第四节 消渴

第四节消渴 [病因病机] 消渴病的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节,情志失调,劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃,肾,其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。 一、病因· Ⅱ.禀赋不足 早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。 长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤 中医内科学 津,消谷耗液,发为消渴。早在《素间·奇病论》即说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。” 3.情志失调 长期过度的神精刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如小临证 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 医案·三消》说:“心境愁郁,内 房事不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如纱L台秘要·消渴消中》说:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。” 二、病机 消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺,胃,肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。 肺主气,为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目·消瘅门》说:“盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液 无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二。” 胃主腐熟水谷,脾主运化,为胃行其津液。脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,口渴多饮,多食善饥;脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦。 脾阴不足,则故小便味甘; ,肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养,开阅固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。 消渴病虽有在肺、胃,肾的不同,但常常互相影响。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。故《临证指南医案·三消》邹滋九按语说:“三消一证,虽有上,中,下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。 消渴病日久,则易发生以下两种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚,消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,则致阴阳俱虚, 其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁,头痛、呕恶,呼吸深快等症,甚则出现昏迷,肢厥,脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络,血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一,且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。F篇各论第六章气血津液病证 种病证。如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障.雀目,耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,脑脉闭阻或血溢脉外,发为中风偏 阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。 [诊查要点] 一、诊断依据 1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状,是诊断消渴病的主要依据。 2.有的患者初起时‘‘三多,,症状不著,但若于中年之后发病,且嗜食膏粱厚味、醇酒炙博,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛,中风、雀目、疮痈等病证者,应考虑消渴的可由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考。 病证鉴别 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多 见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴多食,多尿、尿甜、 削等消渴的特点。 2.消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦,类似消渴病的中消,颈前瘿肿有形则与消渴有别,且无消渴病的多饮、多尿,尿甜等症。 三、相关检查 但眼球突 查空腹、餐后2小时血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量试验等,有助于明确辨病诊断。 病情较重时,尚需查血尿素氮·、肌酐,以了解肾功能情况;查血酮,以了解有无酮症酸中毒;查二氧化碳结合力及血钾,钠、钙、氯化物等,以了解酸碱平衡及电解质情况。[辨证论治] 一、辨证要点 1.辨病位 消渴病的“三多,,症状,往往同时存在,但根据其程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热,肾虚之别。通常对以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热中医内科学 为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。 2.辨标本 本病以阴虚为宅,燥热为标,两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。 3.辨本症与并发症 多饮,多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消瘦的本症不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病。 二、治疗原则 本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥,养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。 由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒,健脾益气,滋补肾阴、温补肾阳等治法。 三、证治分类 (一)上消 肺热津伤证口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,证机概要:肺脏燥热,津液失布。治法:清热润肺,生津止渴。 烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。 代表方:消渴方加减。本方清热降火,生津止渴,适用于消渴肺热津伤之证。 常用药:天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热,养阴增液;黄连、黄芩、知母清热降火。 若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、茯苓益气,天花粉,葛根、麦冬、乌梅,甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用。 (二)中消 1.胃热炽盛证多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。 下篇各论第六章气血津液病证 证机概要:胃火内炽,胃热消谷,耗伤津液。 治法:清胃泻火,养阴增液。 代表方:玉女煎加减。本方清胃滋阴,适用于消渴胃热阴虚,多食易饥,口渴等症。 常用药:生石膏、知母,黄连,栀子清胃泻火;玄参、生地黄,麦冬滋肺胃之阴;川牛膝活血化瘀,引热下行。 大便秘结刁;行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏,知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、粳米益胃护津,共奏益气养胃,清热生津之效。 2.气阴亏虚证 口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,脉弱。 证机概要:气阴不足,脾失健运。 治法:益气健脾,生津止渴。 精神不振,四肢乏力,舌质淡,苔白而干 代表方:七味白术散加减。本方益气健脾生津,适用于消渴之津气亏虚者,《医宗金鉴》等 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。 常用药:黄芪,党参、白术、茯苓,怀山药、甘草益气健脾;木香,藿香醒脾行气散津;葛根升清生津;天冬,麦冬养阴生津。 肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺;口渴明显加天花粉,生地养阴生津;气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津;食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。 (三)下消 1.肾阴亏虚证 尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。 证机概要:肾阴亏虚,肾失固摄。 治法:滋阴固肾。 代表方:六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,适用于消渴肾阴亏虚之证: 常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;泽泻,丹皮清泄火热。 阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母,黄柏滋阴泻火;尿量多而1昆浊者,加益智仁,桑螵蛸等益肾缩尿;气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加章参,黄芪,黄精益气。 若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬,鳖甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救g兑。 小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏 中医内科学 寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而千,脉沉细无力。 证机概要:阴损及阳,肾阳衰微,肾失固摄。 冶法:滋阴温阳,补肾固涩。 代表方:金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾,并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚,尿频量多,腰酸腿软,形寒,面色黧黑等症。《医贯·消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故燥。至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水,未经火化,直人膀胱,正谓饮一升溲一升,饮一斗溲一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热,壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新。” 常用药:熟地黄,山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;附子、肉桂温肾助阳。 尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸,覆盆子、金樱子等益肾收摄;身体困倦,气短乏力者,可加党参,黄芪、黄精补益正气;阳痿加巴戟天,淫羊藿,肉苁蓉;阳虚畏寒者,可酌加鹿茸粉0.5克冲服,以启动元阳,助全身阳气之生化。 消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其足对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其它瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药,如丹参,川芎、郁金、红花、泽兰,鬼箭羽,山楂等,或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀,当归、赤白芍养血活血,木香行气导滞,葛根生津止渴)。 消渴容易发生多种并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者,则治宜清热解毒,消散痈肿,用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨,水肿、中风者,则可参考有关章节辨证沦治。 [预防调摄] 1.本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义,正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食,油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉, 鸡蛋等,定时定量进餐。 2.戒烟酒、浓茶及咖啡等: 3.保持情志平和,制定并实施有规律的生活起居制度。 [结语] 消渴是以多饮,多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状,也是作为上消,中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺,胃(脾).肾,尤与肾的关系最为密切。在治疗上,以清热润燥,养阴生津为基本治则,对上、中、下消有侧重润肺,养胃第六章气血津液病证 (脾),益肾之别。但上、中,下三消之间有着十分密切的内在联系,其病机性质是一致的,正如《圣济总录·消渴门》所说:“原其本则一,推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变,及发生多种并发症,故应注意及时发现、诊断和治疗。 [临证备要] 1.消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现,坚持长期治疗,生活规律,重视饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。 2.消渴病起病缓慢,以多饮,多食,多尿、倦怠乏力、形体消瘦,或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增多,多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏无力,日久则形体消瘦。但现代的消渴患者,有的则在较长时间内表现为形体肥胖, 3.控制饮食,对于本病的治疗有极为重要的意义,少数患者经过严格而合理的饮食控制,即能收到良好的效果。中医药在改善症状,防治并发症等方面均有较好的疗效。 4.较多医疗单位临床观察及实验研究认为,瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此,可以在原有消渴病机“阴虚为本,燥热为标”的基础上,补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中,活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。 5.血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础,如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等,其中医病机以血脉涩滞,瘀血痹阻为核心,活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症,可以辨证施治为主,适当配伍活血化瘀药物或方剂,以期提高疔