医保新农合政策宣教手册doc-目录

医保新农合政策宣教手册doc-目录 目 录 一、蚌埠市基本医疗(工伤、生育)保险管理部分 (一)医保相关政策、制度规定及解释 1.蚌埠市城镇职工医保患者住院起付线与报销比例 2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例 .2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式 3 4.医院各业务科室城镇职工医保定额分配及管理重点 5.城镇职工医保单病种的种类及定额分配情况 6.蚌埠市基本医疗保险不予支付费用的项目范围 (二)知识问答 1.参保人员因病情危急，在非定点点医院抢救、治疗发生的费用如何报销, 2.医保患者因病住院需要办理那些手续，如何报销, 3.长期居住外地的参保人员医疗费用如何报销, 4.何谓住院医保费用门槛费和住院封顶线, 5. 以下几种情况医疗费用基金不予支付 6.何谓医院个人内部帐户以及个人内部帐户费用如何划拨的, 7.医保个人内部帐户如何管理使用的, 8.何为冒名顶替、挂床住院、分解住院，出现上述情况导致的后果并如何处罚, 9.参保人员在慢性病门诊、特殊病门诊以及住院门槛费如何设定的,与新农合的 门槛费设定有何区别, 10.什么是特殊病种门诊, 11.有那些病种可以办理特殊病种门诊以及如何办理, 12.特殊病门诊有哪些优惠政策, 13.门诊慢性病有哪些病种,它们的补助 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是多少, 14.门诊慢性病就诊证如何办理, 15.三级医院生育保险的定额标准以及相关规定有哪些, 16.生育保险人员就诊时有哪些注意事项及要求, 1 17.医务人员接诊生育保险患者要注意的事项有哪些, 18.怀远、固镇、五河三县医保患者在我院住院有哪些相关规定, 二、新型农村合作医疗管理部分 (一)新农合相关政策、制度规定及解释 1、新型农村合作医疗制度 2、2012年安徽省新农合即时结报住院起付线及可报销费用比例如何规定的, 3.住院分娩补助(补偿) 4.新农合意外伤害住院能否补偿,有哪些如何规定, 5.安徽省重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额 6.医务人员接诊新农合重大疾病患者应注意的事项有哪些, (二)知识问答 1.在新农合政策的下，如何执行自费药品自费材料等诊疗项目的规定, 2.什么叫新农合的封顶线, 3.为什么要对参合农民实行“保底补偿”, 4.我院目前新农合即时结报地区有哪些, 5.即时结报的地区农合患者在我院就诊时应注意的事项有哪些, 6.参合农民申请进行住院补偿，需要准备哪些材料, 7.参合农民的门诊费用的补偿与结算程序有哪些规定, 8.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者结算需要哪些材料, 9.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者个人负担多少比例, 10.没有与我院协议联网地区的新农合重大疾病按病种付费患者如何报销, 11.新农合重大疾病按病种付费患者的接诊科室应注意些什么, 12.新农合重大疾病按病种付费患者一个年度内能享受几次,其本次总费用累加到年度总费用中吗,会影响本年度其他疾病就诊报销吗, 13.新农合重大疾病按病种付费患者中途退出治疗或死亡等一些特殊情况如何处理, 14.有哪些疾病治疗不在我院即时结报，需回参合地审核补偿的, 2 一、蚌埠市基本医疗(工伤、生育)保险管理部分 (一)相关政策、制度规定 1.蚌埠市城镇职工医保患者住院起付线与报销比例 在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下: 基本医疗费用段 基金起村标准 基金支付比例 定点医基金最高支付限额 疗级别 第一次 第二次及以(包括救助金费用) 在职 退休 住院 上住院 三级 600元 500元 85% 88% 15万元 二级 400元 300元 88% 90% 15万元 一级 300元 200元 93% 95% 15万元 备注:恶性肿瘤(含白血病)患者住院放(化)疗，在一个医保结算年度内在三级医院住院统筹基金起付标准(门槛费)首次为600元，第二次为500元，第三次及以上门槛费统一降为100元。 2.蚌埠市城镇居民医保患者住院起付线与报销比例 在一个结算年度内，参保人员在市内定点医院住院发生的医疗费用，扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先个人自付费用，余下在起付线标准以上的医疗费用，由基金按比例和限额支付。具体如下: 基本医疗费用段 基金起村标准 基金最高支付限额 定点 基金支付比例 医疗 第一次 第二次及其他城在校学其他城镇 在校学生和16周岁以级别 住院 以上住院 镇居民 生 居民 下非在校少年儿童 三级 600元 500元 50% 60% 6万元 10万元 二级 400元 300元 60% 70% 6万元 10万元 一级 300元 2000元 65% 75% 6万元 10万元 备注:城镇居民及在校学生基本医疗费用段基金支付比例实行的浮动比例。 3.2012年度蚌埠市基本医疗保险基金分配及结算方式 2012年度蚌埠市医保中心对各医保定点医疗机构实行的是“总额控制、定额管理、完善病种结算、结余奖励、超支分担”的综合办法进行结算。 文件规定:普通住院和特殊门诊根据定点医疗机构的统筹基金记账总额进行支出决算。年度统筹基金记账总额低于年初 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 定额总量的，节余数在20%以内部分全部奖励;节余数超过20%以上部分，根据定点医疗的服务人次与次均费用确定奖励标准。年度统筹基金记账总额超出年初计划定额总量的，超支数额在15%以内部分由定点医 3 疗机构全额承担;超支数额在15%以上部分，在定点医疗机构次均费用同比不增长的前提下，根据人次增加等情况，由定点医疗机构提出书面报告并经专家委员会评审后可给予适当补助。 本年度分配我院城镇职工医保统筹费用5800万元，单病种预计费用为640万元，城镇居民医保人均统筹住院费用为4900元。 4.医院各业务科室城镇职工医保定额分配及管理重点 医院于2012年3月28日下发了《关于做好我院2012年度蚌埠市医保工作的通知》(蚌医附[2012]44号)文件，主要内容规定: 1.以分配到临床科室的统筹基金指标作为临床科室的“定额预算指标”; 2.科室考核主要以:医保患者次均费用、药品比例、平均住院日为临床科室主要考核指标，特别是人均费用的控制; 3.麻醉总费用管理:麻醉总费用不得超过同期手术患者总费用的5.351%;节余奖励，超额扣减; 4.医保单病种管理:对涉及单病种结算的科室实行定额管理，节余单病种费用的30%奖励给相关科室，超定额费用者，超出部分的15%由科室承担; 5.以季度为核算时间单位，以科室奖金为基础，超支扣款、结余奖励。 5.城镇职工医保单病种的种类及定额分配情况 蚌医一附院2012年度职工医保患者单病种结算定额标准表 定额结算支付标准(单 位:元) 序单病种名称 备注(定额含国产植入材料) 号 统筹个人总额 支付 负担 1 白内障超声+人工晶体植入术(单眼) 5000 3800 1200 使用进口植入材料的，个人2 白内障囊外摘除+人工晶体植入术(单眼) 5000 3800 1200 负担在原有基础上增加进口 植入材料价格的30%。 3 白内障囊外摘除+人工晶体植入术(双眼) 7000 5400 1600 4 卵巢良性囊肿手术(开腹) 7000 5400 1600 5 卵巢良性囊肿手术(腹腔镜) 8000 6100 1900 6 子宫肌瘤切除术(开腹) 7000 5400 1600 7 阑尾炎手术 5000 3800 1200 8 阑尾炎手术(腹腔镜) 6500 5100 1400 9 胆囊切除术(开腹) 8000 6100 1900 10 胆囊切除术(腹腔镜) 9000 6900 2100 11 心脏支架手术+1普通支架 27000 21000 6000 使用进口植入材料的，个人 4 负担在原有基础上增加进口12 心脏支架手术+2普通支架 39000 31000 8000 植入材料价格的30%。植入支13 心脏支架手术+3普通支架 51000 41000 10000 架超过3个的按3个结算。 14 心脏支架手术+1药物支架 36000 28000 8000 使用进口植入材料的，个人 负担在原有基础上增加进口15 心脏支架手术+2药物支架 52000 41000 11000 植入材料价格的30%。植入支 架超过3个的按3个结算。 16 心脏支架手术+3药物支架 68000 54000 14000 17 射频消融术 21000 16500 4500 18 心脏起搏器安置术(单腔) 26000 20500 5500 使用进口植入材料的，个人 负担在原有基础上增加进口19 心脏起搏器安置术(双腔) 50000 39500 10500 植入材料价格的30%。 20 人工关节置换术(单侧膝关节) 34000 27000 7000 使用进口植入材料的，个人21 人工关节置换术(双侧膝关节) 52000 42000 10000 负担在原有基础上增加进口22 人工关节置换术(半髋关节) 21000 16500 4500 植入材料价格的30%。 23 人工关节置换术(全髋关节) 25000 20000 5000 24 冠状动脉搭桥术 51000 40000 11000 25 选择性冠状动脉造影术 6000 4700 1300 注:个人负担金额不包括超标准床位费等医保不予支付费用 6.蚌埠市基本医疗保险不予支付费用的项目范围 一、不予支付费用的诊疗项目范围 1、服务项目类 (1)挂号费、病历工本费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费等; (2)出诊费 检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费 自请特别护理费等。 2、非疾病治疗项目类 (1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 (2)各种减肥、增胖、增高项目;戒烟戒毒、食疗门诊的费用;属于教学、科研和临床验证的一切费用。 (3)各种健康体检。 (4) 各种预防、保健性的诊疗诊疗项目，疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用等。 (5)各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询)、医疗鉴定。 3、诊疗设备及医用材料类 (1)应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医 5 疗设备进行的检查治疗项目。 (2)眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具。 (3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 (4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类 (1)各种器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。 (2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血肝细胞(骨髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。 (3)近视眼矫正术。 (4)气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗法等辅助治疗项目。 5、其他 (1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 (7)各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。 二、不予支付费用的生活项目和服务设施范围 1、就(转)诊交通费、急救车费、担架费等。 2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及押瓶费、药引子费。 3、陪护费、护工费、洗澡费、门诊煎药费。 4、膳食费。 5、文娱活动费以及其他特需生活费用。 6、超过规定标准的住院床位费 三、不予支付的其他项目。 1、职工因工(公)负伤及女职工生育费用按原规定从原渠道解决，医保中心不予支付;职工疗养的费用也不在医疗保险支付范围。 2、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。 3、不符合转诊、转院规定发生的医疗费。 4、治疗期间发生的与患者病情无关的药品费、检查费、治疗费。 5、超出基本医疗保险诊疗项目和目录、基本医疗保险药品目录的费用。 6、医疗收费不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、病历记载不全及跨年度三个月内未报销的医疗费用。 7、《职工基本医疗保险证》生效之前及遗失期间所发生的医疗费用。 8、因公出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未补办外诊登记手续的医疗费用及原患疾病重复检查治疗的医疗费。 9、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品;以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品，超过规定 6 零售价格收费的费用;其它药品，超出规定差率收费的费用。 10、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起所发生的一切费用;挂名住院或不符合入院标准住院的医疗费用。 11、除急诊抢救及批准转院患者外，凡到非定点医疗机构就医医疗费用和非定点药店购药的药品费。 12、出国和赴港、澳、台地区公干或公干(如探亲、进修、旅游等)发生的医疗费用。 13、国家、省和本市有具体规定的不属于医疗保险基金支付范围的费用。 14、参保患者就医，发生属于本规定项目范围内的医疗费用，由患者自付，统筹基金和个人账户资金不予支付。 本规定由市劳动保障部门负责解释。 二、知识问答 1.参保人员因病情危急，在非定点点医院抢救、治疗发生的费用如何报销, 答:参保人员因病情危急，在非定点医疗机构住院抢救发生的费用，符合基本医疗保险规定的，由参保人先垫付。事后凭抢救记录、住院病历、清单、发票及本人社保卡到蚌埠市医保中心审核报销。 2.医保患者因病住院需要办理那些手续，如何报销, 答:参保患者因病需要住院的，持本人社保卡到定点医疗机构办理入院即可，出院后可即时结报。 3.长期居住外地的参保人员医疗费用如何报销, 答:参保人员长期居住外地，可以申请异地就医。经医保中心批准后，发生的住院医疗费用，由个人先垫付，事后可以凭病历、费用清单、发票等到医保中心审核报销。 4.何谓住院医保费用门槛费和住院封顶线, 答:参保人员住院治疗期间发生的符合基本医疗保险支付或支付部分规定的医疗费用，先由个人自付一定数额，称为统筹基金起付标准(门槛费);在一个年度内基金支付的最高额度，称为封顶线，封顶线以上部分的医疗费用全部由个人支付。 5. 以下几种情况医疗费用基金不予支付 答:参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故发生的医疗费用和其它蚌埠市基本医疗保险不予支付项目范围内的医疗费用，基金不予支付。 6.何谓医院个人内部帐户以及个人内部帐户费用如何划拨的, 答:医院为每位正式职工在参加蚌埠市基本医疗保险的基础上，又为每位在职人员办理院内个人账户，按年龄段及工资基数的一定比例划拨一定费用，在职职工可以凭个人账户卡在医院就诊消费。 7 7.医保个人内部帐户如何管理使用的, 答:(1)职工可以凭本人个人账户卡在医院就诊消费;(2)职工也可在院外购药，规定时间内(每半年一次)凭购药正规发票到医保办审核冲销个人账户。 8.何为冒名顶替、挂床住院、分解住院，出现上述情况导致的后果并如何处罚, 答:患者持非本人社保卡住院的也就是冒他人社保卡姓名住院治疗的，称为冒名顶替;参保患者住院期间，人长期不在病房，称为挂床住院;参保患者未达到出院标准的情况下出院，造成参保人员在12日之内因同一种疾病再次住院的(紧急抢救除外)，称为分解住院。对医院出现上述三种情况的，医保中心将实行一票否决制，严格按照文件规定给予医院经济处罚。 9.参保人员在慢性病门诊、特殊病门诊以及住院门槛费如何设定的,与新农合的门槛费设定有何区别, 答:参保患者在慢性病门诊、特殊病门诊就诊时，一个年度内在我院就诊起付报销标准(门槛费)为600元;新农合患者住院起付标准(门槛费)是按上年度新农合患者人均费用的10%设定，2012年度新农合患者在我院住院门槛费为1030元。 10.什么是特殊病种门诊, 答:参保人员在确诊患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症)或组织器官移植术后需要在门诊治疗的，即可办理特殊病门诊就诊证，可以享受基本医疗保险报销待遇。 11.有那些病种可以办理特殊病种门诊以及如何办理, 答:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、组织器官移植术后排斥反应;申办“恶性肿瘤”门特证要附有出院 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 、病理报告单复印件(如无病理报告单要提供住院客观病历中能充分证明该病的病历复印件);申办”尿毒症“门特证的要附有肾功能、血尿酸及血清肌酐化验单复印件等，必要时提供肾小球滤过率(GFR)复印件;申办“器官移植术后排斥反应”门特证的要附有做移植手术的客观病历复印件(包括病案首页出、入院录、医嘱单及手术记录单等)，同时提供其他能证明其所患特殊疾病的相关材料。 12.特殊病门诊有哪些优惠政策, 答:参保特殊病患者在办理特殊病门诊就诊证后在一个年度内(1月1日—12月31日)在门诊就诊可以享受基本医疗保险报销待遇(与住院报销比例一样)。 13.门诊慢性病有哪些病种,它们的补助标准是多少, 起付标补助比职工医保病居民医保病慢性病病种名称 准 例 种补助限额 种补助限额 8 1、高血压II期、?期;2、肺源性心脏病(出 现右心衰者);3、风湿性心脏病(心功能三级); 4、类风湿性关节炎(活动期);5、甲状腺机能 亢进症;6、股骨头坏死;7、慢性纤维空洞600元 65, 2000元 1000元 性肺结核;8、精神分裂;9、重症抑郁症; 10、躁狂症;11、子宫内膜异位症;12、冠 心病; 13、干燥综合征; 14、原发性血小板增多症; 15、运动神经元病;16、硬皮病;17、皮肌 炎;18、支气管哮喘;19、克罗恩病;20、600元 65, 3000元 1000元 视神经萎缩;21、肾病综合症;22、真红细 胞增多症;23、重症肌无力; 24、脑出血、脑梗塞恢复期;25、慢性肾炎; 600元 65, 3000元 1500元 26、糖尿病;27、慢性血小板减少性紫癜; 28、慢性活动性肝炎;29、活动性肝硬化;600元 65, 4000元 2000元 30、帕金森氏综合症;31、血友病;32、骨 髓异常增生综合症; 33、人工器官移植术后需在门诊继续治疗 600元 65, 5000元 3000元 34、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神600元 65, 10000元 5000元 经系统并发症之一者);35、再生障碍性贫血。 在单病种最高在单病种最高 限额基础上每限额基础上每同时患有上述两种及两种以上慢性病 600元 65, 增加一种疾病增加一种疾病 增加1000元 增加400元 14.门诊慢性病就诊证如何办理, 答:凡患有规定慢性病种的参保人员在工作日内均可到指定医院进行申请鉴定，申请时应提供本人社会保障卡、近一年来的病历、检验报告单、疾病诊断证明、出院小结等资料。认真填写“基本医疗保险慢性病门诊鉴定申请审批表”，经鉴定符合标准的，凭鉴定资料及两张近期一寸免冠照片到市医保中心办理《慢性病门诊就诊证》，并于次月享受门诊慢性病待遇。 15.三级医院生育保险的定额标准以及相关规定有哪些, 从2012年7月1日起，蚌埠市参保女职工生育住院、产前检查、计划生育手术实行定点医疗机构记账结算管理，具体结算定额标准如下: 三级医院 医疗类别 住院 产前检查 合计 顺产 2300 2800 500 剖腹产 4400 4900 妊娠16周以内流200 产(门诊) 妊娠期流产、引产1600 (住院) 9 放置(取出)宫内100 节育器 16.生育保险人员就诊时有哪些注意事项及要求, 1、参加生育保险的女职工产前检查定额包括常规检查、B超及血常规、尿常规、生化检查费用; 2、参保女职工在生育住院前，凭《生殖保健服务证》(企业职工还需带《结婚证》)到市医保中心办理生育登记备案; 3、参保女职工在生育住院期间发生并发症(或合并症)且记账费用超出定额标准30%以上的，应及时告知生育职工本人退出记账程序，出具诊断证明并加盖医保办章，住院费用先由个人垫付，出院后由单位或职工本人到医保中心办理报销手续; 4、参保职工生育住院、计划生育手术住院使用超出医保目录范围的药品或诊疗项目由个人支付; 17.医务人员接诊生育保险患者要注意的事项有哪些, (一)生育门诊检查记账 1、妇产科医护人员接诊生育女职工产前检查时，应告知女职工本人持《母子保健手册》、社保卡到门诊五楼医保办办理产前检查登记手续，开具“记账登记表”; 2、登记后，妇产科开具产前检查项目，告知女职工到门诊收费处办理记账手续; 3、产前检查记账期间不能变更定点医院;定额费用为500元，超出定额费用的由个人支付。 (二)计划生育手术记账 1、妇产科医务人员接诊生育女职工实施计划生育门诊手术(流产、上环、取环)、或流(引)产手术住院的，应告知女职工持社保卡到院医保办办理记账登记手续，开具“记账登记表”; 2、门诊手术:妇产科医务人员开具门诊手术项目，告知女职工到门诊收费处办理记账手续; 3、流(引)产住院手术:登记后，妇产科开具住院通知单，明确入院诊断，告知女职工凭“记账登记表”、社保卡、住院通知单到入院登记处办理入院手续; (三)生育住院 1、妇产科医务人员接待本市生育女职工时，告知女职工凭《生殖保健服务证》(企业职工还需带《结婚证》)、本人社会保障卡到市医保中心办理生育登记备案手续，填写《蚌埠市女职工生育登记备案表》; 2、开具住院通知单，标明“生育保险”;告知生育女职工持备案表、社保卡、住院通知单到入院登记处办理住院手续，交纳预交金; 3、生育女职工住院期间，医务人员尽量使用目录范围内药品及诊疗项目，范围内的费用全部记账，超出范围的医疗费用由个人承担，但须征得患者或家属同意并签字认可; 10 4、生育女职工住院期间发生并发症(合并症)，且记账费用超出定额标准30%以上的，医护人员应告知职工本人退出记账程序，出具诊断证明并到医保办盖章，住院费用由个人垫付，出院后由单位或职工本人到医保中心办理报销手续; 5、女女职工出院时，护士站在“出院类型”中选择“生育保险”，并选择相对应的“病种名称”(剖腹产或顺产)办理出院。 6、生育女职工出院时，医护人员告知患者持《蚌埠市女职工生育登记备案表》、医疗费用清单、收据等资料到出入院管理科办理结算手续。 18.怀远、固镇、五河三县医保患者在我院住院有哪些相关规定, 从2012年7月1日起，怀远、固镇、五河三县参保患者持社保卡到我院住院，可以享受与本市参保患者一样的即时结报待遇，但要注意以下几项: 1、参保患者在我院住院治疗的，必须到参保属地医疗保险经办机构办理登记备案手续; 2、参保患者因病情需要转诊到蚌埠地区以外治疗的，应到参保属地医疗保险经办机构办理转院审批手续; 3、参保患者门诊慢性病和特殊病的鉴定确认、医疗管理及费用结算等工作仍按参保属地管理。 二、新型农村合作医疗管理部分 (一)新农合相关政策、制度规定及解释 1、新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合作医疗制度规定，农民以家庭为单位整户参合。新农合基金主要用于参合农民的住院医疗费用补助。 2、2012年安徽省新农合即时结报住院起付线及可报销费用比例如何规定的, 医疗机构分类 ?类 ?类 ?类 ?类 ?类 乡镇一级医县城一级城市一级二城市三级被处罚 各类主要所指 院(卫生院) 二级医院 级医院 医院 的医院 起付线以上的报 85% 80% 75% 70% 55% 销比例 注:对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。 说明: (1)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。 11 (2)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)不低于20万元。 2.住院保底补偿 住院费用段 5万元以下部分 5--10万元段 10万元以上部分 保底补偿比例 40% 50% 60% 注:实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。 3.住院分娩补助(补偿) (1)参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。 (2)参合患者出院后凭医药费用清单、发票、住院病历等相关资料回参合地报销。 4.新农合意外伤害住院能否补偿,有哪些如何规定, (1)对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不应给予补偿。 )申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发(2 票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。 (3)参合患者出院后凭医药费用清单、发票、住院病历等相关资料回参合地报销。 (4)县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。 5.安徽省重大疾病各病种平均医药费用定额标准及新农合基金支付定额 定点医院:蚌医一附院 定额标准基金支序重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法) (万付定额备 注 号 元) (万元) 颈前路减压植骨固定 3.5 2.45 含前路钢板等内固定费用 颈后路减压植骨固定 4.8 3.36 含后路钉棒系统等内固定费用 1 颈椎病(脊髓型) 颈前后联合入路减压植骨固6.5 4.55 含钢板及钉棒系统等内固定费用 定术 颈椎间盘置换术 5.0 3.50 含人工颈椎间盘等高值耗材费用 腰椎融合术(单节段) 4.0 2.80 含钉棒、融合器等内固定材料费用 2 腰椎滑脱症 腰椎融合术(多节段) 5.5 3.85 含钉棒、融合器等内固定材料费用 3 重度膝关节骨关节炎 全膝关节置换术(单侧) 5.0 3.5 含人工膝关节膝关节费用 12 全膝关节置换术(双侧) 9.0 6.30 含人工膝关节膝关节费用 青少年脊柱侧凸(?18侧凸矫形、内固定、植骨融4 6.0 4.20 含钉棒系统等内固定费用 岁) 合术 椎管内肿瘤(神经纤维后正中入路肿瘤切除术(使严格按照规范化诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，规范使用电生理5 3.1 2.17 瘤、脊膜瘤) 用电生理监测) 监测。 先天性心脏病(,146 介入手术治疗 2.1 1.47 含封堵器费用 岁) 先天性心脏病(3周岁7 介入手术治疗 2.7 1.89 需要当地转院单 以下) 先天性心脏病(3周岁8 介入手术治疗 2.4 1.68 需要当地转院单 -14周岁) 置入型除颤器治疗(ICD)--10.0 7.0 含置入型除颤器费用 室性心动过速或心室9 单腔 颤动 置入型除颤器治疗(ICD)--15.0 10.5 含置入型除颤器费用 双腔 心脏同步起搏治疗(CRT) 10.0 7.0 含起搏器费用 10 慢性心力衰竭 心脏同步起搏加除颤治疗15.0 10.5 含起搏器及置入型除颤器费用 (CRT-D) 人工瓣膜置换或成形术(单6.4 4.48 含人工瓣膜费用 11 心脏瓣膜病变 瓣膜) 人工瓣膜置换或成形术(双8.2 5.74 含人工瓣膜费用 瓣膜) 冠状动脉旁路移植术(使用9.0 6.30 严格按照规范化诊疗方案，规范使用球囊反12 冠心病 球囊反博) 冠状动脉旁路移植术(不使博 7.3 5.11 用球囊反博) 搭桥术加人工瓣膜置换或成8.8 6.16 含人工瓣膜费用 冠心病合并心脏瓣膜13 形术(单瓣膜) 病变 搭桥术加人工瓣膜置换或成9.8 6.86 含人工瓣膜费用 形术(双瓣膜) 14 升主动脉瘤 主动脉根部带瓣管道置换术 9.5 6.65 含人工血管费用 15 主动脉夹层动脉瘤 外科开胸手术治疗 18.0 12.6 腔内隔绝支架治疗不执行按病种付费政策 1.简单先心病是指:房间隔缺损、室间隔缺 损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、主动脉简单先心病(,14岁) 手术根治术 3.0(一类) 2.10(一类) 16 窦瘤破裂;2.复杂先心病是指:简单先心病 外的其它心脏畸形。3. 省立医院、安医一附 院、安医二附院蚌医一附院、弋矶山医院、4.0(一类) 2.8(一类) 生理性矫正手术或解剖学根105医院执行一类标准;4.新安医院执行二复杂先心病(,14岁) 17 治术 类标准。 3.0(二类) 2.1(二类) 先天性心脏病(3岁-14外科手术治疗 2.8 1.96 需要当地转院单 18 岁) 先天性心脏病(3岁以外科手术治疗 3.1 2.17 需要当地转院单 19 下) 急性早幼粒白血病(,初治-首次诱导化疗 5.4 3.78 20 14岁) 需要当地转院单 白血病(<14岁) 初治-首次诱导化疗 2.8 2.52 21 个人自付比例为10% 患者持定点医院门诊病历及发票限一线酪氨酸激酶抑制剂门回新农合统筹地区报销，发票复印22 慢性粒细胞白血病 1.25605 8792. 5元 件加盖经办机构公章交患者。每参诊治疗。1.25605万元/100mg 合年度最多享受9次打包付费。 ×60片/每盒伊马替尼，每 13 次处方1盒或1盒以上。每 参合年度最多享受9盒伊马 替尼的打包付费。 ?限血友病出血患者在血液内科 或者儿内科住院治疗;?主要治疗 为非重组凝血因子制品(凝血因子暂按当次住65%*当次住?、冷沉淀、凝血酶原复合物、新23 血友病 非重组凝血因子制品治疗 鲜冷冻血浆等)治疗;?血友病患院费用 院费用 者外科手术住院费用、使用重组凝 血因子制品当次住院费用不实行 按病种付费;?每参合年度不限打病态窦房结综合征或24 永久性起搏器植入术(单腔) 2.6 1.82 含起搏器等高值耗材费用。 包付费次数。 二度?型/三度房室传 25 永久性起搏器植入术(双腔) 4.6 3.22 含血管支架等高值耗材费用。 导阻滞 冠状动脉介入治疗(1个支26 3.5 2.45 急性ST段抬高心肌梗架) 冠状动脉介入治疗(2个及2死 27 4.5 3.15 个以上支架) 28 ?甲状腺癌根治术 1.3 0.91 29 甲状腺癌 ?碘131去除残余甲状腺 0.90 0.63 ?碘131治疗甲状腺癌转移每参合年度最多享受2次转移灶治30 1.3 0.91 灶 疗打包付费。 31 原发性纵膈肿瘤 纵膈肿瘤或囊肿切除术 2.0 1.40 限动脉瘤破裂出血且病情处于32 颅内动脉瘤 开颅动脉瘤夹闭术 7.0 4.9 Hunt分类一级,三级的住院患者。 听神经瘤切除术(使用电生33 4.7 3.29 听神经瘤 理监测) 听神经瘤切除术(不使用电34 3.7 2.59 生理监测) 35 保肢手术治疗 5.0 3.50 骨肉瘤(?25岁) 36 截肢手术治疗 1.6 1.12 先天性巨结肠(?1437 外科手术治疗 1.6 1.12 限14以下儿童。 岁) 限2岁以上，8岁以下儿童;每参发育性髋关节脱位 38 外科截骨矫形手术 3.0 2.10 合年度最多享受2次打包付费。 6.医务人员接诊新农合重大疾病患者应注意的事项有哪些, (,2岁-,8岁) (一)门诊接诊注意事项 1、门诊医师接诊重大疾病参合患者时，应认真核对患者参合证(或卡)、身份证(或户口簿)等相关材料，计算患者实际年龄，开具入院通知单(标注“新农合重大疾病”); 2、参合患者凭入院通知单以及参合相关证件到入院登记处办理入院手续，工作人员按重大疾病类别办理入院登记并收取预交金。 (二)病区接诊注意事项 1、试点重大疾病参合患者住院期间，医护人员应确保人、证相符，并做好登记手续，严禁出现挂床住院、冒名顶替现象发生; 2、重大疾病参合患者住院期间，医护人员按定额标准的30%收取住院预交金费用; 3、医务人员应严格按照《安徽省重大疾病规范化诊疗方案(2011年版)》诊疗， 14 规范服务行为和收费行为，保证医疗安全和医疗质量。不得拒收、推诿危重试点重大疾病患者; 4、严禁将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)串换为试点重大疾病范围内病种(或治疗方法);不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当此住院费用之外，让患者自付，增加患者经济负担; 5、试点重大疾病参合患者出院时，医务人员应认真、完整填写两份《安徽省重大疾病新农合补偿结算单》，签科室公章后，交医院医保办; 二、知识问答 问:哪些是农合基金不予补偿或部分补偿的范围, 一、不予支付费用的诊疗项目 1、服务项目类 (1)挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。 (2)自请特别护理费、优质优先特需医疗服务费以及点名手术附加费等。 (3)病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。 2、非疾病治疗项目类 (1)各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。 (2)各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。 (3)糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。 (4)各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。 (5)各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。 (6)各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。 3、诊疗设备及医用材料类 (1)应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。 (2)眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。 (3)各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品 15 等治疗器械。 (4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类 (1)各种器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。 (2)除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血肝细胞(骨髓、脐血)移植外的其他器官或组织移植。 (3)前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。 (4)镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。 (5)气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、推拿按摩、针灸、拔罐、保健性营养疗法等辅助治疗项目。 (6)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 (7)各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。 5、其他 (1)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。 (2)出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。 (3)不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。 (4)未纳入物价政策管理的诊疗项目。 (5)属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊治项目。 二、不予支付费用的医疗服务设备范围 1、就(转)诊交通费。 2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。 3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。 4、门诊煎药费、中药加工费。 5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。 6、非治疗性膳食费。 7、鲜花与插花费。 8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。 9、肥皂水、垃圾袋、灭坟药器等生活用品的费用。 10、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。 16 三、支付部分费用的诊疗项目 诊疗设备及医用材料类 (1)应用r-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。 (2)体外震波碎石与高压氧治疗项目。 (3)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 二、知识问答 1.在新农合政策的下，如何执行自费药品自费材料等诊疗项目的规定, 答:参合患者因病情需要使用自费药品和诊疗项目时，经治医生需征求患者及其家属的同意并签字，同时注明“自费”的字样。未经其同意并签名的情形下，使用目录外药品，患者有权拒绝向经治医院付款。各级定点医疗机构要严格控制目录外用药药品费用比例，省级医疗机构控制在25,以内。 2.什么叫新农合的封顶线, 答:方案规定:住院报销实际所得封顶线，即病人可以得到的最高补偿限额，是以每位参合农民年内实际获得住院报销金额累计所得。本年度住院补偿封顶线不低于20万元，具体额度由各地自定。 3.为什么要对参合农民实行“保底补偿”, 答:方案规定:考虑到有些特殊疾病需要到省级或省外大医院住院，使用一定的不能报销的药品和诊疗手段，对这种情况实行“保底补偿”:不低于40%。即无论什么原因，只要病人实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于40%，至少按照40%的比例给予报销。参合农民的在我院就诊的实际补偿率必须大于40%，即在我院所发生的医疗费用无论是否包含自费，减去起付线后至少有40%以上的费用是能报销的。 4.我院目前新农合即时结报地区有哪些, 答:目前我院开展新农合即时结报的地区有:怀远县、五河县、固镇县、凤阳县、蒙城县、亳州谯城区、涡阳县、淮北市辖区、蚌埠市辖区、淮南市、颍上县、明光市、濉溪县、阜阳颍泉区、阜阳颖东区、阜阳颍州区、宿州埇桥区、淮南潘集区、利辛县、凤台县、萧县、界首市、淮南毛集区、阜南县、定远县、泗县、临泉县、寿县、太和县、灵璧县、砀山县、来安县。 5.即时结报的地区农合患者在我院就诊时应注意的事项有哪些, 答:1、门诊就诊费用不予报销，患者可根据需要凭门诊病历、门诊发票及药品清单等回当地审核报销; 2、参合患者如需住院治疗，须凭农合卡、身份证或户口本等办理入院登记手续，交纳住院预交金; 3、因打架、酗酒、自伤、自残、自杀、服毒等意外伤害引起的住院医疗费用均 17 不予报销(其他意外伤害住院医疗费用凭医药费用清单、发票、病历等资料回参合地审核报销); 4、剖宫产、顺产等与计划生育有关的参合患者医疗费用凭医药费用清单、发票、病历等资料回参合地审核报销。 5、即时结报所需材料:医药费用清单、出院记录、农合证、身份证(或户口本)等相关资料; 6.参合农民申请进行住院补偿，需要准备哪些材料, 答:参合就诊证、身份证(或户口簿)、住院医药费用发票、费用清单、出院小结。 7.参合农民的门诊费用的补偿与结算程序有哪些规定, 答:方案规定:参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》(慢性病患者持《慢性病就诊证》)等有效证件在县(市、区)内定点医疗机构就诊。 普通门诊:由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算);定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“复式处方(结算联)”等材料向经办机构申报资金。 慢性病专科门诊:原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。 8.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者结算需要哪些材料, 答:14周岁以下(含14周岁)的白血病和先天性心脏病患儿需凭患儿当地市县 户口本、农合卡、新农合管理机构开具的《安徽省新农合试点重大疾病转诊单》、 出院清单、出院记录办理出院结算报销。 14周岁以上的白血病和先天性心脏病患者及其他重大疾病按病种付费患者凭我院就诊科室开具的《安徽省重大疾病新农合补偿结算单》、身份证或户口本、农合卡、出院清单、出院记录办理出院结算报销。 9.新农合重大疾病按病种付费的即时结报患者个人负担多少比例, 答:14周岁以下(含14周岁)的白血病患儿个人负担本次总费用的10%;其他重大疾病按病种付费病种个人负担均为总费用的30%。 10.没有与我院协议联网地区的新农合重大疾病按病种付费患者如何报销, 答:根据省卫生厅(皖农卫[2012]36号)文件规定自2012年7月1日起患者到医保办领取《安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单》，由就诊科室填写后，并携带出院小结、身份证或户口本、出院清单到结算窗口手工按待遇报销。报销完毕后医保办定期与患者所在地的新农合管理机构申请拨付其应支付费用。 11.新农合重大疾病按病种付费患者的接诊科室应注意些什么, 答:因新农合重大疾病主要依据患者年龄及其治疗方式来支付相对应的农合基金定额费用的，所以接诊科室务必应认真核对患者年龄(以入院时间为准)是否符合该年龄段的重大疾病;办理出院时系统准确选择对应重大疾病治疗方式。 18 12.新农合重大疾病按病种付费患者一个年度内能享受几次,其本次总费用累加到年度总费用中吗,会影响本年度其他疾病就诊报销吗, 答:新农合重大疾病按病种付费一个年度内只能享受一次，若需再次住院治疗不再享受重大疾病待遇，按普通住院予以报销补偿。 新农合基金对省级医院按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。故本次住院治疗不会影响其它疾病的报销补偿。 13.新农合重大疾病按病种付费患者中途退出治疗或死亡等一些特殊情况如何处理, 答:特殊情况之一，重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院报销补偿。 特殊情况之二，重大疾病患者，对当次住院医药费用超过定额2倍以上(不含2倍)的，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院(儿童白血病移植治疗按原有规定执行)。 特殊情况之三，重大疾病患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高定额标准的重大疾病病种，新农合基金支付定额费用。对超过最高定额标准的重大疾病病种定额标准以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院(特殊病例之三在网络即时结报不能实现情况下，可以通过手工即时结报的方式办理结算)。 特殊情况之四，主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不执行按病种补偿政策，剩余费用按普通住院报销补偿。 14.有哪些疾病治疗不在我院即时结报，需回参合地审核补偿的, 答:(1)意外伤害及意外伤害的后续治疗;(2)生育及产后并发症(蚌埠市区除外，其已与我院签署协议可在我院即时结报);(3)在我院出生生育当即需住院治疗的未参合新生儿(蚌埠市区除外);以上出院新农合患者需提供医药费用清单、发票、出院病历复印件到患者所在地农合管理部门审核报销。 19 20