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食品流通许可证申请表格.doc

食品流通许可证申请表格

wang玲娟
2017-09-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《食品流通许可证申请表格doc》,可适用于综合领域

                  NO:    食品流通许可申请书名  称:          申请日期:          敬  告申请人应当了解相关的法律、法规并确知其享有的权利和应承担的义务。申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。提交的申请材料、证件应当是原件如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。提交的申请材料、证件应当使用A纸。填写申请书应当字迹工整使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。在申请许可过程中申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问请登录wwwxmgsgovcn网站查询相关内容。填 报 说 明主体类型按照申请注册登记的类型填写包括:()内资企业:国有企业集体企业股份合作企业联营企业有限责任公司股份有限公司个人独资企业合伙企业其他企业()港、澳、台商投资企业:合资经营企业(港或澳、台资)合作经营企业(港或澳、台资)港、澳、台商独资经营企业港、澳、台商投资股份有限公司()外商投资企业:中外合资经营企业中外合作经营企业外资企业外商投资股份有限公司()个体工商户()农民专业合作社。本申请书内所称负责人包括:①企业法人的法定代表人②个人独资企业的投资人③分支机构的负责人④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表)⑤个体工商户业主⑥农民专业合作社的法定代表人。本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员由企业根据经营需要自行确定食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。填写经营场所时要具体表述所在位置明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的要明确参照物。外籍人员无需填写民族、户籍登记住址但需在户籍登记住址一栏填写国籍。申请人自愿选择食品经营方式和经营项目并在□中打√经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括:自有房产提交房屋产权证复印件租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件有关房屋未取得房屋产权证的属城镇房屋的提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件属非城镇房屋的提交当地政府规定的相关证明出租方为宾馆、饭店的提交宾馆、饭店的营业执照复印件使用军队房产作为住所的提交《军队房地产租赁许可证》复印件。食品流通许可申请表名 称经 营场 所    省(区、市)   市(地、区)   县        住 所    省(区、市)   市(地、区)   县       负责人联系电话固定电话移动电话主 体类 型申请副本数量          份经 营面 积      平方米产权人 房屋使用期限房屋使用方式自有□租赁□无偿使用□Email邮政编码许 可范 围经营方式:、批发          □、零售            □、批发兼零售        □经营项目:、预包装食品         □、散装食品          □、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)□本单位(本人)承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字(盖章):     指定代表或委托代理人签字:    年 月 日               年 月 日       负责人情况登记表姓 名性 别民  族户籍登记住址身份证件名称及号码职 务任免单位联系电话固定电话移动电话(身份证件复印件粘贴处)负责人签字:                 年  月  日备注:食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明)并签字加盖单位公章。负责人承诺(声明):  本人向许可机关郑重声明:过去五年内本人担任主管人员所在的食品生产经营单位不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。谨此承诺本表所填内容不含虚假成份现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年  月  日 注:负责人范围请参照第二页填报说明第项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职  务食品安全专业技术人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明)并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内本人担任主管人员所在的食品生产经营单位不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺本表所填内容不含虚假成份现亲笔签字(盖章)确认。               签字(盖章):                 年  月  日

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