运行病历质控目标和持续改进
措施
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急诊科运行病历质控目标和持续改进措施
质控目标:为加强病历质量管理～减少病历书写问
题
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而导致的纠纷等情况～对运行病历环节质量控制显得尤为重要～现经科室质量考核小组成员研究决定～运行病历纳入环节质量检查～主要注意书写时效性～格式、内容规范化～无逻辑错误～无复制粘贴现象～经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字～各项临床治疗,包括药物、检查合理,科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题:
我院临床科室通过先是经治医师自查～一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行～发现问题,或缺陷,及时通知科室主管医师进行修改,
二、成立改进小组:
组长: 科主任
副组长:副主任、护士长
组员:科室质控人员
三、运行的病历质控流程:
病人入院
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主管医生完成病历书写
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主管医师自己审签
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科主任、护士长或科室质控医生和护士审签
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发现问题通知经治医师整改
四、质控内容:
※病房,住院,运行病历环节质量控制:
1、整份病历书写字迹难以辨认～扣0.5分,
2、住院入院记录未按时完成,24小时内,延迟一天扣1分,
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分～不规范,涂改、刮改、粘贴等,～每处扣1分,进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核,,
4、上级医师审签不及时～非执业医师书写医疗文书应24小时内审签～一般文书应72小时内审签～延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历～带教老师未及时修改的扣1分,
5、病程记录完成不及时～延迟一天扣0.5分,
6、第一诊断依据不充分～扣1分,
7、重要诊断遗漏～尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断～一处扣1分,
8、科室未按规定进行教学查房～上级医师未及时查房～
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延迟一天扣0.5分～无查房扣1分,
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分～前后矛盾一处扣1分～由书写医师和上级医师共同承担,
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符～或对预后估计不全面～不能反映上级医师应有的专业技术水平～扣1分～由书写者和上级医师共同承担,
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检
报告
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、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分～反映或记录与事实不符合或明显错误～一处扣0.5分,
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印～未落实一处扣1分,
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1分,
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符～错开医嘱,药物、品种、剂型、剂量、用法,没错一处扣0.5分,
15、医嘱中签名不规范或中英文混写～每处扣0.5分,
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及时完成～延迟一天扣1分～迟3天按缺页处理～
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扣3分～填写不规范,空项、错填、涂改等,每处扣0.2分,
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果～一张扣2分～如进入终末质量按“一票否决”处理,
18、模仿上级医师或患者签字～编造患者生命体征～或各种病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分,
19、医生开具的申请单、化验单不合格～一张口0.5分～化验单不及时归类张贴每一张0.2分,
20、网络信息使用:临时医嘱开具多天用药～每一处扣1分,
21、各种网络报告单信息登记不全如:姓名、性别、年龄、地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分～造成重大影响按具体情况加倍处理,
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分～并且要按各种相应记录,入院记录项目、出院记录、病程记录,未写双重考核扣分,
23、医保、新农合病人转他院治疗～必须办理出院～返回治疗需重新办理住院～如若连续写按未写处理～编造他院治疗记录按造假处理直接扣12分～造成医疗纠纷按医疗纠纷处理,
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重
和病历环节质量考核扣0.5—3分,
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
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※门急诊病历环节质量控制:
1、无正当理由不书写病历扣4分,
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分,
3、过敏史未填写扣0.5分,
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由～扣1分,
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣0.5分,
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分,
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清～每处扣0.5分,
8、请会诊记录无记录扣0.5分,
9、中、英、拉混写每处扣0.5分,
10、危重留观病人无交接班记录～值班医师对危重不熟悉或病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映～一处扣0.5分,
持续改进措施:
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改～由住院经治医师～对检查指出问题或缺陷进行返修。 五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训:以基础理论、基本技能
培训为主要内容～通过专家授课、培训系统等手段～提高
业务技能。
3、科室组织培训～并进行考核:组织全科医生进行《中医病历书写基本规范》培训～并进行考核～对不合格者再次
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进行培训～直至合格
4、科主任加强病历质量的管理～每周进行运行病历的质控～及时反馈～以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组～每天组织质控人员对科室病历进行检查～及时反馈～质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统:首先模板的规范～及时维护电子病历系统～加强监控,
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转
制度
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8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考核～合格后上岗。
2012年1月12日
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浙公网安备 33021202002483