小儿脓毒症

小儿脓毒症 专家 讲堂小儿脓毒症钱素云 王荃(首都医科大学附属北京儿童医院急救中心 100045) IQ AN Shu- y un A G uan WN Q 作者简介 脓毒症是危重患儿的重要死亡原因之一。在美 上的年龄组，不同年龄组其生理值范围不同(各年 钱素云，女，主任医师、国 ，严 重脓 毒 症是 儿童 住 院的 第四 大 病因 ，为 龄组生理参数见表1 )。初生儿,1 周，?1周新生 副教授、硕士生导师，中PI CU 的首位死亡原因，美国每年死于脓毒症的儿 儿,1个月，1个月?婴儿,1岁，1岁?学龄前儿童 华 医学会北京 急诊学会 委 员，中华急 诊学会危童约4 400人 1,3。近年来随着对脓毒症及脓毒性休 ,6岁，6岁?学龄儿童,12岁，12岁?青少年,18 重 症分会委员 ，中国超克研究的不断深入，关于小儿脓毒症、严重脓毒症 岁。初生儿不包括早产儿 4,7 。 声 医学工程学 会颅脑分 会 委员及秘书 长，中华以及脓毒性休克 的定义、治疗等都有了更新 的认 由于小儿代偿功能较强，疾病早期多不出现血 医 学会医疗事 故技术鉴识。明确小儿脓毒症的新概念、诊断及治疗对提高 压下 降，低血压是出现较晚、且提 示失代偿的体 定 成员，北京 市科学技脓毒症患儿的生存率及生存质量均十分重要。 征，在低血压出现以前休克可能已经发生 7 ，因此 术 进步奖励评 审委员会 委员。 体循环低血压不作为小儿脓毒性休克诊断的早期依1 小儿脓毒症定义 据。 脓毒性休克定义为脓毒症伴心 血管功能障碍 2002年初在美国举行的国际小儿脓毒症联席会 (Seps i s Cardi ovas cul ar D unct i on ，属于 ysf议上，20余位专家以成人脓毒症的定义为基础，根 严重脓毒症范畴。 各年 龄 组的 生理 特 点， 提出 了 儿童 感染(I nf ect i on)、脓毒症据 小儿 (Seps i s )、严重脓毒症 2 小儿脓毒症的治疗(Sever e Seps i s )、脓毒性休克(Sept i c Shock 在过去的几年中，诸如低潮气量通气治疗、早和器官功能障碍(O gan D f unct i on)的概念， r ys 期目标性治疗、小剂量中疗程糖皮质激素治疗等得并经由美国危重症医学会(SCCM)、美国儿科学 到了循证医学的评估，且在临床逐渐得到推广。而会(AAP)核准，且最终于20 05年1月正式发表 2 连续性肾替代治疗、免疫调控治疗等手段则需经临(见表1)。 床试验进一步证实其疗效。 由于不同年龄组儿童受侵袭性感染风险的差异 由于脓毒症病情凶险、进展迅速，尤其是脓毒性、抗生素治疗的特殊性以及循环、呼吸系统发育 性休克致死率极高，因此一旦脓毒性休克成立，必的特点，该定义将儿童划分为6 个临床和生理意义 须立即采取积极有效的治疗措施以尽早改善器官组 表1 各年龄组生理参数和实验室变量(低值取第 5 百分位，高值取第 95 百分位) 2 年龄组 心率(次 / 分) 呼吸频率 白细胞计数 收缩压 心动过速 心动过缓 (次 / 分) 10 3/ mm3 mmHg ,1 周 , 180 , 100 , 50 ,34 ,65 ,1 月 , 180 , 100 , 40 ,19. 5 或, 5 ,75 ,1 岁 , 180 , 90 , 34 ,17. 5 或, 5 ,100 ,6 岁 , 140 NA , 22 ,15. 5 或, 6 ,94 ,12 岁 , 130 NA , 18 ,13. 5 或, 4. 5 ,105 ,18 岁 , 110 NA , 14 , 11 或, 4. 5 , 117 住:NA:不适用继续医学教育 第 22 卷第 1 期 4 3 专家讲 堂 表2 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克定义 2 全身炎症反应综合征(SI RS 至少出现下列 4 项 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的 2 项，其中 1 项必须包括体温或白细胞计数异常: ? 中心温度, 38. 5 ?或, 36 ? ? 心动过速，平均心率,同年龄组2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)或不可解释的持续性增快超过 0. 5 ,4 小时 ? 或, 1 岁出现心动过缓，平均心率,同年龄组正常值第10 百分位以下(无外部迷走神经及及 先天性心脏病，也未使用阻滞剂 药物);或不可解释的持续性减慢超过 0. 5 小时 ? 平均呼吸频率,同年龄组 2 个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关) ? ;或未成熟嗜中性粒细胞, 10 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) 感染 ? 存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或P CR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征 ? 感染的证据包括临床检验、X摄片或实验室检查的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片提示持续性肺炎、 瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) 脓毒症 SI RS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 严重脓毒症 脓毒症 下列之一:心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2 个或更多其他器官功能障碍(见表 3) 脓毒性休克 脓毒症合并心血管功能障碍(见表 3) 表3 器官功能障碍标准 5 心血管功能障碍 1 小时静脉输入等张液体? 40 m / kg 仍有: l ? 血压下降且,该年龄组正常值 5 百分位或收缩压,该年龄组正常值 2 个标准差以下或 ? 需用血管活性药物才能维持血压于正常范围(多巴胺, 5 μg kg - 1 m n - 1 )或 ? 具备下列中2 项: 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、 i 去甲肾上腺素 不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失, 5 mEq/ L 动脉血乳酸增加:为正常上限的 2 倍以上 无尿:尿量, 0. 5 m g l i kg - 1 m n - 1 毛细血管再充盈时间延长:, 5 秒 中心与周围温差, 3 ? 呼吸 ? PaO2/ FI O2 ? 300 m Hg，无青紫型先心病，病前也无肺部疾病 m ? PaCO2 , 65 m Hg 或 ? 证明需要高氧或 FI O2 ? 0. 5 才能维持血氧饱超过基线 20 m m mHg 以上 和度? 92 ? 需紧急侵入或非侵入性机械通气 神经 ? Gl as gow昏迷评分? 11 分 ? 精神状态急性改变伴 Gl as gow昏迷评分从基线下降? 3 分 血液 ? 血小板计数, 80 00 0/ mm 或在过去 3 天内从最高值下降 50(适用于慢性血液或肿瘤患儿) 3 ? 国际标准化比值, 2(标准化的 PT) 肾脏 血清肌酐为各年龄组正常值上限的 2 倍及以上，或较基线增加 2 倍 肝脏 ? 总胆? 4 m dl (新生儿不适用) g/ ? ALT为同年龄正常值上限 2 倍及以上44 C I E I U ONTI NU NG M D CAL ED CATI ON ol o V . 22 . N . 1 专家 讲堂织灌注， 特别是内脏器官灌注，纠正组织缺血， 在多巴胺抵抗，可继 续增加多巴胺剂量(需低于降低死亡率。 20 g kg- 1 mi n - 1 ) ，而 肾上 腺素 (0 . 0 5 ,2 . 1 液体复苏 2 g kg - 1 m n- 1 或 去 甲 肾 上 腺 素 ( 0 . 0 5 , i 尽快建立静脉通路(以中心静脉最佳 ，但小 2 g k g- 1 m n- 1 对多巴胺难以逆转的休克可能 i儿静脉穿刺较困难，当经90 秒3次静脉穿刺失败即 有效 7 ，若仍无效应考虑儿 茶酚胺抵抗。此时可应行骨髓输液。充分的液体复苏是降低脓毒性休克 考虑 使用磷 酸二 酯酶抑 制剂 ，如米 力农0 . 2 5 ,病死率的最关键措施，与预后密切相关。液体复苏 0 . 75 g k g- 1 m n- 1持续静点。有研究报道，肾 i推荐起始量从2 0 ml / k g 开始，时间为1 0 ,2 0 分 脏剂量的多巴胺虽然 有利于增加尿量及肌酐清除钟;第1批液体输注完毕后应对脉搏、心率、血压、 率，但对预防急性肾衰竭、降低急性肾衰竭的病死率尿量、毛细血管再充盈时间(CRT)、意识水平、 并无效，且无肾保护作用 11。多巴酚酊胺对低心输出中心静脉压等进行评估以决定是否继续补液，如循 量患儿有效。由于肾上腺素可增加耗氧量、降低肾小环无改善，可继续补液，每一剂完毕后都必须对患 球滤过率，而去甲肾上腺素可改善血流动力学和内脏儿 的循环进行评估以指导下一 步治疗。对小儿而 缺血缺氧状况、增加尿量及肌酐清除率、增加外 周血言，血压不是评估液体复苏是否足够的可靠指标 ， 8 管阻力以提高血压，因此去甲肾上腺素在脓毒性休克肝脏增大则是液体复苏充足的指标之一。液体复苏 的治疗的应用日益广泛。值得注意的是，由于儿茶酚的初始剂量常可达40 ,60 ml kg- 1 h- 1，甚至可 胺的个体差异较大，因此治疗应个体化。休克时对血以更多 9，10 。大量输液并不会增加脑水肿、急性呼 管活性药物疗效的评价不能仅以血压是否升高为标吸窘迫综合征的发生率。 准，而更应着重于是否改善器官灌注。 进行液体复苏时可以选择晶体或胶体液。有随 通过液体复苏和使用血管活性药物，我们期望机对照临床研究显示，用胶体液或晶体液复苏登革 达到的早期治疗目标是CRT ,2秒，脉搏正常且外热休克患儿时，其死亡率无显著性差异，但用乳酸 周和 中 心脉 搏搏 动 无差 异， 肢 端温 暖， 尿 量,林格氏液复苏的患儿其恢复时间有所延长。胶体液 1 ml kg - 1 h - 1 ，意识正常，乳酸降低，酸中毒可能更适于脉压差小的患儿。 改善，上腔静脉或混合静脉血氧饱和度(SvCO , 2 由于脓毒症患儿的毛细血管渗透性增加，可出 7 0。现持续渗漏，其增加的液体需求量可持续数天。因 2. 3 糖皮质激素此对该类患儿应该继续和维持补液。此时注意监测 目前有关小儿脓毒性休克糖皮质激素的适宜剂血 气、生化等，保持内环境稳 定。红细胞比积, 量、合理使用时机等仍有争议，理论上应根据肾上30时， 可以适当输血，以尽量维持 血红蛋白在 腺皮质功能的检查结果来指导用药。大剂量短疗程1 00 g / L以上。在该阶段仍需评估循环情况，以判 的激素治疗在成人的多项研究中已证明是无益甚至定液体性质及量是否合适。 有害的，提倡小剂量中疗程的激素治疗。儿科以选2 . 2 血管活性药物 择琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙为佳。建议氢 在适当容量复 苏后，休克 仍难以纠正时 ，应 化可的松剂量3,5 mg k g- 1 d- 1，甲基强的松龙考 虑 使用 血管 活 性药 以提 高 血压 ，改 善 脏器 灌 2,3 mg kg - 1 d - 1，疗程5,7 天。注 ;若血压过低，可在液体复 苏的同时给予血管 2. 4 控制感染和病灶清除 活 性 药物 。小 儿 脓毒 性休 克 可表 现为 低 排高 阻 细菌、真菌或其他感染是脓毒症和脓毒性休克型 、高排低阻型、低排低阻型 。液体复苏难以纠 的始发因素。及时有效地控制感染对治疗脓毒性休正 的低血压，可将多巴胺作为 首选药物，通常以 克十分重要。合理有效地使用抗生素有利于提高脓5 g kg -1 m n 静点，并可根据血 压等逐渐增 i -1 毒性休克的生存率。对脓毒性休克患儿宜于选用广加剂 量至1 0 g kg - 1 m n- 1 ;若仍无效，可能存 i 谱、高效抗生素，可联合用药，尤其病原不明时更继续医学教育 第 22 卷第 1 期 4 5 专家讲 堂 学习 提 纲 可联合用药 以加强抗感染。应尽早进行 病原学检 30 :1365 - 1378 (1 (掌握小儿脓毒症定义。 5 Par ke r M (Pat hop hys i ol ogy of M ca r di ova s cu l ar 查，以明确病原针对性治疗，并积极寻找感染灶、2 (掌握小儿脓毒症的治 dys f unct i on i n s ept i c s hock J (New H i z ，1998， or 疗。 及时清除，必要时可手术治疗。 6:1 30- 138 (3(了解糖皮质激素在治疗 2. 5 凝血障碍的治疗 6 Bardel l a I J ( at ri c advanced l i f e s uppor t : revi ew Pedi a 小儿脓毒性休克方面的 o f t he A A r e co m e nd at i on s J (A Fam Ph ys ， H m m 争议。 凝血功能紊乱是脓毒性休克的重要病理生理改 .