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第三节 痰液检测
痰液(sputum)是肺泡、支气管和气管所产生的分泌物。正常人痰液很少，只有当呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，分泌物增多，可有痰液咳出，痰液中有时易混入唾液和鼻腔分泌物。在病理情况下痰中可出现细菌、肿瘤细胞及血细胞等，因此通过痰液检测可协助某些呼吸道疾病的诊断。
一、标本采集
1(留痰前应先漱口，然后用力咳出气管深部痰液。
2(作24h痰量和分层检查时，应嘱病人将痰吐在无色广口瓶内，加少许防腐剂(石炭酸)防腐。
3(作细胞学检测时，每次咳痰5,6口，定量约5ml左右，或收集上午9,10时的新鲜痰液送检。
4(对无痰或痰少患者，可给予化痰药物，应用超声雾化吸入法，使痰液稀释，易于咳出。
5(昏迷患者可于清理口腔后，用负压吸引法吸取痰液。
6(幼儿痰液收集困难时，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭刮取标本。
7(若采用纤维支气管镜检查，可直接从病灶处采集标本，质量最佳。
二、检测项目
(一)一般性状检查
1(量 以24h为准，正常人无痰或仅咳少量泡沫或黏液样痰，当呼吸道有病变时痰量增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。在疾病过程中如痰量逐渐减少，
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示病情好转;反之，则表示病情有所发展。痰量突然增加并呈脓性见于肺脓肿或脓胸破入支气管腔。
2(颜色正常为无色或灰白色，病理情况痰色有以下改变:
(1)红色或棕红色:系痰液中含有血液或血红蛋白。血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张等，粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿，铁锈色痰是由于血红蛋白变性所致，见于大叶性肺炎、肺梗死等。
(2)黄色或黄绿色:黄痰见于呼吸道化脓性感染，如化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等。绿脓杆菌或干酪性肺炎时痰呈黄绿色。
(3)棕褐色:见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭肺淤血时。
3(性状
(1)黏液性痰:黏稠外观呈灰白色，见于支气管炎、支气管哮喘和早期肺炎等。
(2)浆液性痰:稀薄而有泡沫，是肺水肿的特征，或因血浆由毛细血管渗入肺泡内致痰液略带淡红色，见于肺淤血。
(3)脓性痰:将痰液静置，分为三层，上层为泡沫和黏液，中层为浆液，下层为脓细胞及坏死组织。见于呼吸系统化脓性感染，如支气管扩张、肺脓肿及脓胸向肺组织溃破等。 (
(4)血性痰:痰中混有血丝或血块。如咳出纯粹的血液或血块称为咯血，外观多为鲜红色泡沫状，陈旧性痰呈暗红色凝块。血性痰常提示肺组织有破坏或肺内血管高度充血，见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺吸虫病等。
4(气味正常痰液无特殊气味，血性痰可带有血腥气味，见于各种原因所致的呼吸道出血。肺脓肿、支气管扩张合并厌氧菌感染时痰液有恶臭，晚期肺癌的痰液有特殊臭味。
(二)显微镜检查
1(直接涂片检测 于玻片上滴加等渗盐水一滴，挑取少许新鲜的可疑痰液混合制成薄厚适宜的涂片，镜下观察有形成分的种类、数量及形态变化。
(1)白细胞:正常痰内可见少量白细胞。中性粒细胞(或脓细胞)增多，见于呼吸道化脓性炎症或有混合感染;嗜酸性粒细胞增多，见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病等;淋巴细胞增多见于肺结核患者。
(2)红细胞:脓性痰中可见少量红细胞，呼吸道疾病及出血性疾病，痰中可见多量红细胞。疑有出血而痰中无红细胞时，可作隐血试验证实。
(3)上皮细胞 正常情况下痰中可有少量来自口腔的鳞状上皮细胞或来自呼吸道的柱状上皮细胞。在炎症或患其他呼吸系统疾病时大量增加。
(4)肺泡巨噬细胞(pulmonary alveolar macrophage):吞噬炭粒者称为炭末细胞，见于炭末沉着症及吸入大量烟尘者。吞噬含铁血黄素者称含铁血黄素细胞，又称心力衰竭细胞，见于心力衰竭引起的肺淤血、肺梗死及肺出血患者。
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(5)硫黄样颗粒(sulfur granule):肉眼可见的黄色小颗粒，将该颗粒放在载玻片上压平，镜下检查中心部位可见菌丝放射状排列呈菊花形，称之为放线菌，见于放线菌病患者。
(6)寄生虫及虫卵:找到肺吸虫卵可诊断为肺吸虫病，找到溶组织阿米巴滋养体，可诊断为阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿穿破入肺。偶可见钩虫蚴、蛔虫蚴及肺包囊虫病的棘球蚴等。
2(染色涂片
(1)脱落细胞检测:采集要求:痰液必须是从肺部咳出，并十分新鲜，不得混入唾液、鼻咽分泌物等;送检标本应在1h内涂片固定，以防细胞自溶;选取有意义的痰液标本经涂片、固定后可用巴氏(papanicolaou)染色、苏木精一伊红(hemotoxylin-eosin，H-E)染色法进行染色。正常痰涂片以鳞状上皮细胞为主，若痰液确系肺部咳出，则多见纤毛柱状细胞和尘细胞。支气管炎、支气管扩张、肺结核等急、慢性呼吸道炎症，均可引起上皮细胞发生一定程度的形态改变，有时需要与癌细胞鉴别。原发性肺癌的细胞学分类，主要是根据原发肿瘤的组织来源及分化程度，分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合性癌(腺鳞癌)及其他类型癌。肺癌病人痰中可带有脱落的癌细胞，如取材适当，检查方法正确，阳性率较高，对肺癌有较大诊断价值。
(2)细菌学检测:?涂片检查:革兰染色，可用来检测细菌和真菌。抗酸染色，用于检测结核杆菌感染。荧光染色，用于检测真菌和支原体等。?细菌培养:根据所患疾病有目的地进行细菌、真菌和支原体的培养。痰细菌培养应争取在应用抗生素之前进行。
三、临床应用
1(肺部感染性疾病的病原学诊断 咳出黄色或黄绿色脓痰，提示为呼吸道化脓性感染，痰有恶臭提示为厌氧菌感染，取痰液涂片革兰染色，可大致识别为何种细菌感染，如能严格取材进行细菌培养，则可鉴定菌种，通过药物敏感试验，指导临床用药。
2(开放性肺结核的诊断 肺部不典型病变影像学诊断有困难时，借助于痰涂片抗酸染色，若发现分枝杆菌，则可诊断为开放性肺结核，不仅指导治疗，而且有助于控制传染源，减少结核病的传播。若用集菌法进行结核杆菌培养，除能了解结核杆菌有无生长繁殖能力，还可作药物敏感试验和菌型鉴定。
3(肺癌的诊断肺癌的早期诊断可依据早期临床症状、胸部X线检查、痰液涂片检查及纤维支气管镜等方面配合进行。后者可直接吸取支气管分泌物作细胞学检查，或将冲洗液沉淀涂片检查。痰脱落细胞检查阳性是确诊肺癌的组织学依据。正确采集标本，肺癌的痰液细胞学阳性检出率为60,,70,，且方法简单，无痛苦，易被病人接受，是当前诊断肺癌的主要方法之一。
4(肺部寄生虫病的诊断 如肺吸虫、卡氏肺孢子虫病等诊断。
(辛晓敏)
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