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江苏省护士执业注册健康体检表姓名性别出生年月身份证号码联系电话半年内免冠 1寸照片工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打?) 精神病有?无? 癫痫病有?无? 癔症有?无? 严重的神经官能症有?无? 吸食、注射毒品史有?无? 严重的心脏病、心肌病有?无? 慢性肾炎有?无? 尿毒症有?无? 传染性疾病有?无? 影响肢体活动的神经系统疾病有?无? 血压 / mmHg 心脏医师意见内呼吸系统腹部器官科神经系统其他签字身高 cm 体重 Kg 医师意见皮肤颈部外科脊柱四肢关节签字肛门生殖器其他右右医师意裸眼视力矫正视力色觉功能见眼左左科眼底其他签字听力左耳米右耳米医师意耳见唇腭嗅觉鼻喉科耳鼻咽喉其他签字 1 心电图检查医师签名: 胸部X线检查医师签名: 腹部超声检查医师签名: 化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 体检医院公章主检医师签字: 年月日 2

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