医疗文书书写规范与病案管理

医疗文书书写规范与病案管理 篇一:2014版《病历书写基本规范详解》 2014版《病历书写基本规范详解》 卫计委医政局编写 2014年3月 科学出版社出版 16K 定价:60元 为认真落实2013年最新《医疗机构病历管理规定》，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。 《最新病历书写规范》将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。 病历书写基本规范 病历书写基本规范详解 第一章 概论 第一节病历和病案的概念及历史 1 第二节病历的作用与意义 第三节病历的分类及组成 第四节病历书写的原则及基本要求 第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门(急)诊病历书写要求与示例 第一节门(急)诊病历 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 内容及书写基本要求 第二节初诊病历书写要求与示例 第三节复诊病历书写要求与示例 第四节急诊病历书写要求与示例 第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例 第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求 第一节住院病历书写内容及注意事项 第二节住院病历(俗称大病历)书写要求及格式 第三节人院记录书写要求及格式 第四节再次和多次人院记录书写要求及格式 第五节24 h内入出院记录书写要求及格式 第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式 第七节表格式病历书写要求及格式 第四章 专科入院记录书写要求与示例 第一节呼吸科人院记录及示例 第二节心内科人院记录及示例 2 第三节消化科人院记录及示例 第四节内分泌科人院记录及示例 第五节肾脏病科人院记录及示例 笫六节神经内科人院记录及示例 第七节血液科人院记录及示例 第八节精神科人院记录及示例 第九节传染病科人院记录及示例 第十节结核病科人院记录及示例 第十一节风湿免疫科人院记录及示例 第十二节老年病科入院记录及示例 第十三节肿瘤科人院记录及示例 第十四节皮肤科人院记录及示例 第十五节儿科人院记录及示例 第十六节中医科?院记录及示例 第十七节心理科病历 第十八节普通外科人院记录及示例 第十九节胸外科人院记录及示例 第二十节泌尿外科人院记录及示例 第二十一节骨科人院记录及示例 第二十二节神经外科人院记录及示例 第二十三节心血管外科人院记录及示例 第二十四节肝胆外科人院记录及示例 3 第二十五节烧伤外科人院记录及示例 第二十六节肛肠外科人院记录及示例 第二十七节肾移植科人院记录及示例 第二十八节微创外科人院记录及示例 第二十九节整形外科人院记录及示例 第三十节美容外科人院记录及示例 第三十一节妇科人院记录及示例 第三十二节产科人院记录及示例 第三十三节眼科人院记录及示例 第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例 第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例 第三十六节高压氧诊疗记录及示例 第五章 病程记录书写要求及示例 第一节首次病程记录书写要求及示例 第二节日常病程记录书写要求及示例 第三节上级医师查房记录书写要求及示例 第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例 第五节交(接)班记录书写要求及示例 第六节转出(人)科记录书写要求及示例 第七节阶段小结书写要求及示例 第八节抢救记录书写要求及示例 第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例 4 第十节会诊记录书写要求及示例 第六章 手术科室相关记录 第一节术前小结书写要求 第二节术前讨论记录书写要求 第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式 第四节麻醉记录书写要求 第五节手术记录书写要求 第六节手术安全核查记录书写要求及格式 第七节手术清点记录书写要求及格式 第八节术后首次病程记录书写要求及示例 第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式 第七章 其他记录书写要求与示例 第一节病危通知单的书写要求及格式 第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式 第四节死亡记录的书写要求及格式 第五节死亡通知单的书写要求及格式 第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 第七节死亡病例讨论的书写要求及格式 第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式 第九节死亡报告的书写要求及格式 第十节诊断证明书的书写要求及格式 5 第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 第 十二节欠费通知书书写示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书书写要求 第一节概述 第二节知情同意权?行主体及方式 第三节知情同意书书写形式和内容 第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项 目 第六节知情同意书示例 第十章 医嘱 第一节概述 第二节长期医嘱的书写要求及格式 第三节临时医嘱的书写要求及格式 第十一章 护理文书 第一节护理文书概述 第二节护理文书书写内容及要求 第十二章 辅助检查申请单和报告单 第一节辅助检查申请单书写要求 第二节辅助检查报告单书写要求 第三节辅助检查申请单和报告单示例 6 检验报告单示例 X线检查申请单示例 X线检查报告单示例 超声波检查申请单示例 超声波检查报告单示例一 超声波检查报告单示例二 电子胃镜检查报告单示例 CT检查申请单示例(第一联) CT检查申请单示例(第二联) CT检查报告单示例 MRI检查申请单示例(第一联) 篇二:规范的医疗文书书写 连云港市赣榆区人民医院医疗文件规范书写会议纪录 规范的医疗文书书写，不但是医疗安全、医患和谐关系的必要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。”卫生部“医疗质量万里行”督导检查组专家在哈医大二院检查工作时，再一次对临床医务工作者强调了规范医疗文书书写的重要意义。 自卫生部“医疗质量万里行”活动启动以来，为贯彻活动要求，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，保证医疗质量安全，在活动启动的各个阶段，我院临床内、外科召开多次动员、推进会议，多角度多层次地开展医疗质量安全工作。 7 全院范围的医疗质量规范活动启动以来，医务部编制了《医疗 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 汇编》，期中包括医疗核心 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、医疗常规制度、药事管理制度。下发到各科室，医院要求临床科室对医疗核心制度认真学习、熟练掌握，并深刻理解制度内涵。 内外科全体医护人员以该活动主题“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为目标，多措并举。对病案管理体系进行了完善，进一步明确了各级医生的职责，坚持实行24小时总住院医生负责制、12小时住院医生负责制;坚持每天晚查房、值班医生(研究生)外语交班、每周一次全科疑难病例大讨论，将病历书写监控作为日常工作中的一项基本任务，常抓不懈;各科主任亲自考核医务人员医院核心制度、法律法规、三基知识及急救技能，并将此制度严格贯彻在医疗工作中。 检查组安健教授在院领导陪同下，从医疗管理、医疗质量、患者安全目标、医疗培训等方面对我院胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、心内 科、神经内科二病房、血液内科、风湿免疫科等进行了检查。现场查看了医生交接班记录、重症抢救记录以及病历记录是否及时全面真实地记录了重症处理情况，并重点检查了死亡病历讨论、疑难病例讨论等资料，考核了医生对医院核心制度的掌握。 为保障内科病人护理工作的质量安全，神经内科等各科护士长对护士进行了护理质量、安全教育和相关技能培训，提 8 高了护士护理风险、安全责任意识，进一步更新了质量安全观念，提高了护理质量管理理论水平和实际操作能力。每天早上对护士进行专科理论知识和技能培训，每天严格执行三查七对制度，为保证病人用药安全，护士每天床头核对;对所有静点病人配备温馨提示卡，提示辅助检查预约时间和注意事项。 篇三:病案与病案管理 病案与病案管理 内容简介:病案就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料。本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值，详细说明了病案管理的基本原理和相关 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 与方法，内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动，以及现代化设备在病案管理中的应用等。 第一节病案概述 我国有着悠久的医学发展历史。著名的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基础。殷商时期的甲骨档案中就已经出现了“疾首”、“疾止”、“疾舌”、“疾上”、“前疾”、“疾身”等文字记录;在《周礼》一书中也有病案史方面的记载。汉代出现了完整的病案，当时的医学家淳于意在《史记?扁鹊仓公引 9 传》上记录了他的25例病案，称为“诊籍”，其中10例死亡病历，真实地记录了有关情况，是后世病案的鼻祖，也是中国医学工作者有意识地明确记录病案的最早文献记载。 一、病案的定义 病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等。我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。1953年卫生部召开的医政会议，将其定名为“病案”。在国际上，一般称之为Medical:Record(医疗记录)或}tealth Recoi‘d(健康记录)或Case HistoI‘y(病例历史)等。目前，人们对病案的定义主要有: ?病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。? ?病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。 ?病案“就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料”。 这三个定义都比较好地揭示了病案的形成主体、形成领域 10 和主要形式特征。但相对 而言，第二个定义更为科学准确一些。因为它从病案的内容构成、时间跨度和编写要求等方面，较为完整地反映了病案的实际情况。同第一个和第三个定义相比，它主要具有以下优点: 首先，该定义较为全面地说明了病案的基本内容构成。病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。而第一个定义则只是描述了病案的主要形式特征。第三个定义把病案仅仅看作是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件，也不能全面地反映病案的全部内容。 其次，该定义中使用了“事件汇编”的概念来说明病案的构成方式，比采用“案卷”这一概念，更为具体明确。二方面，病案的内容构成确实是病人过去和现在病史和治疗史的客观历史记录，同时这些数据记录是通过卫生专业人员的有意识劳动，才汇集在一起的。而“案卷”只是能够表达病案是一组有密切联系的、保存价值和保密等级相同或相近的文件组合体，不能形象地说明病案的实际情况。另一方面，“事件汇编”比“案卷”更具有个性化色彩，避免了“千档一面”问题的出现。 最后，该定义根据病案的特殊性质，在定义中着重提出了病案的形成要求，即:及时撰写病案，为鉴别病人、支持诊断、评判治疗提供充分的资料，准确记录有关结果。虽然比 11 其他定义显得冗长，但是它却使病案的形成者和使用者都能够较好地通过定义所提供的信息，了解病案的基本形成要求和主要作用。 随着越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS的发展趋势。所谓电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。电子病案不仅指静态病案数据和信息，还包括提供的相关服务信息。在实际工作中，各个医院可以利用电子病案系统，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。大力发展电子病案是医院信息管理的发展趋势。我国的电子病案发展比美国、日本、新加坡等国家晚，所以，可以通过认真研究他国的成功经验，结合自身的发展需要，逐步建立和完善我国的电子病案系统。 三、病案的特征 管理病案的基本前提条件之一，就是要了解病案的基本特征。认识和把握这些特征，可以使我们采取更具针对性的方式来合理地管理和利用病案及其所蕴藏的信息资源。那么病案究竟具有哪些特点呢? 马家润、刘爱民同志在《专门档案管理问答》(第二辑)中认为，病历档案有以下特 点:(1)服务对象单一;(2)立卷工作做在卷内文件产生之前;(3)形成周期长;(4)使用频繁。?这些认识对于我们今天研究 12 病案的特点，具有一定的启发作用。但是，在界定病案的特点时，有一个问题必须加以注意，即不能把病案管理工作的特点作为病案的特点。为此，我们认为病案的特点可以归纳为以下几点: 1(一人一案 一般来说，病案的形成是以个人为单位(个别国家是以家庭为单位)形成和积累起来的。按照这一特点来形成和管理病案，可以保证病案的完整性和系统性，为医务人员了解病人的病史和治疗史提供最为详细的数据和信息。 病案的这种特点，对各个医院的病案管理工作具有一定的制约作用。它要求病案的建立和管理，必须以一个个病人为核心来进行，病案的编号、排列、归档、整理、鉴定、利用和保管等，都必须充分考虑病案的这一特点，决不能分散 病人的病案记录。 2(病案内容的隐私性 世界上许多国家的法律中都将公民的医疗信息列入可以豁免公开的信息之列。通常只有病人或其直系亲属及负责治疗的医务人员才能查阅病人的医案。其他人员，如果未经同意或许可就擅自查阅或公布涉及病人隐私权内容的病案，则 属于违法行为。 了解病案的这一特点，对于建立和健全病案的管理制度，特别是安全保密制度和利用制度，具有一定的现实意义。 13 3(利用价值的多样性和长远性 病案是医务人员劳动和智慧的结晶，这是病案的价值源泉。正因为病案具有这一特点，才使它能够成为医疗诊断、临床治疗、教学科研的宝贵信息资源。一些典型病案，由于详细记录了有关疾病的诊疗过程及其结果方面的信息，所以是难得的医学研究素材。一份完整的病案，就是一部活教材，也是临床教学中最需要的案例资料。另外，病案也是研究以医疗为中心的全部医院工作的信息库，它对评价医院的医务质量、效率是必不可少的依据，同时也是进行医疗工作决策和制定科学 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 的基础。 这一特点要求我们在管理病案的过程中，既要注意所形成病案内容的完整性和系统性，同时又要注意充分发挥病案所载数据和信息的作用，加强对病案的信息层面的管理工作，注意病案数据的挖掘和合理利用，为繁荣祖国的医学事业服务。 4(形成周期长、保存分散 病案的形成和积累往往会伴随一个人的一生，所以它的形成周期是比较长的。一个人一生之中可能会到不同的医院就诊，这就使得一个病人的病案材料分散在不同的医院之中，如果没有统一的病案信息系统，就会给病人的疾病诊断带来一定的影响。为此，如何有效地保证每个人病案的完整性和系统性，就成为医院病案管理的一个难题。所以，根据病案 14 的形成周期长、信息记录实体保存分散的特点，各个医院一方面要注意完整地积累病人在本院就诊过程中形成的诊断、治疗信息材料，同时也要通过完善网络信息管理系统，努力整合有关医院的同一病人的病案信息。 随着电子计算机和网络技术的迅速发展，以及医院管理理念和管理模式的变革，各大医院都在努力开发和利用医院信息系统(HIs)，电子病案开始走上历史舞台，并发挥着越来越重要的作用。’那么，电子病案与传统的病案相比，又具有哪些方面的新特点呢? 1(内容更加翔实、全面、充分 电子病案不是简单地将纸质病案记载的各项内容输入电脑，而是通过HIS将各个科室的诊疗数据汇集在一起，在任何时间、任何地点采集病人的临床数据;不仅能记录病史、病程、诊疗情况、(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:医疗文书书写规范与病案管理)护理情况，还可以记录CT、MRl、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，了解情况，并开展有效的治疗工作。 2(标准化程度更高 现行普通病案虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病案很难完全规范。而电子病案的形成，则必须以医学术语的标准化为 15 前提。电子病案的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均应有统一的规范，病案中的各种基本情况也应设立统一编码(如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等)，并执行形成地区、国家和国际的标准，以利于信息资源共享与交流。同时，电子病案的开发利用，提高了医生书写病案的质量和效率，减轻了医生繁重的病案书写劳动，有利于他们集中主要精力开展临床诊治。 3(可以实现广泛的诊疗数据和信息共享 随着网络技术的发展，电子病案可以在广域网环境下实现数据传递和信息共享，并可以在任何时间和地点为任意一个授权者提供所需要的病人数据。无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病案;同时医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网 上疑难病例讨论等。 4(医务人员查询和利用更加方便 利用以往的病案，我们必须先查索引，找到住院号，再搬运病案进行翻阅，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。电子病案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成数据材料，同时也为统计分析、医院管理提供了全面可靠的资料，大大提高了病案的利用效率。 16 5(数据和信息存储更加简便易行 传统病案的保存，必须有足够空问，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等保护方面的诸多问题，并耗费大量人力和物力。电子病案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能长久保存。病案是保密性文件，它们包含的资料是允许医疗以外人员阅览、窃取、篡改。病人的隐私权和病案安全性是电子病案必须解决的问题，这不仅要有电子技术手段作保证，又要有相关的法律作保障。 三、病案的作用和价值 病案所提供的数据和信息，是医院信息系统之本。它凝结着广大医务工作者的辛劳和智慧，是他们创造性劳动的结晶。如果没有广大医务工作者在诊断、治疗、护理等项工作中的各种有效付出，也就无从谈起病案的作用和利用价值。所以，医务工作者的各种有效付出(辛劳、奉献、智慧、牺牲等)，才是病案的唯一价值源泉。关于病案的作用，根据马家润和刘爱民同志的研究结果，主要包括以下几个方面: (一)病案是医疗不可缺少的依据 医院建立和保存病案的主要功用是为了病人的疾病和保健服务。病案记录了医生每次对疾病诊断、病情观察、治疗方法以及药物的应用，是医生了解病情的可靠资料，既为病人本次疾病治疗服务，又为日后医疗服务。某些慢性病或长 17 期患病的病人，当疾病急性发作危及生命，必须争取时间时，找出既往病历档案参考，即可作出恰当处理，挽救病人生命。病历档案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 (二)病案是临床教学的生动教材 内容完整的病历档案，对医学教学堪称为活的教科书，它的示教意义有时超越书本 18