输液患者的静脉维护及输液工具选择

输液患者的静脉维护及输液工具选择 九江市中医院 黎余余 , 静脉输液 又称"静脉补液法"。是将大量药液直接滴入静脉内的方法。静脉输液是临床常用的重要治疗手段之一，可用以补充血容量、改善微循环、维持血压。还可用于补充水、电解质以调节或维持水、电解质及酸碱平衡，维持正常生理活动所必需的能量，并输注药物。常用于剧烈的呕吐和腹泻、中毒和严重的感染、大面积烧伤、休克等病。 , 静脉输液的发展 静脉输液技术的发展经历了近500年的历史，到20世纪才逐步形成一套完整的体系，成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一。 据统计，90%——95%的住院病人需要静脉治疗，静脉输液治疗的技术与水平直接影响病人的安全，影响护理质量。 , 传统的静脉治疗 我们现在的输液，特别是门诊的输液，都是通过外周静脉穿刺来完成;护士是单纯为了完成任务，缺少考虑药物、血管之间的影响，随着医疗上细胞毒性药物在临床上广泛运用，长期外周静脉用药，导致静脉炎;甚至有的药液外渗了引起组织坏死;最后时间长了打多了，血管也不好找，没有地方打了，打到手指头上面了，病人也饱受每天打几针的痛苦，造成一种外周血管通道缺失的状态;最后只有请麻醉师或医生进行中心静脉置管(cvc)，以便来完成病人的治疗;甚至有的病人听说置管手术，不愿意配合，心想“药都用不进去了”失去治疗信心，害怕而被迫中断治疗;这样不仅延长了患者的住院时间，也增加了经济费用。 1 , 静脉血管的解剖 1内膜 内膜是没有神经的，它由平坦、光滑单层弹性内皮细胞组成，分泌肝素和前列腺起到抗凝作用，内膜下层是粗糙表面形成静脉瓣。 举例1:病人吊氯化钾、阿霉素觉得痛，可是护士去看既有回血，又没有肿胀，劝病人坚持，有得病人觉得受不了，非要重打，护士还觉得病人难讲话;坚持的病人到第二天血管都痛; 举例2:临床上出现病人输液第一瓶打的好好的，第二瓶肿了，有的病人怪护士说昨天打几瓶都没肿，今天护士打得不好，而我们又怪病人，肯定是你动了，不然怎么会肿; 其实不是护士的原因，也不是病人动了，是因为药物损伤了内膜引起的，内膜损伤后发生通透性改变，导致局部肿胀。这种情况一定要更换输液部位。以后碰到这种情况我们就可以解释给病人听。 2中膜 由肌肉和弹性组织构成，控制血管舒张和收缩维持静脉张 力。 3外膜 连接周围组织并且对血管起支撑和保护作用。 , 静脉炎及外渗发生的相关因素 一、药物因素 1细胞毒性药物(环孢素、甲氨蝶呤等)刺激或渗出静脉 2周边组织受药物浸润导致化学性损伤 3于DNA结合的药物(顺铂)易引起组织坏死 4高度酸、碱、高渗药物(甘露醇、山梨醇、高糖等)可能导致局部毒性反应 , 导致静脉炎及外渗坏死的常见药物: 1抗肿瘤药物:例如环磷酰胺、氮芥等。 2 2高渗性溶液:例如高渗氯化钠、甘露醇等。 3血管活性药物:例如多巴胺、盐酸肾上腺素等。这些药物经血管输入易导致静脉炎，大剂量输入的话造成外周血管长期收缩，引起局部坏死或坏疽。我们临床经常会用到，而且都是在抢救病人时用，大家不知注意到没有，我们抢救病人时，血管不好找，也为了方便，经常打下肢静脉，使用这类药物一定要注意。 4其他药物:例如盐酸阿霉素、柔红霉素，氨苄青霉素、甘露醇、阿托品、多烯磷脂酰胆碱等。 , 化疗药物对外周静脉的影响 刺激性强的化疗药物在短时间内大量快速进入外周血管内，一旦超过血管本身的缓冲应急能力或在血管受累处堆积，就会导致血管内膜受损，输注的血管发生痉挛，血管壁缺血缺氧，通透性增加，则化疗药物发生渗漏。举例说明:(930床，上化疗泵，其中有一组化疗药0.9%氯化钠100ml+5-Fu20分钟滴完，每次滴完换药时病人就说血管痛)。再打个比方:清洗衣物，水流越大越容易清洗干净，血流速度也一样的，流速快的血管，药物被冲的越快，对血管损伤越小。 , 上肢静脉的血流量 , 手背至肘部静脉 95ml/min , 肘部至肩部静脉 100—300ml/min , 锁骨下静脉 1—1.5L/min , 上腔静脉 2L/min 二、物理因素 1环境，温度，微粒，液体输入量速度，时间，压力。 2针头对血管的刺激。化疗选用软针。 3不正确的拔针对血管壁会造成损伤。曾有调查显示:由于用力 3 按压针尖位置，拔针时使针尖于血管壁紧贴，导致血管壁划伤而引起疼痛。有的护士拔针时先按压再拔，针头斜面退出来时会对血管壁造成损伤，应该先拔针后按压，保护血管内膜的完整。 三、血管因素 1血管的营养状况:化疗药物影响DNA和蛋白质合成，导致血管上皮细胞坏死;血管不易恢复，打一次静脉就不能再打了。这种例子临床上屡见不鲜，我们科室好多病人一上化疗药物，血管就成为“一次性”的了。 2反复穿刺，血管内膜损伤，管壁变薄，弹性下降，脆性增加。 临床上有的病人血管头几次打还可以，到后来一打针，见了回血没多久就肿了，病人就责怪护士没打好，就是这种情况。所以我们输液前一定要评估好血管再打。 四、解剖因素 1肘窝，手腕关节处感觉迟钝;关节处易活动，关节有肌腱，药物渗出易造成功能损伤，其它部位脂肪较多。 2指尖小静脉壁薄，耐受差，风险大，易损伤内膜。 3下肢静脉易栓塞。 五、个体因素 1老年人，糖尿病患者 血管硬化弹性差?管腔变窄?血流迟缓?静脉回流不畅?局部药物浓度升高?静脉内压力升高? 2 病理原因 血管栓塞，腋下淋巴扫除后(乳腺癌术后不宜在患肢过多输液)，肿瘤压迫，上腔静脉压迫症(942床谭南平)等?上游血管阻力增加。 4 六、医源因素 1操作因素 2注射部位选择 3输液工具选择 , 避免选择下肢浅静脉注射化疗药物 输入化疗药物禁止选用钢针注射 , 化疗药物外渗的表现:输液部位疼痛?逐渐加重?肿胀 ? ? 红斑 水泡 ? ? 硬结 溃疡 严重者可累及筋膜，肌肉，韧带。 导致功能障碍～～～～～ , 静脉输液外渗的控制 , 转变观念 首先我们护理人员自己要转变观念，提倡现代静脉治疗理念。护理人员觉得贵了(PICC要1000多，中心静脉置管也要200-300)自己都接受不了，更不会动员病人。我们科室在跟科主任做工作，想动员化疗病人都置管。 , 药物相关知识培训 护理人员加强药物知识的培训，学习药物性质，掌握刺激性药物、药物之间的反应对血管会不会造成损伤。 , 选择合适的输液工具 根据病人的药物治疗来选择合适的工具和注射部位，也不能盲目使用。 , 熟练掌握操作技术 避免反复穿刺，临床所说的“一针见血”。 , 重视病人的主诉，加强管理 输液过程中加强巡视(特别是化疗 5 药物)，病人的主诉应该重视，不能姑息大意。而且要交代病人出现不适要及时告诉护士，有的病人认为化疗药肯定会有点痛，忍着不说，结果导致大面积渗漏，挺麻烦的。 , 及时发现，正确处理 一旦发现药物外渗，立即停止输液，(举例:病人吊瓶剩下一点肿了，不想重打，忍忍打完算了)。这样不行，特殊药物更不可以，化疗药渗出还要进行局部封闭，还要视情况做一些湿敷(Mgso4)和理疗。 , 提倡现代静脉治疗理念 现在不再去思考怎样处理外渗而是思考如何控制外渗。 , 遵守静脉治疗护理评估 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 , 病人第一次静脉治疗前完成评估 , 合理选择和使用血管通道器材 , 静脉治疗能够连续进行 , 选择输液工具前评估合理选用输液工具需考虑的三大因素 , 患者因素 病人偏好，治疗费用，个人喜好等 , 治疗因素 治疗时间(tid\qid)，用药方式(iv)，药物因素等。 通过两者得出第三者 , 工具因素 外周/中心静脉导管 短期、中期、长期导管 单腔、多腔 , 静脉输液工具的进步 , 头皮针:小于4小时的输液常用 6 , 套管留置针:避免活动渗出，留3-5天(但化疗病人建议每天拔). , 中心静脉导管(CVC):属于医生操作的。抢救病人、测中心静脉压常用，首选锁骨下静脉，还有颈内静脉、股静脉，用的导管材质较硬，和组织相容性差，易发生血栓，感染机会多，颈内静脉和锁骨下静脉热天易出汗感染，口腔鼻腔离得近，打喷嚏说话易感染;股静脉离分泌器官近，除易感染外，活动也不方便，留的时间越长越容易感染，不能长期用，超过两周要拔管，中间还要做细菌培养和监测。(在输液前在管子内抽取5-10ml血)。 , 外周中心静脉导管(PICC)由外周静脉穿刺，留置时间(7天——1 年)，适用于各种药液。由经过专业培训的护士操作，是经外周静 脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房 入口处的导管。 PICC的适应症: 病人外周静脉血管穿刺有困难，难以维持一周以上输液者 静脉输入一些对外周血管刺激性较大的药物。 PICC的优点: 减少穿刺次数，减少穿刺创伤 穿刺方法相对简单，可在病床边操作 降低颈部和胸部插管的严重并发症 提供可靠的静脉通路，可靠的取血途径(根据管子型号决定的) 提高护理工作效率 提高病人舒适度和满意率 可由专业护士操作 中心静脉输液中更安全的选择 7 置管后的护理 1、 观察:第一个24小时观察有无渗血渗液等。 2、 敷料的更换时间:第一个24小时、每周(无菌原则:用碘酒酒精消毒针口，更换敷料及肝素锁，同时观察伤口情况。) PICC的冲管方法 1、冲管时最后0.5ML要边推边退针。 2、用脉冲式冲管法，力度适中。 病人的指导 1、 置管的上肢勿负重(举重，提重物等)。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。 2、 冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。 3、 学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。 4、 每周更换敷料和肝素锁一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。 5、 导管维护和使用须由医护人员完成。 , 皮下埋藏式导管(PORT) 输液港 PORT的基本结构 PORT是一个中空的注射平台，外壳是由钛合金 或塑胶材质所制成，注射处位于平台顶端，是由耐度极强硅胶自封膜所构成。有个泵体埋在皮下，每次注射摸得到，扎进去抽回血，即可输液。可反复扎2000多次。和注射平台相连的是一条硅胶质或PU质的导管，此导管将置入大血管中。 8 PORT的优势 , 完全置入体内，感染降低 , 提供长期可靠的中心静脉通道(小儿更换发育长高，成人终身携带) , 减少反复穿刺，减少每周的换药和冲管 , 真正提高了病人的生活质量 , PICC和PORT的特点 , 硅胶、柔软、弹性好 , 是一条放射显影的导管 , 导管上有厘米刻度 , 可进行裁减 , PICC和PORT的适应症 , 长期静脉输液的病人 , 输注刺激外周静脉的药物，如化疗药 , 输注高渗性液体，如TPN , 反复输血或血制品、反复采血 , 家庭病床的病人 , 早产儿 , 隧道式中心静脉导管 隧道式导管由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，体外部分导管先在“皮下隧道”内留置一部分，再从胸壁部露出皮肤。 隧道式中心静脉导管在国内临床的运用非常少见，目前有少数不能建立内瘘的血透病人使用这种大口径导管达到长期血透的目的。 隧道式导管不能直接穿刺入静脉，而是现在皮下先行走一段，然后再穿刺进入静脉。一般由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，“皮下隧 9 道”内留置一部分，导管连接输液端是在胸壁部露出皮肤。 放置时间不确定，一般若有感染才考虑拔出。 由外科手术插入，操作是应执行无菌技术。 , 辅助穿刺工具 , 血管超声 用于外周穿刺时，超声导向下穿刺，可以看见血管进行操作 , 塞丁格尔穿刺器材 新仪器，微穿管腔，针非常细，用扩张器放入导丝 , 导管定位仪器 是一种确定导管位置的仪器，位置不对时，发出报警的 声音。 10