科室质量与安全管理小组活动分析

科室质量与安全管理小组活动分析 为进一步加强对科室质量与安全管理小组的监管，切实提高各科室质量与安全管理小组活动质量，促进科室整体管理水平和数据指标运用及分析能力的提升，自2011年8月份至今，质量管理办公室针对科室质量与安全管理小组活动情况开展调研工作，在相关职能部门的协助下对科室质量于安全小组进行了CQI项目管理。现将调研情况及整改措施总结如下: 一、存在的问题 1、活动的真实性。存在部分科室未真正开展科室质量与安全管理活动的现象，活动记录系造假。 2、活动的内容。一部分临床科室质量与安全管理小组活动简单，无实质性检查或统计、分析等内容，或罗列医院近期相关文件或下发的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 ，活动记录仅仅是应付职能部门检查。 3、活动的形式。部分科室将质量与安全管理小组活动合并到晨会或科务会举行，并未组织各二级质量与安全管理小组活动，或组织科室质量与安全管理小组专题活动。 4、活动的力度。部分科室每月检查的运行病历数量较少，发现的问题较少，且数月来同一问题反复出现情况比较常见;个别科室无统计数据分析，无抗生素使用情况分析。 5、问题的分析及整改。普遍存在检查发现问题较少现象，对于发现的问题，未能深究产生的原因以及制定切实可行的整改措施。 6、活动组织能力的差异。科室质量与安全管理小组联络员甚至科室主任个人管理水平和活动组织能力存有差异，且未经过系统的管理知识和管理方法培训，导致各科室质量与安全管理小组活动质量参差不齐。 二、原因分析 1、科室主任认识不到位。科室主任未能正确认识质量与安全管理活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围，未能形成真正意义上的“质量文化”，部分科室主任和临床医师将其视为一种负担，认为此项工作没有任何意义。 2、科室主任和联络员没有足够的时间和精力。临床医务人员日常诊疗工作已经占用了其绝大多数时间和精力，导致大多数科室主任和联络员没有时间和精力致力于 科室质量与安全管理活动，无暇分析科室发展存在的问题。 3、科室质量与安全管理小组制度不健全。未能建立比较完善的科室质量与安全管理小组管理办法，对其活动频次、活动内容、活动形式及活动要求没有明确的限定，导致科室不知该如何活动。 4、质量与安全管理小组联络员工作能力及责任意识。一方面质量与安全管理小组联络员未经过系统的培训，不熟悉科室质量活动开展的具体内容、依据、方式;不能熟练运用管理工具或统计数据指标，对存在的问题作出分析。另一方面，个别联络员不重视此项工作，未能真正协助科室主任做好质量与安全管理活动的组织和实施工作，未能切实履行联络员工作职责。 5、职能部门监管力度不够。质量管理部门受制于工作人员数量及精力，无法实现对每一个科室质量与安全管理活动的即时监管;尚未组织系统的管理知识及管理工具、管理理念的培训;对于科室质量与安全管理活动有奖无罚，监管力度不够。 6、医院整体质量文化意识尚未成型。虽然相关职能部门也不断加强对医疗质量的监管，强化全体医护人员的质量意识、安全意识和管理意识，但医院质量文化的形成需要长时间的积淀，质量与安全管理风气的形成需要一个过程，科室质量与安全管理的习惯需要逐步养成。 三、整改措施 为明确对科室质量与安全管理小组的监管职能，根据医院安排，自2011年8月份开始，由质量管理办公室负责质量与安全管理小组的管理工作。针对我院质量与安全管理小组存在的问题和其产生的原因，质量管理办公室深入临床科室开展调研，与临床科室医务人员共同研究和制定整改措施。具体内容如下: 1、借助医院等级评审之机，强化科室主任的质量与管理意识。根据医院等级评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 要求，科室主任必须全面负责本科室质量与安全管理小组活动情况，必须致力于科室整体质量管理工作。借助医院迎评准备工作期间的全面质量与安全管理督导检查，质量管理办公室不断强化对科室主任管理意识和质量控制意识的灌输，使其逐步接受、逐步认可、逐步付诸实践。在医院等级评审动员大会上，赵升田院长面向全院临床科室主任和科室质量与安全管理联络员，高度强调了科室质量与安全管理工作的重要性，提高临床科主任对质量与安全管理的重视程度。 2、完善规章制度和组织体系建设。质量管理办公室出台了《山东大学第二医院 科室质量与安全管理小组管理办法》，以医院红头文件的形式，明确了科室质量与安全管理小组的活动要求和相关人员的职责及管理办法等内容。同时要求各科室指定一名质量与安全管理联络员，专职负责协助科室主任组织和实施质量与安全管理活动。为提高各质量与安全管理小组的活动积极性，质量管理办公室还设立奖励机制，每年年底评选数个先进质量与安全管理小组，由医院授予奖牌，并给予现金奖励;该小组的联络员职称晋升时享受加分奖励。 3、组织质量与安全管理知识培训，强化管理工具及统计指标的运用。质量管理办公室组织全体联络员，召开专题培训会议，讲授科室质量与安全管理活动的方式方法、活动主题的选取、年度活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的安排、活动的重点内容，重点强调对于存在的问题，应该如何全面分析、如何切实整改、如何实现追踪评价。结合《山东大学第二医院综合质量目标管理考核 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》中98项医院管理和运营指标，质量管理办公室要求各科室以此为标准，逐步开展对本科室各类统计数据的分析工作，进而发现科室管理中存在的问题，并有针对性的制定整改措施。 4、树立标杆科室，以点带面，全面促进。为给各科室提供可参考和借鉴的活动组织和记录模板，质量管理办公室选取了科室质量与安全管理小组活动开展比较深入、全面的两个科室——ICU和急诊科，作为供全院参考学习的标杆，选取的内容分别是运行病历质量检查和季度统计数据指标的分析，同时要求其他各科室在每月的质量与安全管理小组活动中，要高度重视运行病历质量的检查、问题查找及分析、整改措施及效果评价;高度重视对科室运行指标及统计数据的分析和对比，查找科室管理中存在的问题。 5、加强监管力度，定期组织抽查。质量管理办公室要求各联络员于每月5日前，报送本科室上月质量与安全管理活动开展记录，并对各科室活动情况进行审核。对于审核不合格的科室，责其重新开展活动，并实现与奖金发放相挂钩。同时，质量管理办公室还将质量与安全管理活动记录列入季度医疗质量检查和月度抽查必查内容之列，定期组织医疗质量检查员下临床，开展对科室质量与安全管理小组活动质量的抽查和指导工作，逐步建成长效工作机制。 四、整改效果 经过质量管理办公室近半年的专项整改，我院各科室质量与安全管理小组活动及时，记录格式 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ;大多数科室活动内容能够紧密结合科室管理工作，重视对运行病历质量的检查，重视科室管理及运行数据的统计分析，重视对存在问题的分析和整改，活动的真实性较以前有所提高;科室运行病历质量较以前有一定程度的提高。分析见下图 时间和精力 活动效果 认识 投入时间过少 未认识到质量控制的重要性 没有管理办法 科主任、活动形式单一 认为质控活动没意义 科加强没有形成氛围 护士长室监管 大部分 活动无质量指标分析 认为是工作负担 质出台重视，活临床一线工作量大 动及时控文件 一月一 小建立次，开展 率% 组模板 34科室制度不健全 监管力度不够 未经过系统培活树立有28个 训 科室有动典型 激励措施不够 思想上不重视 指标分监管力度不够 无下达析，效果 管理人员数量少 不熟悉质量管理工具 效 指标 较好。 缺乏系统培训 文化与制度建设 监 管 能力和责任意识 依然存在的问题: 1、个别科室主任对质量与安全管理活动依然不够重视，活动开展仍停留在应付检查的层面，依然与科务会甚至科室早交班合并，活动的真实性和有效性较差。 2、部分科室质量与安全管理联络员未能认真履行职责和充分发挥自身作用，责任意识和活动组织能力不强，导致每月的活动内容比较简单，对于提高科室整体管理水平无实质性推动最用。 3、个别科室质量与安全管理活动内容比较单调，仍存在应付职能部门检查的工作心态，主要活动方式还是以召开会议形式为主，导致质量与安全管理活动无实际内容，流于形式。 4、部分科室对运行病历质量抽查和科室统计数据指标的分析不够重视，病历抽查发现的问题较少，对指标的分析不够深入。 5、部分科室的整改措施和效果追踪执行不到位，整改措施比较简单，且对整改效果评估的真实性有待进一步抽查落实。 6、护理单元质量与安全管理活动发现的问题相对比较局限，重复事件较多，反映的质量与安全深层次问题或核心质量问题较少。 五、下一步工作重点 1、加强质量意识培训和教育:质量管理办公室将会同相关职能部门组织各种形式的质量管理知识讲座和培训，不断加强科室主任和联络员的质量管理意识和责任意识，不断强化其对科室质量管理工作的重视程度，逐步树立科室的质量文化和定期举行质量与安全管理活动的习惯与风气。 2、狠抓落实:根据山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法》文件要求，加大对各科室质量与安全管理活动开展情况的监管和督查力度，每月组织专家开展专项抽查整顿工作;对于不符合要求的科室，切实实现与科室奖金发放想挂钩，并将每月的抽查情况于院月会通报，挂医院办公网公示。 3、严格执行奖罚管理规定:完善处罚机制，对于质量与安全管理活动造假或活动内容简单，问题总结肤浅，整改措施不力，屡次整改效果不佳的科室主任和联络员，给予一定的物质处罚，并全院通报批评。对于活动开展及时、认真，问题认识到位，整改措施得当，整改效果明显的，严格执行年终奖励和评优规定，并适时给予全院通报表扬。 质量管理办公室 2012、1、13