拔牙知情同意书拔牙知情同意书
尊敬的________患者:
拔牙是牙科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员如实告知以下事项,以免造成不良后果。
1.有无拔牙史(有/无)
2.有无麻醉过敏史(有/无/不知道)
3.有无其它药物过敏史?(有/无)
4.有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)? (有
/无/ 不知道)
5.平时出血是否能自行凝结?(是/否)
6.有无严重全身性疾病?如心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿
病、甲亢、...
拔牙知情同意书
尊敬的________患者:
拔牙是牙科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员如实告知以下事项,以免造成不良后果。
1.有无拔牙史(有/无)
2.有无麻醉过敏史(有/无/不知道)
3.有无其它药物过敏史?(有/无)
4.有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)? (有
/无/ 不知道)
5.平时出血是否能自行凝结?(是/否)
6.有无严重全身性疾病?如心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿
病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有/无/不知道)
7.是否处于月经期或妊娠期(是/否)
8.术前是否空腹(是/否)
9.是否急性炎症期(是/否)
10.其他疾病备注:
_______同志,经医生检查,根据病情认为你的__________(松动、残根、阻生、炎症、其它______)应该拔除。在医生正常操作的情况下拔牙也有可能出现麻药过敏、牙折;拔牙后可能出现出血、感染、水肿、疼痛等并发症。如出现上述情况,除医生积极处理外,还需你配合和理解。
如你已经了解到上述拔牙要求以及风险,并同意拔牙,请签字。
患者签名:
联系电话:
医生签名:
年月日
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