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手术术前告知书
患者姓名:赵应昌,性别:女,年龄:31岁,住院号:480780
入院诊断:右侧上睑下垂
术前诊断:右侧上睑下垂
患者拟行的手术:右眼上睑下垂矫正术
该手术的目的:改善外观。
该手术术中及术后可能出现的主要风险:
1. 麻醉意外,需行抢救、监护处理、必要时转科治疗;
2. 术中可能出现心脑血管意外,导致相应并发症;
3. 术中根据情况可能改变手术方式;
4. 矫正过度,需再次手术治疗;
5. 欠矫需再次手术治疗;
6. 术后伤口渗漏,需手术修补伤口;
8. 术后伤口感染,二期愈合,伤口瘢痕化;
9. 术后局部瘢痕影响外观;
10. 术后眼睑不能完全闭合,造成暴露性角结膜炎,需再次手术缝合眼睑;
11. 术中可能发生无法预计或人力无法控制的意外(如地震、火灾等)。
本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用,如患者对手术有疑问,请及时和主管医生和手术医生沟通。
您是否对上述告知内容明白或理解?:------------------------------
您是否同意进行该手术治疗?:-----------------------------------
主管医生:患者签字:
手术医生:
时间:2012.1.4