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首页 老年人中医健康指导服务效果评价调查表1

老年人中医健康指导服务效果评价调查表1.doc

老年人中医健康指导服务效果评价调查表1

杨采丹
2018-12-03 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《老年人中医健康指导服务效果评价调查表1doc》,可适用于医药卫生领域

老年人中医健康指导服务效果评价调查表(表一:基线调查表)第一部分:基本情况编号 姓名 性别男女年龄周岁文化程度不识字或很少识字小学初中高中及技校中专大专大学及以上您家有几口人(常住人口)人第二部分:服务需求调查健康状态自我评估满意基本满意说不清楚不太满意不满意生活自理能力自我评估可自理轻度依赖中度依赖不能自理您对体质辨识是否了解非常了解了解一点不太了解完全不了解您以前是否接受过体质辨识是否您的体质类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质您在过去半年内接受过社区卫生服务中心(站)的哪些中医服务?体质辨识针灸推拿中药饮食起居方面的中医健康指导情志调摄方面的中医健康指导(如保健气功等)食疗药膳方面的中医健康指导运动调理(如太极拳)其他没有接受过您最需要什么样的中医养生保健服务?饮食起居的中医健康指导情志调摄的中医健康指导(如保健气功等)食疗药膳的中医健康指导运动调理(如太极拳)手法调理(如穴位按摩)您希望中医养生保健服务的提供方式?通过学习掌握后由自己进行调理和操作由中医大夫提供由经过培训后的西医大夫提供您现在掌握了哪些能自己进行调理和操作的中医养生保健方法?穴位按摩饮食食疗运动其他您认为中医服务在老年人的健康管理方面是否有优势?是否如果现在本社区能提供有关中医的服务例如穴位按摩等您愿意学习或接受该服务吗?愿意一般不愿意第三部分:平时的症状表现腰腿痛有该症状无该症状多尿有该症状无该症状耳鸣有该症状无该症状失眠有该症状无该症状记忆力减退有该症状无该症状便秘有该症状无该症状    

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