编号：
工伤认定申请表
申请人：XXX有限公司
受伤害职工 ：李XX
申请人与受伤害职工关系：雇用
填表日期：XX 年XX月XX日
职工姓名
李xx
性别
x
出生年月日
xx 年 x月x日
身份证号码
410104xxxxxxxxxxxx
联系电话
138xxxxxxxx
家庭地址
湖南省xxxxxxxx
个人参保电脑号
600xxxxxx
工作单位
Xxx有限公司
联系电话
83xxxxxx
单位地址
深圳市xx区XX路XX号
单位参保编号
39XXXX
职业、工种或工作岗位
电工
参加工作时间
2009-01-02
事故时间、地点及主要原因
2012.03.05-16:05,摔伤
诊断时间
2012.03.05-16:40
受伤害部位
脚部
职业病名称
/
接触职业病
危害岗位
/
接触职业病
危害时间
/
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 雇用 关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书：
1、 本人签收，联系电话： 邮寄送达地址：
2、 委托 王XX 签收，身份证号： 4403XXXXXXXXXXXXXX
联系电话： 83XXXXXX 邮寄送达地址： 深圳市XX区XX路XX号
受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX
XX 年 XX 月 XX 日
用人单位意见：
情况属实，同意申报。
经办人签字：王XX
（公章）
XX 年 XX月XX 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用
合同
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或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行
工作职责
党支部工作制度和职责国库集中支付中心工作职责安全生产工作职责分工财务部工作职责城市社区居委会工作职责
受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查
资料
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和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
浙公网安备 33021202002483