面看来～统筹层报次已经很低了。但中次 国的实际情况是～绝大部分县实都有数十万甚至上百万的都人人口～且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万散户～县政府户是否有足够的组织能力～管理成本有多组高～都值得进一步研高 究。 相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年也来对来医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容～部还分做法和思路分也值得质疑。一是医药体制改革问题。。与一般消费品不同～。 消费者在药品消费方面缺乏费足够的选择能力～无法摆足脱对医脱生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的证合理性～规范医合 院和医生的行为是关键。从国际经的验看～基本着眼点集中在验两两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产干许可、质许量标准、使用范围和价格,二是切断医院围、医生收入与药品、 销售收入之间的联系～实施医药入分开。中国的医药体制改分革革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、品使用范围及使价格的管制日益放松～形成了药品产生益和流通的过度竞争局和 面。与此同时～医院、医生收与入与药品销售收入之间的入联系联却不断增强。其结果是:医院、医生与药商同是流合污～以自流身利益最大化为目标选择和使用药品化～操纵药品市场～药品～ 价格失控、低性价比药品驱格逐高性价比药品、伪劣药逐品泛滥品以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题题～近年来一个题 20 / 34 比较明确的改革措施是实施药品集的中招标采购～试图以此切中断断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点关的问题在的于～药品流通方式只是问题的一个方面～式单纯通过流通体制单 改革不可能全面解决药品使用与可价格方面的混乱,更突出价的的问题在于～有关政策将招标采购的主体定位为医招院。作为利院益主体且作为医生个人利益的共同体～医医院仍必然以其自身医 经济利益最大化为目标进行选利择～有关问题和矛盾不可择能解能决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题明。二是医疗救。助制度建设问题。近年来～经济困难问群体的医疗问题日益得群 到关注～一些部门开始探索关建立针对经济困难群体的建医疗救医助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。的问题在于～针对问 经济困难群体的医疗救助制度必须群与整个医疗保障体系的与 建设同步推进。单独推进医设疗救助体系很难达到良好疗的效的果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到部制度化医疗保制障的情况下～只针对部分经济困难群～体提供医疗救助～医疗体 资源侵蚀问题难以避免。原源因之二是无法回避的贫困因陷阱及陷群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救最助后～贴近贫困助 线的家庭和个人就有可能因为疾病和问题而沦为最贫困者～而问自自然产生救助要求。因此～救助范围不得不逐步扩～大～直至大制度无法支撑。否则～就必然出现群体间否的矛盾和冲突。的 四、未来中国医疗卫生体制改革来需要首先解决的一些原需 则性问题。性 21 / 34 结合中国国情～明确医疗卫生事业的基～本目标定位本 在所有国家的医疗卫生事业发展过程的中～特别是对于中中 国这样的发展中国家～一个无法的回避的基本矛盾是:社会回成成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的～而社会所乎能提供的医能疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛是盾出发～一个必须回盾 答的原则性问题是:有限的医原疗卫生资源如何在社会成疗员之员间～以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的卫分配,换句话分说～必须首先解决保障谁和保什么的先问题。上述问题的解决问 方式有三种选择:一是优先式满足部分社会成员的所有满或大部或分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按。照实际需求提供照 均等的、有限水平的服务保障。三有是优先保障所有人的基本是医医疗需求～在此基础上～满足更多社会成员更多的满医疗卫生医需求。 第一种选择的优点在于便于操作选～将医疗卫生需求作为～ 私人消费品～购买与服务方人式采取市场化的方式即可式。这种。选择的最大问题在于其会产生非常严重的不于公平问题～整个公 卫生投入的的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其国后后果已经充分证明了这一点。所以～这种选择应当点彻底放弃。彻第二种选择的优点是可以确保医疗卫生优事业的公平性～以及事 医疗卫生投入的宏观绩效。其卫主要的问题在于管理和操主作上作都非常困难～世界上也没有一个国家的医疗卫也生体制能够真生正做到这一点。中国的现实情况也不点可能接受这种选择。相可 22 / 34 比之下～优先保障所有人的之基本医疗需求～在此基础基上～尽上可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求成是较为合理的是 选择。尽管这种选择也有其不足～但这毕竟可以在较大程度上毕 实现对全体公民健康权利的现保护～大大提高医疗卫生保服务的服公平性～而且也便于操作。世界多数国家的于医疗卫生体制～医 大体上都属于这种类型。舍此选择属～别无它路。～ 医疗卫生事业的基本目标定位选择事不仅关系到社会目不 标的实现～而且对经济增长的影现响响也很大。一个不好的医疗疗卫生体制在影响社会目标实现的同时～必然制约标经济增长。经中国近年来的实践已经充分说明了这一实点。与此相反～一个点 好的医疗卫生体制则会促进经医济增长。如果中国能够尽济快建快立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服姓务务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制～一是可以促生进社会公平和社会稳定～进社社会环境的改善必然有利于经济增长,二是对国民于基本健康基的有效保护必然会降低疾病负担～减少疾会病带来的经济损病 失～同时也有利于提高人口素质～也强化国家竞争力,三是可强以以大幅度提高居民的生活预期～刺激消费并带动宏预观经济的观增长。 必须合理选择医疗卫生的干预重理点和干预方式点 基于医疗卫生资源有限性与公众医卫疗卫生需求无限性疗 的矛盾～还有一个原则性问题必～须解决:一定要合理地选须择择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关干系到医疗卫系 23 / 34 生投入的宏观绩效～也关系到社会公平绩问题。选择的唯一标问 准是使有限的医疗卫生投入获使得尽可能大的增进国民健得康康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预是目标、干预目成本和效益(增进国民健康的效果增)之间进行比较。不同的医间 疗卫生干预环节、对不同类卫型疾病的治疗、对同一类型疾病不疾同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗及手段的选择～在手 成本和效益上都有很大甚至是巨大益的差别。作为一个发展中的国国家～在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。方首首先～应当突出公共卫生服务,第二～在疾病治疗服方面～应将医疗资方 源集中于成本低、效益好的基本于临床服务,第三～对于那临些些按照现有技术可以取得较好治疗效果～但成本非较常高昂的临常床服务～在现阶段不宜广泛提倡,第四阶～必须彻底放弃那些～ 成本高、效益极差的临床医疗高服务,第五～应注重选择服更加更适宜的医疗技术路线。。 目前～中国无论是在城镇医疗保障制度设计还城是新型农是村合作医疗制度的设计上～都将“大病统的筹”作为医疗保障筹 的重点。这种办法得到很多人的。认同:大病由于治疗费用认高高只能通过医疗保障制度来解决～小病则因治疗成来本低可以由本个人和家庭自行解决。这种思路看似合行理～事实上却根本行理 不通。如果所有的大病问题都。可以通过社会统筹来解决可～则～意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障人制度可以解制决所有人的所有医疗服务需求～这显然有不符合中国的基本现不 24 / 34 实。按照这一思路进行制度设按计～基本结果只能是以牺计牲大牲部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大来病保障需求～病医疗卫生事业的公平性无法实现。另业外～医疗卫生的理论和外 实践已经证明～很多疾病特践别是部分大病的发生是无别法抗拒法的自然规律～对很多大病的治疗和控制是成多本很高而效益却本 很低的～将保障目标定位为大病～将也不符合效益原则。将医也疗疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效公益好的常益见病、多发病的治疗与控制是无可非议的治选择。但有几个问选 题需要强调。第一～这种选择主强要是针对政府责任而言。要如如果部分社会成员有特殊医疗需求～而且其个人和医家庭力量抑家或其他筹资方式式(比如购买商业保险等))可以承担相关费用～这种需求应予以满足。第二种～常见病、多发病与大病～的界限的不能简单以治疗费用的高低来区分～而是需用要综合考虑多方要 面的因素。第三～对于部分治疗成。本很高、治疗效果很差甚本至至无法治愈的大病～出于人道主义考虑不可能放弃人治疗～合治理的治疗方案是采用低成本的维持性措施采来尽可能减轻患来 者的痛苦～实施临终关怀。在医疗～卫生干预重点选择问题上卫～～除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外设～应当对所～有社会成员进行理性思维教育。不少疾行病的发生、演化属于病 自然规律～是人类现阶段无法规抗拒的。即使不存在资源抗约束～约以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式况来对抗自然规来律是缺乏理性的。性 25 / 34 从中国的情况看～尽管卫生资源与医疗需～求之间的矛盾求依然很大～但与计划经济时期相比～但整个国家的经济能力以整 及卫生投入能力均有了大幅卫度的增长。如果能够很好度地选择地医疗卫生的干预重点～充分发挥资源投入的点健康效用～全民健 的健康状况比计划经济时期有更大况幅度的改善是不成问题幅 的。。 核心问题在于强化政府责任府 基于医疗卫生事业的特殊性～无论是基本业保障目标选择保还是医疗卫生的干预重点选择～靠市生场都无法自发实现合理场 选择～出路只能是强化政府择职能。中国计划经济时期职医疗卫医生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此效。政府的责任应。 主要体现在两个方面～一是强化政在府的筹资和分配功能～二府是是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。体 1、在筹资方面～首先要确、保政府对公共卫生事业的保投投入。公共卫生事业属于典型的公共产品～提供公典共卫生服务共是政府的基本职责。这一点在任何情况职下都不能动摇。除此下 之外～在一般医疗领域～基于～个人疾病风险的不确定性个及个及人经济能力的差异～政府也必须承担筹资与分政配责任～这是配实现社会互济和风险分担的前提～也济是实现合理干预目标的是 基本条件之一。本 在一般医疗领域如何发挥政府的筹疗资和分配职能是一资 个需要讨论的问题。从国际经验讨看～主要有两种方式。一看是是 26 / 34 直接通过政府一般性税收筹资～为国民提供医疗收保障,二是保政府组织实施社会医疗保险计划～对国社民提供医疗保障。两民 种筹资和保障方式各有利弊。资考虑到中国国情～尤其是考考虑考到中国二三产业尚不发达～工薪劳动者占全社发会劳动者的比会重较低～保险方式不是理想选择。相险比之下～政府直接投入比 可能更加便于组织和管理。能 2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方服面:面一是要干预医疗卫生服务的地域布局～避免医服疗卫生资源过疗分向城市及发达地区集中～以确保医发疗卫生服务的可及性,疗 二是要干预医疗卫生服务的是层级结构～大力扶持公共层卫生及卫初级医疗卫生服务体系的发展～避免医疗卫体生资源过分向高生端集中～这是实现合理干预重点选这择的基本条件之一,三是择要要干预医疗卫生服务的服务目标～突出公益性～在务此基础上～此发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗机卫生干预重点选择卫 方面的积极作用。四是要干预医积疗卫生服务的质量和价格疗～～确保公众能够得到优质服务。服 如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系政建设和发展建的干预是另一个需要讨论的问题。首先个～如果医疗卫生服务～ 机构以营利性机构为主体～无以法保证社会公益目标的实法现。现其次～目前很多人崇尚的个别西方国家的非营尚利机构主导模利式～受文化传统、法律和制度基础等传多方面因素的影响～在多 中国也行不通。合理的选择国可能还是由政府直接举办可多数医多 27 / 34 疗卫生服务机构～特别是承担公共卫生和基特本医疗服务责任本 的机构。当然～由政府直接举办医当疗卫生服务机构也有其难疗以以克服的弱点～但这种组织方式在确保政府意志的织实施、确实保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标服方面的优势是其方 他体制所不可比拟的。对于公立机不构可能出现的效率低下问构题题～可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程分度上给予度改善。迄今为止～多数发达国家的医疗卫～生服务机构仍以公生 立机构为主体。这一事实值得中为国认真考虑。国 五、对未来中国医疗卫生体制的一来个框架性设计个 打破城乡、所有制等各种界限～建、立覆盖全民的、一体立 化的医疗卫生体制。建国以来医～中国的医疗卫生体制建～设特设别是医疗保障体制建设～一直是分别城乡、分设别所有制乃至别分别就业状态来组织实施的。这种制态度建设方式已经落后于度 当前的经济发展阶段。在未前来的改革中～必须打破城来乡、所乡有制等界限～建立一个覆盖全民的、一体化一的医疗卫生体制。的 这样不仅可以更好地实现社会公仅平～保障全体公民的基本平健健康权益～也可以避免体制分割所造成的利益集团制分化以及由分此产生矛盾和冲突～还能够从根本上扫冲清传统医疗体制对劳清 动力流动、国有企业改革～以流及多种经济成份共同发展及等形等成的障碍。更为重要的是～通过城乡一体化的的医疗卫生体制医建设～可以真正增进对农民权益的保真护。此外～过去只针对护 少数群体的保障体制所难以数解决的体制外侵蚀问题～解自然也自 28 / 34 就不存在了。 划分医疗卫生服务的层次和分范围～实行不同的保障方范式式。为了合理的分配医疗资源～有必要将医疗卫生资服务分为服公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服医务三个层次。包括务 计划免疫、传染病控制、妇幼保疫健、职业卫生、环境卫生健和和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共卫产品～应由产政府向全体社会成员免费提供。在基本会医疗方面～以政府投医 入为主～针对绝大部分的常见主病、多发病～为全民提供病所需所药品和诊疗手段的基本本医疗服务包～以满足全体公民的基本体健康需要。具体实施方式是～政府确具定可以保障公众基本健定 康的药品和诊疗项目 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 ～的政府统一组织、采购并以政尽可能尽低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所给发生的大部分成发 本由政府财政承担。为控制浪费～财个人需少量付费。对于一个些些特殊困难群体～需自付部分可进行减免。对于基部本医疗服本务包以外的医疗卫生需求～政府不提供统卫一的保障～由居民一 自己承担经济责任。为了降低个担人和家庭的风险～鼓励发人展展自愿性质的商业医疗保险～推动社会成员之间的险“互保”。政“府提供税收减免等优惠政策～鼓励企减业在自愿和自主的基础业 上～为职工购买补充形式的～商业医疗保险,也鼓励有商条件的条农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对形不不同层次医疗服务的界限划定～尤其是基本医疗服划务包范围务(包括药品和诊疗疗项目)的确定～可以依据医疗服务领域对各种常据见病、多见 29 / 34 发病的诊疗经验～并结合政府和社会的保～障能力来确定。制障 度建设初期～基本服务包的范围初可控制得小一些～随着经可济济增长和政府投入能力的提高～再逐步扩充服务包提的内容。的 构建与目标体制相适应的医疗卫生服务制体系。既然在公体 共卫生问题上政府要承担全部责任题～为了便于工作上的统一～组组织与协调～最好由政府直接组织的公共部门来提直供相关的供服务。从中国目前的情况出发～基本医疗前服务也应主要由公服 立机构来提供。鉴于公共卫生事来业和基本医疗服务之间的业紧紧密联系～二者可以采取合一的体制。即建立同时合承担公共卫承生服务和基本医疗服务职能的公立医疗医卫生服务体系。这样卫 做～可能更加符合医疗卫生自可身的规律～突出预防为主身～实～现防治结合,同时也可以避免多元服务体系并可存带来的资源存浪费。非基本医疗需求属于私人消费本品～至少在现阶段如此。品因因此～主要靠市场化的方式来提供服务～不需要政式府来统一府组织。在这一领域域可以充分引入竞争机制～鼓励营利性医疗～ 机构的发展。但是由于医疗服务发的特殊性～不可能将全部的非非基本医疗服务都交给营利性机构去提供～还是需利要保留一部要分承担非基本医疗服务责任的高端公立医医疗机构。其作用之医 一是在服务价格方面发挥导向在作用～二是在技术路线选作择方择面发挥导向作用～三是仍需要承担一些相关的是政府职能。例政如诊疗新技术的推广、新标准的示范术～以及特殊时期的应急～ 医疗服务等。除此之外～也疗应借鉴国际经验～积极创应造条件～造 30 / 34 发展非营利的医疗服务机构,与营利性医疗疗机构、公立医疗疗 机构一起～共同为居民提供非基起本医疗服务。本 公立医疗机构由政府直接举办～其机基本职能是提供公共基 卫生服务、基本医疗服务以及服部分非基本医疗服务。此部类机类构不得有营利目标和行为～收支要严格分开。行对于只提供公对共卫生和基本医疗服务的机构～政府本应确保投入。提供非基应 本医疗服务的公立医疗机构医运转费用来源以服务收费运和政和府投入相结合～可以有盈余～但盈余应当进入有国家预算收入国并用于推进医疗卫生事业发展。公立医机构的医务人员为公职机 人员～但需通过合同聘任等员方式引入激励与约束机制方。公立。医疗机构的布局由政府统一规划。其中～只政提供公共卫生和提 基本医疗服务的机构～可以参照政服府行政机构的管理方式,府承承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构～可以在的确保政府确基本意志得到贯彻的前提下～给机构以更彻大的独立性。营利大 机构完全按照企业方式运作。政全府对医院和医务人员的资府质质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非质营利医疗服营务机构按照一般非营利机构的模式运作般。机构不以营利为目。 的～盈余只能用于事业再发展盈。政府给予相关税收等方。面的面优惠～同时进行全面监管。监 全面推进医药分开。按照以上制度设计～开在基本医疗服在务领域～前述医药不分、以药养医等述问题应当可以彻底杜绝。问政政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域～特中别是营利别 31 / 34 性医疗服务机构。主要的调控手段一是在。调整医疗服务价格调 的基础上严格限定医院的收入比上例～全面推行医药分开,例二二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段～最管大限度地控大制医药合谋问题。题 建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本资政策框架、政服务内容和标准由中央政府来确定。在准公共卫生和基本医疗公 保障领域～保持全国大体上均领等的水平。但公共卫生服等务和务基本医疗保障涉及千家万户～具体的组织实施家责任还是要更责多地依靠地方政府。从中国目前的情方况看～以县级政府作为况 组织实施的责任主体～应该织是比较适宜的选择。是 为了实现医疗卫生事业特别了是公共卫生及基本医疗事是业业的均衡发展～实现服务的公平～筹资责任应以中的央政府为央主～各级政府合理分担。可以考虑由中央理政府承担医务人员政 工资、基本药品和诊疗手段的采基购费用～而诸如医疗设施购的的基本建设等费用～则主要靠地方政府来承担。地要区间的财政区能力差异问题～可以通过强化一般性的～财政转移支付来逐级财 解决,为了尽可能做到财权与,事权的统一～财政上需要事做出做相应的安排。例如～调整中央政府财政支出结调构～增加医疗构卫生支出,适当调整中央和省级政府适的收入比例,中央财政的 设臵专项预算科目用于补贴臵落后地区的医疗卫生费用落等。长等期来看～则应在税制改革的基础上～调整中制央、省、县级政央 府之间的收入比重,设臵专项税收收用于医疗卫生事业。同时用根 32 / 34 根据按保障目标测算的人均费用标准和各地均(县)的人口数的量～核定各地(县县)的基本医疗服务总费用～列入中央财政的用 年度预算～并按季度通过省级预财政直接拨付给县级执行财机机构,为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定～和必须改进各必级财政的预算制度～对公共预算中的医制疗卫生科目实行分账疗 管理～禁止任何形式的相互挤～占和挪用。此外～可以在占中央中和省两级建立专门的医疗卫生基金～以应付各医种不时之需。种 新旧体制的衔接方式。一是现有医的疗保障体制与目标体疗 制的衔接问题。关键是保证目衔前享有较高水平保障的社前会成会员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为发他们提供补充他保障。例如～对政府公职人员以及其～他获得过医疗保障承诺他 的国有经济部门的中老年职国工等～可采取由政府统一工提供附提加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职方工～则政府可以工 通过税收优惠政策～鼓励企业参加优商业性大病医疗保险。二商是是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医分疗服务体疗系的改革只能是“抓小放大”～同时承担“公共卫生和基本医疗公 责任的的公立医疗卫生机构～主要应通过对现有各级公共要卫生卫机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡立镇卫生院和城镇市社区医院为主的基层医疗服务机构为的改革、调整、合并形的 成。对目前三级以上的大型。专业性或综合性医院～则专应进行应分类改革～部分改制为营利性机构～部分改制制为非营利机构～制 还有一部分应继续保留其公立机部构的性质。构 33 / 34 对有关体制设计可行性的简单分析。设对于这样一个“全对 覆盖”的制度设计～可能的担心的来自筹资能力问题。我们来认认为～从整个国家的经济能力看～这一担心没有根能据。一个最据简单的逻辑推理是:在计划经济时期～理尽管当时的经济发展尽 水平很低～但通过合理的制度很建设～就已经基本上解决建了绝了大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问生题。改革以题来～中国的经济实力已经增长了济10倍以上～承担全体公民以 的基本医疗保障～在筹资能力本上不应当有问题。上 从宏观数据来看～目前中国卫观生费用总支出占生gdp的比比重已经超过5%～这种投入水平在发展中国家位投居前列。按照居这种投入水平～解决所有居民的基本平健康保障是没有任何问健 题的。改革的实质是要进行的筹资方式、分配方式和资筹源运用源方式上的调整。说到底～这只是一个政治决到策和制度设计问策 题。无数事实表明～现实生活中不事仅存在医疗资源分配的不仅公公平问题～也同时存在医疗资源的浪费、流失及投疗入效率低入下等问题。如果能够通过体制改革解决这能些问题～甚至通过些 更低的投入解决公众的基本健康投保障都是没有问题的。保 34 / 34