放射血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤诊治中的价值

放射血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤诊治中的价值 冯凤芝，向 阳 作者单位: 中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730 通讯作者: 向阳，电子信箱: xiangyang65@ gmail. com 摘要:妊娠滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性生物行为，放射血管介入技术通过将导管 插入脏器的营养血管，不仅能够定位肿瘤病灶，而且还能够发现出血病灶，并对其进行相应 的治疗。通过复习文献，讨论了放射血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤诊治中的应用价值。 关键词:妊娠滋养细胞肿瘤; 放射血管介入技术;经导管血管栓塞术 Abstract: Gestational trophoblastic neoplasia ( GTN)has highly invasive ability to blood vessel. Interven-tional angiographic radiology through transarterialcatheterization into the feeding vessels of organ cangive location of lesion and detect the site of bleeding，followed by appropriate treatment using chemotherapyor angiographic embolization. The use of interven- tional angiographic radiology in the diagnosis andtreatment of gestational trophoblastic neoplasia werediscussed by a review of the literature. Keywords: gestational trophoblastic neoplasia; interventional angiographic radiology; transcatheter angio-graphic embolization 放射介入技术是利用放射学导向技术，定向地对病变器官和组织进行诊断和治疗的一门 应用医学。血管性介入与治疗，为其主要组成部分。随着血管数字减影技术( digital subtraction angiography，DSA) 的发展，这一技术的临床应用更为广泛。根据需要可将导 管插入骼内动脉或子宫动脉，如疑有远处转移，亦可同时将导管插入其他脏器的营养血管， 如肝动脉及肺动脉等，进行肿瘤病灶定位，发现出血病灶，并可经导管进行介入性治疗如注 入栓塞剂以控制出血，亦可通过将导管保留于病灶营养血管内，局部灌注化疗药物[1-3]。 本文重点介绍血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤( gestational trophoblastic neoplasia， GTN) 诊治中的价值。 放射血管介入技术在妊娠滋养细胞肿瘤诊断中的价值 1 妊娠滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性生物行为，病理特征多表现为肿瘤细胞侵入子宫 肌层，破坏血管，并在肌壁间形成较大的血窦( 动静脉瘘形成) 。盆腔动脉造影时，常可表 现出特殊的征象: ( 1) 子宫动脉扩张、扭曲，子宫肌壁血管丰富，病灶部位出现多血管区。 ( 2) 子宫肌层动静脉瘘出现。( 3) 出现“肿瘤湖”征象，即造影剂大量溢出血管外，形成 边缘整齐均匀的片状影。( 4) 造影剂滞留，为头发团样的充盈，又称肿瘤着色。( 5) 卵巢 静脉扩张。如病变向外扩展而形成宫旁转移时，则可见在子宫范围外有多血管区或血窦造成 的宫旁转移灶阴影。该技术可清楚地了解病灶部位及侵蚀程度，不仅有利于疾病的早期诊断， 而且对判断化疗效果及预测病变转归均有十分重要的价值。值得注意的是，盆腔动脉造影检查尽管能够证实血运丰富的占位性病变且伴有异常的肿瘤血管，但所有这些表现都不能将其与其他妊娠相关性疾病截然区分开来，若为明确 GTN 的诊断，常需结合其他指标以进行综合判定。 2 放射血管介入技术在 GTN 治疗中的价值 2. 1 妊娠滋养细胞肿瘤的动脉局部灌注化疗 由动脉内注入抗癌药物，药物直接进入肿瘤供血动脉，肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药高得多，疗效可明显提高，而全身的不良反应却可减轻，故成为抗癌治疗的重要方法之一。根据癌瘤部位的不同，可选择不同动脉插管。如系盆腔肿瘤的治疗，需将导管插入髂内动脉，或超选择至子宫动脉及其下行支; 如有肝脏转移，则可将导管插至肝动脉进行治疗;如有肺转移，亦可将导管插入供血的支气管动脉。常用于GTN 动脉灌注化疗的药物有氟尿嘧啶 ( 5-FU) 或氟尿苷( FUDR) 、甲氨蝶呤( MTX) 等。 2. 1. 1 妊娠滋养细胞肿瘤动脉化疗方式的选择 根据技术条件，动脉插管灌注化疗有以下 3 种不同形式: ( 1) 一次性动脉灌注化疗: 主要适应于妊娠滋养细胞肿瘤肺转移瘤支气管动脉灌注化疗。( 2) 持续性动脉灌注化疗: 为达到最佳治疗效果，尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的妊娠滋养细胞肿瘤，采用保留动脉插管持续灌注的方法，能有效地提高时间依丛性抗代谢药物的疗效。( 3) 皮下植入贮液盒进行动脉灌注化疗: 该方法是通过选择性插管至肿瘤供血动脉，将导管与树脂贮液盒相接并埋于皮下，通过贮液盒定期给药，不影响患者的日常生活，方便有效。 目前妊娠滋养细胞肿瘤动脉化疗的过程中，以持续性动脉灌注、动脉化疗栓塞较多见。根据妊娠滋养细胞肿瘤患者的病灶部位、临床期别、化疗敏感性和选用的化疗药物等方面的不同，宜采用不同的动脉化疗方式。对于子宫穿孔、阴道转移瘤、宫旁转移瘤及肝转移瘤等破裂所致大出血，动脉栓塞或动脉化疗栓塞应为首选化疗方式。北京协和医院目前多采用动脉持续灌注联合全身静脉用药治疗GTN[1-2]。国内外也有采用单纯动脉灌注化疗或动脉化疗栓塞成功治疗妊娠滋养细胞肿瘤的报道[4]，但由于病例数较少，尚需积累更多的资料来验证。 2. 1. 2 妊娠滋养细胞肿瘤动脉化疗药物的选择和化疗疗效 妊娠滋养细胞肿瘤的化疗有较为成熟和系统的静脉化疗方案。近年来动脉化疗在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的应用日益增多，国内外文献报道的动脉化疗方案虽有不同，但是多以 5-FU、MTX、卡铂等为主。北京协和医院自 20 世纪80 年代以来，采用动脉持续灌注联合全身静脉用药治疗妊娠滋养细胞肿瘤患者，大宗病例报道显示取得了较满意的疗效。杨秀玉等[5]报道 71 例绒癌耐药患者进行选择性动脉造影，确定病灶部位及供血动脉后，于供血动脉内进行灌注化疗，灌注化疗的动脉有子宫动脉、肺动脉及肝动脉，71例患者共插管 102 次。治疗后生存率为 91. 6%，完全缓解率为 77. 5%，部分缓解率为 14. 1%。向阳等[6]报道采用超选择性肝动脉插管局部灌注化疗或肝动脉栓塞术治疗妊娠滋养细胞肿瘤肝转移的患者，其生存率也得到明显提高。 2. 2 妊娠滋养细胞肿瘤的动脉栓塞治疗 自 1972 年Rosch 等首先应用选择性动脉栓塞术治疗急性消化道出血获得成功以来，该项技术已越来越多地应用于治疗急性、危重的出血患者，包括腹腔内出血、腹膜后出血等[7-11]。动脉造影能很快明确出血部位，选择性动 脉栓塞术可以准确阻断出血部位的血供，及时止血。对病情危重的肿瘤大出血患者是一种有效的应急措施，使某些无法承受手术或不适合手术的患者可能获得治疗机会。 2. 2. 1 常用栓塞剂 ( 1) 明胶海绵: 是目前应用最多的一种栓塞剂，优点是安全无毒，取材方便。明胶海绵通常在7 , 21d后被吸收，被阻塞的血管可以再通。从栓塞时间来讲，是一种中效栓塞剂。( 2) 不锈钢圈: 可制成不同大小以适合所要栓塞的血管。它只能栓塞动脉近端，且易建立侧支循环，是一种长效栓塞剂。( 3) 无水乙醇: 这是一种液态栓塞剂。其栓塞机制是造成微小血管内膜损伤，血液中蛋白质变性，形成凝固混合物而起栓塞作用，是一种长效栓塞剂。由于是微血管栓塞，所以栓塞后不易建立侧支循环，因而是一种很好的治疗肿瘤的栓塞剂。但值得注意的是，酒精反流引起邻近器官梗死是一种严重的并发症，在选用和操作时要谨慎。( 4) 聚乙烯醇: 这是一种无毒、组织相容性好、在体内不易被吸收的长效栓塞剂。( 5) 碘油乳剂: 碘油乳剂可通过肝动脉注入，并滞留在肿瘤血管内，产生微血管栓塞。还可以混合化疗药物或标记上放射性核素，进行内放射治疗，是目前肝癌栓塞治疗中应用最广的一种栓塞剂。( 6) 微囊或微球微囊: 可包裹化疗药物如丝裂霉素微囊，顺铂微囊，甲氨蝶呤微囊以及氟尿嘧啶微囊等进行化疗性栓塞。 各种栓塞剂均有其不同的优缺点，使用时应根据不同的情况做出适当的选择: 如为控制出血或术前栓塞，可采用短中效栓塞剂; 如作为肿瘤的姑息性治疗则宜选用长效栓塞剂。另外，还应根据栓塞血管的大小以及栓塞部位及邻近的器官，而选择不同类型的栓塞剂。 2. 2. 2 栓塞方法 将导管插进肿瘤供血动脉，在栓塞前作动脉造影以了解血管分布及变异、肿瘤大小或局部出血及侧支循环等情况。然后根据具体情况及治疗目的选择栓塞剂。注入栓塞剂时要在电视监视下缓慢注入，导管头要尽量靠近靶血管，以防栓塞剂反流。另外对有较大盆腔动静脉瘘患者进行栓塞时，有可能造成栓塞物质游走致肺栓塞，这种情况下以选择较大的不锈钢圈栓塞为宜。 2. 2. 3 栓塞的止血效果 妊娠滋养细胞肿瘤具有侵蚀血管的生物学特性，化疗使肿瘤细胞坏死，血管壁缺损，形成动静脉交通，一旦损伤血管破裂即发生危及生命的大出血。 另外，若急诊手术，常因出血较多，手术野不清晰，且又易引起肿瘤扩散而影响手术的彻底性及安全性。而动脉栓塞治疗可以不受盆腔积血的影响及时控制出血，同时进行局部灌注化疗。Method 等[12]报道了 1 例侵蚀性葡萄胎阴道转移( 4cm ×5cm) 患者于化疗 1 疗程后发生破溃大出血，他们以明胶海绵栓塞了右髂内动脉发出的 3 个分支，从而控制了阴道出血。北京协和医院近年来对 3 例阴道转移大出血患者反复阴道填塞结合化疗仍未能控制出血后，行盆腔动脉栓塞术，出血均得到有效控制，栓塞后不再需要阴道填塞[13]。可见，对于较凶险的转移灶破溃出血及时采用动脉栓塞可明显降低阴道填塞的次数，减少病人失血量，避免多次输血和感染的发生。 恶性妊娠滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血常由于子宫穿孔或肝、脾、肾转移瘤破裂所致。北京协和医院对 30 例妊娠滋养细胞肿瘤原发灶或转移灶破裂大出血的患者进行了急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞术，术后联合全身化疗，所有患者的出血均得到了及时和有效的控制，4 例患者治愈后再次妊娠并足月分娩[14]。上述经验表明，选择性动脉栓塞术治疗妊娠滋养细胞肿瘤原发灶及转移灶大出血是安全有效的方法，尤其是对有生育要求的妇女，既可达到保留子宫的目的，同时也有利于随后化学药物的治疗。 总之，动脉插管化疗联合全身静脉化疗，对妊娠滋养细胞肿瘤患者有效;对并发癌灶大 出血者，动脉插管栓塞是有效的应急止血措施。 参 考 文 献 [1] 雷呈志，向阳. 滋养细胞肿瘤动脉化疗的临床应用[J]. 实用妇产科杂志，2006， 22( 8) : 456-458. [2] Wan X，Xiang Y，Yang X，et al. Efficacy of the FAEV regimen in the treatment of high-risk，drug-resistant gestational trophoblastic tumor[J]. J Reprod Med， 2007，52( 10) : 941-944. [3] Tam KF，Chau MT，Chan YM，et al. Hepatic arteriogram for gestational trophoblastic tumor: is it useful? [J]. Cancer Inves-tigation，2005，23( 8) : 677-682. [4] Carlini L，Villa A，Busci L，et al. Selective uterine artery embolization: a new therapeutic approach in a patient with low-risk gestational trophoblastic disease[J]. Am J Obstet Gynecol，2006，195( 1) : 314-315. [5] 杨秀玉，杨宁，宋鸿钊，等. 超选择性动脉插管持续灌注化疗治疗绒癌耐药患者的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 [J]. 中华妇产科杂志，1996，31( 4) : 199-202. [6] 向阳，杨秀玉，万希润，等. 滋养细胞肿瘤肝转移的诊断与治疗[J]. 中国医学科 学院学报，2000，22( 1) : 41-43. [7] Vijay RK，Kaduthodil MJ，Bottomley JR，et al. Metastatic gesta-tional trophoblastic tumour presenting as spontaneous subcapsular renal haematoma[J]. Br J Radiol，2008，81( 969) : e234-e237. [8] Tse KY，Chan KK，Tam KF，et al. 20-year experience of man-aging profuse bleeding in gestational trophoblastic disease[J]. JReprod Med，2007，52( 5) : 397-401. [9] Brown JV，Asrat T，Epstein HD，et al. Contemporary diagnosis and management of a uterine arteriovenous malformation[J]. Ob-stet Gynecol，2008，112( 2Pt 2) : 467-470. [10] Lim AK，Agarwal R，Seckl MJ，et al. Embolization of bleeding residual uterine vascular malformations in patients with treated gestational trophoblastic tumors[J]. Radiology，2002，222( 3) :640-644. [11] Moodley M，Moodley J. Transcatheter angiographic embolization for the control of massive pelvic hemorrhage due to gesta-tional trophoblastic disease: a case series and review of the lit-erature[J]. Int J Gynecol Cancer，2003，13( 1) : 94-97. [12] Method MW，Hirschfield M，Everette HE. Angiographic-guidedembolization of metastatic invasive mole[J]. Gynecol Oncol，1996，61( 3) : 442-445. [13] 宋英娜，向阳，杨秀玉，等. 妊娠滋养细胞肿瘤阴道转移的临床特点和处理[J]. 现 代妇产科进展，2001，10( 3) : 163-165. [14] 万希润，向阳，杨秀玉，等. 超选择性动脉栓塞术治疗恶性滋养细胞肿瘤灶大出 血的疗效观察[J]. 中华妇产科杂志，2002，37( 1) : 5-7.