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心胸外科.doc

心胸外科

安静的夜晚_谁能不孤单
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《心胸外科doc》,可适用于医药卫生领域

第三十六章胸部损伤.胸部创伤thoracictrauma的分类:根据是否穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界沟通分为:闭合性胸外伤、开放性胸外伤.胸腹联合伤:开放性或闭合性胸部创伤如果膈肌损伤造成胸腔和腹腔贯通同时伤及腹腔脏器此类多发性创伤统称为胸腹联合伤。.胸部外伤的治疗原则:(重点!!!))恢复胸壁的完整性)恢复胸壁的正常运动)恢复胸膜腔负压)保持呼吸道通畅)防治休克.开胸探查指征:(重点!!!))胸膜腔内进行性出血)心脏、大血管损伤性出血)经胸膜腔闭式引流后仍大量漏气有严重的肺裂伤或气管、支气管裂伤)食管损伤食管裂伤)胸腹联合伤伴膈肌损伤)胸内存留较大异物)胸壁大块缺损.胸膜腔闭式引流适应证:气胸、血胸、脓胸、开胸术后。排气锁骨中线第二、三肋间或胸大肌外缘第三肋间排液腋中线与腋后线之间胸腔低位.心脏危险区:上至锁骨两侧至锁骨中线下至剑突下围成德区域成为心脏危险区。(重点!!).肋骨骨折最易折断部位:~肋(长而薄).肋骨骨折的分类:单纯肋骨骨折(单根单处和多根单处)和多根多处肋骨骨折(连枷胸).连枷胸flailchest:多根多处肋骨骨折可造成局部胸壁失去肋骨支撑而软化出现反常呼吸运动这种胸廓称作“连枷胸”。(重点!!).反常呼吸运动:当发生胸壁软化时吸气时软化区的胸壁内陷而不随其余胸壁向外扩展呼气时相反软化区向外鼓出这种胸壁呼吸运动与正常的胸壁运动相反称作反常呼吸运动。(重点!!!).肋骨骨折的临床表现:)局部疼痛和压痛胸廓挤压征()骨擦音或骨擦感)反常呼吸运动)呼吸困难呼衰休克)肺感染.肋骨骨折的病生理特点:(重点!!!)连枷胸→肺挫伤→肺通气减少→呼吸衰竭连枷胸→反常呼吸运动→残气在健肺和患肺之间对流→呼吸衰竭反常呼吸运动→纵膈扑动→回心血量减少→心排量减少→循环衰竭。.肋骨骨折的治疗原则:镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。(重点!!).闭合性气胸:肺组织、支气管破裂导致气体进入胸膜腔压迫肺组织裂口封闭不再漏气胸内压低于大气压。轻微者不需处理积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。.开放性气胸:胸膜腔通过胸壁和外界相通。使外界气体经过这一通道进出胸膜腔胸内压等于大气压。纵隔在吸气时移向健侧呼气时移向伤侧称为纵隔扑动。.张力性气胸tensionpneumothorax:肺裂伤或支气管裂伤以及胸壁伤口与胸膜腔相通并且形成活瓣气体随每次吸气进入胸膜腔只进不出积累增多患侧胸膜腔内压力不断升高。.三种气胸比较:特点闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气体流向裂口闭合气胸稳定气体自由进出胸膜腔活瓣气体只进不出胸内压低于大气压等于大气压高于大气压纵膈位置健侧移位健侧移位纵膈扑动明显健侧移位腔静脉受压纵膈及皮下气肿症状无症状或呼吸困难明显呼吸困难极度呼吸困难大汗淋漓体征气管健侧移位伤侧鼓音呼吸音降低气管健侧移位伤侧鼓音呼吸音消失气管明显健侧移位伤侧鼓音呼吸音消失X线伤侧胸腔积气肺萎陷伤侧胸腔大量积气肺萎陷伤侧胸腔严重积气肺完全萎陷急救处理轻微者不需处理积气多者胸膜腔穿刺或闭式引流。封闭伤口使开放性气胸变为闭合性气胸再行胸膜腔穿刺或闭式引流。立即排气降低胸膜腔内压力。    .血胸hemothorax:胸部损伤导致胸膜腔内积血.Progressivehemothorax:进行性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血。(重点!!!).进行性血胸的判断方法:(极其重要!!!))脉搏逐渐增快血压持续下降。)经输血补液后血压不回升或升高后又下降。)血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积持续降低。)胸膜腔穿刺抽出积血后很快积血又增多。)胸片示积血持续增加。)连续观察胸膜腔闭式引流量小时超过mlh.凝固性血胸(coagulatinghemothorax):出血量大胸膜腔内心脏胸膜肺运动产生的去纤维蛋白作用不完全形成积血凝固.感染性血胸(infectivehemothorax):血液是细菌的良好培养基细菌可通过肺、支气管、伤口等裂口进入胸膜腔造成胸膜腔感染。最终导致脓血胸(pyohemothorax).感染性血胸的判断原则:中毒症状积液变混浊、红细胞与白细胞比例变化、细菌培养阳性.血胸的治疗原则:)非进行性血胸:胸穿或闭式引流抗休克治疗抗感染治疗)进行性血胸:抗休克治疗的同时及时开胸探查)凝固性血胸:伤情稳定后尽早开胸手术。清除机化血块和胸膜表面的纤维膜使肺复张)感染性血胸:加强和完善胸膜腔引流使感染性积血尽量排出体外加强营养支持和抗感染治疗.成人血胸量:)小量血胸:ml以下肋膈角消失)中量血胸:~ml肺门水平)大量血胸:ml以上超过肺门.肺损伤的分类:肺裂伤、肺挫伤、肺爆震伤。.肺损伤的治疗原则:)保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物)提高血浆胶体渗透压控制晶体液入量)强心、利尿、糖皮质激素治疗)抗感染治疗)机械辅助呼吸.心脏损伤分为:钝性心脏损伤(bluntcardiacinjury)、穿透性心脏损伤(penetratingcardiacinjury).Becktriad贝克三联征:心脏压塞时表现为静脉压升高、颈静脉怒张心音遥远、心搏微弱脉压小、动脉压降低。(重点!!!).膈肌损伤分为:钝性膈肌损伤、穿透性膈肌损伤。.创伤性窒息(traumaticasphyxia):钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。.肺挫伤的病理生理变化:(重点!!!)肺组织受冲击→肺毛细血管膜破裂→毛细血管通透性增加→肺间质充血水肿→肺泡间质出血→红细胞和水肿液充满肺泡→氧和二氧化碳交换障碍→ARDS第三十七章胸壁胸膜疾病.脓胸(empyema)的分类方法:(老师说考填空重点!!!))根据病理分为:急性脓胸(病程周)、慢性脓胸(病程大于周))根据病原菌分类:特异性脓胸、非特异性脓胸)根据病变范围分类:全脓胸、局限性脓胸.病原菌进入胸膜腔的途径:(极其重点!!!!)()直接扩散)靠近脏层胸膜的肺部炎症)开放性胸外伤气管、支气管、肺裂伤食管损伤)胸部手术后胸膜腔被污染)胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染()淋巴播散:膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等通过淋巴管侵犯胸膜腔()血性播散:全身败血症、脓毒血症致病菌经血循环进入胸膜腔.脓胸的病理变化过程:(特别重要!!!)()渗出期:病程周。细菌进入胸膜腔→感染侵犯胸膜→浆液性胸水渗出增加含有大量白细胞和纤维蛋白稀薄。及时排出渗液肺易复张→康复未及时排出渗液脓细胞和纤维蛋白增多渗液转为脓性纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受限→慢性脓性期。()粘连期:病程周。病程进展→脓细胞和纤维蛋白增多→渗液变为粘稠、混浊呈脓性→纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面形成纤维素膜()机化期:病程周病程进展→胸膜表面纤维素膜机化肉芽组织形成→胸膜表面纤维蛋白沉着机化形成致密纤维板构成脓腔→纤维板限制肺膨胀使胸廓内陷纵隔向患侧移位肋间隙变窄并限制胸廓的活动性→呼吸功能减低。.急性脓胸的临床表现和治疗原则:症状:()感染所致的中毒症状。()脓胸的刺激和压迫症状如胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等。体征:患侧胸廓饱满呼吸动度下降语颤减弱叩浊呼吸音减弱或消失。治疗原则:控制感染积极排尽胸膜腔积脓尽快促使肺膨胀及支持治疗。.慢性脓胸的病因、临床表现和治疗原则:病因:由急性脓胸迁延而来急性脓胸未能得到及时有效的治疗急性脓胸处理不当脓腔内有异物残留合并支气管胸膜瘘或食管瘘临近组织仍存有感染有特殊病原菌的感染。症状:()急性脓胸病史()慢性消耗性病容:感染的中毒症状和营养不良()气短或呼吸困难:纤维板束缚肺组织并限制胸廓的活动()咳嗽、咯脓痰体征:胸廓塌陷肋间隙变窄呼吸动度下降叩浊呼吸音减弱或消失部分病人可有杵状指(趾)治疗原则:()改善营养提高机体抵抗力()消灭致病原因闭合脓腔()保存和恢复呼吸功能.Pectusexcavatum:漏斗胸pectuscarinatumpigeonbreast:鸡胸第三十八章肺癌.肺肿瘤的分类:原发性肿瘤:大体分型:中心型肺癌和周围型肺癌病理分类:非小细胞肺癌(NSCLC):鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌(SCLC)转移性肿瘤.恶性度最高转移最快的肺癌是:小细胞肺癌。.各型肺癌的生物学特征:(其中腺癌是重点)特征鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞肺癌发病率最多多少见多性别男性多见女性多见男性多见大体分型中心型周围型中心型周围型生长速度慢较慢快快淋巴转移早于血行转移较晚较早早血性转移较晚较早较早较早放化疗较敏感较不敏感较不敏感敏感     .交叉转移:纵膈、支气管以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧但也可以在对侧即所谓交叉转移。.跳跃转移:肺癌可先转移至远处淋巴结而近处淋巴结未发生转移称跳跃转移。.肺癌的临床表现:(重点!!!)()直接症状:刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短或呼吸困难。()压迫侵犯症状:)压迫或侵犯隔神经→膈肌麻痹)压迫或侵犯喉返神经→声音嘶哑)压迫上腔静脉→上腔静脉综合征:颈面上胸部肿胀、静脉怒张。)侵犯胸膜→疼痛、胸腔积液)压迫食管→吞咽困难)当肺癌发生在上叶顶部称Pancoast肿瘤:肿瘤压迫或侵犯第一肋、锁骨下动静脉、臂丛、颈交感神经等→胸肩疼痛上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍Horner综合征(同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗)()肺外表现:)转移性症状:脑、骨、肝、肾上腺等)非转移性症状:肿瘤产生内分泌物质。骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。

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