鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女
1.3年龄（岁）
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点
1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位
1.11住院日期 年 月 日
1.12出院日期 年 月 日
1.13住院单位
1.14
报告
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单位
1.15报告时间 年 月 日
1.16诊断 （1）是 （2）否
1.17死亡日期 年 月 日
1.18病程 天
2. 临床表现
2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无
2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰
2.3呼吸困难 （1）有 （2）无
2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无
2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否
2.6最高体温（ ℃）
2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无
2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清
2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物
2.10血压 mmHg
2.11胸透
2.12实验室检查
日 期
标 本
项 目
方 法
结 果
3. 流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否
3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无
该地详细地址
3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否
3.4预防接种史：注射时间 年 月 日
菌苗种类
3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差
3.6病家及院内人口数
3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无
3.8疫村情况
3.8.1户数 人口数 男 女
3.8.2地理交通情况（附地图）
3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数
发现日期 年 月 日
发现地点
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数
3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数
3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）
3.9疫源地处理
3.10密切接触者登记
姓 名
性 别
年 龄
住 址
接触方式
4. 转归 痊愈 死亡
5.并发症
6.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
浙公网安备 33021202002483