药品零售企业药品经营
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
证项目内容变更申请表
申请单位许可证 号 名称（章） 法人代表 联系电 联系人 话 （负责人） 申请
变更
内容
变更
原因
办公室
受理意见 综合科 审核意见 分局领导
审批意见 备注
企业名称 成立日期 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话
从事药品经营 法人代表 职 称 管理工作年限
从事药品经营 企业负责人 职 称 管理工作年限
从事药品经营 质量负责人 职 称 管理工作年限 经营范围
许可证编号 发证部门 发证日期
其中药学技术人员
总人数 执业药师 执业药 药 其 从 总数 主管药师 药师 师 士 它 业
人
员
数
门面面积 仓储面积 相适应的设备、仓储设施、卫生环境 经营场所
(?)
谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。
法定代表人签字 ：
年 月 日
2
本单位根据《药品流通监督管理办法》和《药品经营许可证
管理办法》的规定，特申请（或变更）《药品经营企业许可证》，
并保证质量负责人持有合法资质（有执业药师、从业药师、中药
师、药师证）且驻店在岗，所有填报内容及全部申报资料真实、
有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借《药品经营许可证》等
行为。
（盖章）
年 月 日
3
(盖章)
年 月 日
4
一、开办药品零售企业（连锁经营）书面申请
报告
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二、开办药品零售企业（连锁经营）申请表
附：表一、表二、表三、表四、表五、表六、表七、表八
三、企业人员花名册（表九）
附：1.表十（后附企业负责人学历、职称、上岗证、继教证、
健康证复印件）
2.表十一（后附企业质量负责人学历、职称、上岗证、
继教证、健康证复印件）
3.其它药品从业人员学历、上岗证、继教证、健康证复
印件
四、药店地理位置示意图
五、药店平面布置图
六、质量管理
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
目录
七、申报资料真实性的自我保证声明
5
企业名称：
隶属单位：
经营方式：
审查部门：
填表日期： 年 月 日
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制
6
表一
名 称 申请日期 地 址 电 话 经营范围
营业面积 固定资产
技术 人员 情况
申 办 人 情 况
申办人签字（盖章）：
年 月 日
区、县 食品药品 监督管理 部门审查 意见
年 月 日
备注
7
表二
企业名称 申办日期 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电 话
从事药品经营法人代表 职 称 管理年限
从事药品经营企业负责人 职 称 管理年限
从事药品经营质量负责人 职 称 管理年限 经营范围
发证 许可证编号 发证日期 机关
其中药学技术人员 总 执业 从业 人数 药师 副主任药主管 人员 总数 药师 药士 其它 师 药师 人数
总 验收 执业 副主任药主管 质量 药师 药士 其它 人数 人员数 药师 师 药师 管理
机构
面积（m养
护 2 ） 人员数 主要检测仪器设备 室
仓库地址
仓库面积（m2 仓 ） 仓贮设施设备
贮 总面常温情 阴凉库 冷库 积 库 况
8
表三
申办单位（章） 申办时间
零售企业名称
开办地址 营业面积
布局是否合理
预
审
情
况
预审组签名：
年 月 日
区、县 药监部门 审查意见
审查人签名（盖章）：
年 月 日
9
表四
申请单位名称
负责人姓名
联系电话
停钟时间
截止时间
申 请 停 钟 原 因
申请人签名(盖章)：
年 月 日
受理
部门
意见 科长签名：
年 月 日
10
表五
检查单位：
检查时间： 年 月 日
企业质量管理机构 1
企业质量管理制度 2
质量机构工作职责 3
企业应建制度 4
各项制度执行情况 5
企业负责人熟悉法律法规情况 6
企业药学技术人员情况 7
从事处方调配人员情况 8
专业人员在职在岗情况 9
从事药品质量管理人员情况 10
从业人员上岗证情况 11
是否有培训
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
档案 12
健康体检否 13
有无不得从事直接接触药品的人员 14
企业营业场所面积 15
柜台及货架摆放合理、售柜组标志醒目 16
卫生情况、营业场所与办公区分开 17
药品分类和警示语明显 18
营业场所、控温设备、调配处方工作 19
营业用计算工具、调剂工具、包装用品齐备 20
计量用具按规定检测合格 21
库房面积、分区管理、色标管理情况 22
无库房
则为合库房环境情况 23
理缺项 库房设施设备情况 24
店堂广告宣传符合要求 25
营业员统一着装 26
店堂有意见薄、公布举报电话 27
药品非药品分柜摆放 28
检查单位负责人意见： 签字：
检查人员签字：
11
表六
企业名称 验收日期
地 址 电 话
经营范围
现场
检查
存在
问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
区、县 药监部门 整改意见 验收组签字：
年 月 日
企
业
意 企业负责人签字：
见 年 月 日 备注
12
表七
企业名称 验收日期 地 址 电 话 经营范围
营业面积 仓储面积 固定资产 技术人员情况
现
场
检
查
验
收
结
论
验收组签字：
年 月 日 企
业
意 企业负责人签字： 见 年 月 日 备
注
13
表八
企业名称 承办 详细地址 人员 联系电话
邮 编 核准
企业法定代表 的内 人（负责人）
经营方式 经济性质
容、
经营范围 事项 许可证编号
许可证有效期
科
长
意
见 年 月 日
药品
监督
管理
部门
审批
意见
年 月 日
14
表九
填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日
/
15
表十
填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 单 位 职 称 毕业院校 是否执 从事药品 及专业 业药师 工作年限
企
业
负
责
人
简
历
身
份 本人身份证复印件(盖章) 证
明
备 注
注：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书、上岗证、继教证、健康证复印件附后
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表十一
填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 单 位 职 称 毕业院校 是否执 从事药品 及专业 业药师 工作年限
企
业
质
量
负
责
人
简
历
身
份 身份证复印件(盖章) 证
明
备 注
注：填报本表时，请将企业质量负责人学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、
继教证、健康证复印件附后。
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浙公网安备 33021202002483