第五章护理管理与质量持续改进

第五章护理管理与质量持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 5(1(1(1 【,】 有在院长1.医院内部机1.主管院1.至少5个 1(有在院长,或副院长,,或副院构设置、部门 长、护理部护理单元。 领导下的护理组织管理长,领导职责与护理组主任和至 体系～定期专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 研究下的护理织管理架构。 少3名护士 护理管理工作～实施目组织管2.医院与科室长,包括 标管理。, , 理体系～签定的目标管 科护士长 2(按照标准配臵各层次对护理工理责任书或现和病区护士 护理管理岗位和人员作实施执行目标管理 长,。 ～岗位职责明确。, , 目标管理。 体系中有关护 理管理工作的 目标。 3.院长 办公会/院务 会/院行政会议 记录、纪要及 相关证明资料。 【,】符合“C”～并 1.工作制度中1.院长、主 落实岗位职责和管理目有关各层次管院长、护标～对各层次护理管理护 理部主任和者有考核。, , 理管理人员考至少各2 核的规定、执 名科护士 行记录、考核长与护理 结果与绩效单元护士 工 长。 资发放。 【,】符合“B”～并 1.医院支持、1.护理工作 护理管理体系有效运行。保障护理管理中长期规, , 划与年 体系有效运行度 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 执行 的政策、措 情况的跟 施～特别是护踪督导 理人力资源考核、分析 配 总结、反馈 臵与各个部门评 为护理管理价～及改进 工 措施的提 作提供支持、保出与落 障的政策、 实记录。 措施。 2.护理管理 2.实行院长/主工作持续 管院长领导改进的 下 的护理垂直管 理模式。 3.健全的护理 质量管理、控 5(1(1(2 【,】 医院有护1(有护理工作中长期规1.医院护理工1.医院护理理工作划、年度计划～与医院总作中长期规工作中长中长期规体规划和护理发展方划 期规划 划、年度向一致。, , 形成过程文档形成过程文计划和年2(相关人员知晓规划、及保障其落档及保障度总结。 计划的主要内容。, , 实 其落实 的政策措施与的政策措施 运行机制 与运行机 2.医院发展规制 划与相应时2.医院发展 期 规划与相 内护理工作中应时期 长期规划、年 内护理工作 度计划与执行中长期规 总结。 划、年 度计划与执 行总结。 【,】符合“C”～并 有措施保障落实护理工 作中长期规划～有效执 行年度计划并有总结。 , , 【,】符合“B”～并 1.护理工作中 有对规划和计划落实情长期规划与年 况的追踪分析～持续改度计划执行情 进护理工作。, , 况的跟踪督导 考核、分析总 结、反馈评 价，及改进措 施的提出与落 实记录。 2.护理管理工 作持续改进的 5(1(2(1 【,】 执行三级有建立护理垂直管 1.护理垂直管 ,医院-科理体系的工作方案, 理组织架构/室-病区,逐步实行三级(医院 或 护理管理-科室-病区)护理管 实施方案。 组织体2.三级护理管系～逐步理人员任职建立护理文 垂直管件。 理体系～ 按照《护士 例》的规 定～实施护 理 【B】符合'C',并三级(医1.护理人力资 院-科室-病区)护理管理源管理(岗位 组织体系完善,有效运行。 调配、职称晋 升、职务聘任 等)与护理绩 效分配方案、 流程及实施记 录。 【A】符合'B',并 1.工作制度中1.至少5个1.至少2例 与相关科室及职能部门有有关护理管理与护理管理经协调机制 联席会议或其他‎‎协调机决策与实施多工作紧密相研议的实 制。 部门协调机制关的职能部例。 的规定及协调门的负责人 机制运行记录、(访谈提 议事/决策/解纲:医院护 决问题实例证理管理的协 明。 调机制及参 加协调的实 例)。 5(1(2(2 【,】 按照《护1(按照《护士条例》的规 1.工作制度中1.门诊、病 士条例》定～制定相关制度～实有关护理人区至少名2 的规定～施护理管理工作。, , 员、岗位及执个护理单元 实施护理2(依法执行护理人员准业管理的规定。管理工入管理。, , 2.全院具有护作。 理职称人员名 单、现岗位分 布、执业证书与 工资发放表。 【,】符合“C”～并 1.护理部、人 主管部门对《护士条例》执力资源部等相 行及制度落实情况的监关职能部门对 督检查, , 护士条例执行 及相关执业制 度落实的监督 检查的相关资 料。 【,】符合“B”～并 1.对《护士条 对落实情况进行追踪与例》执行与制 成效评价～有持续改进。度落实监督检 , , 查意见落实情 况实施追踪跟 进与效果评价 的数据支持与 实例证明。 5(1(3(1 【,】 实施护理 人员分 级管理～1.工作制度中 落实岗位有关实施护理1(实施护理人员分层级责任人员分级管1.至少5个管理～制定与落实护理制～明确理、落实护理护理单元。 岗位职责。, , 临床护理岗位责任及工 内涵及作规范的规定。 1.不同层级工作规护士各2范。 名。 2(护理人员知晓本部 门、本岗位的职责要求。 , , 1.全体护士名3(有统一管理的护理人 册与护理人员员分级管理档案。, , 分级管理档案。 【,】符合“C”～并 1.医院护理常1.至少5名护士，观察或模拟5项护 1(护理工作规范并有效规护理操作规/理基础操作。 执行。, , 程护理核心制/ 2(科室能定期自查、分度护理服务规/ 析、整改。, , 范护理管理与/ 3(主管部门履行监管职质量控制考核 责～有定期监管检查的办法(包括对 结果反馈和整改意见。科室自查、整 , , 改的要求)， 并有相关工作 开展与执行记 录。2.本科室自 查与护理部、 科护士长、护 理单元护士长 行 【,】符合“B”～并 分级管理落实有效～护 理工作持续改进有成效。 , , 5(1(4(1 【,】 实行护理 1.护理部主1.观摩/模拟至少5名不同层级护 目标管任/副主士相关操作。2.(护士操作后)科1(有全院护理管理目标1.医院护理管理责任任，科护士护士长进行质量控制点评‎‎。 3.(科及各项护理标准并实理目标与护理制、岗位长、护理单1.至少5个护士长点评后)护理部及质量管理施。, , 标准/护理质量职责明确元护长及不护理单元。 部门负责人提出主管部‎‎门意见。 2(相关人员知晓上述内评价标准及执。 同层级护士容并履行职责。, , 行、检查记录。 至少各3名 。 【,】符合“C”～并 1.同前款本项 1(科护士长负责落实本 下B之2。2.规 科护理管理目标及并定时间内护理 按标准实施护理管理。管理目标、护 , , 理标准落实持 2(主管部门对科室护理续改进的相关 管理目标、护理质量执数据、实例证 行有定期的检查、评明，以及护理 价、分析、反馈～有整改措工作患者满意 施。, , 度。 【,】符合“B”～并 对护理管理目标及各项 护理标准落实情况有 追踪和成效评价～有持续 改进。, , 5(1(4(2 【,】 落实护理1(有护理常规和操作规 1.医院及科室常规、范并及时修订。, , 现行护理常规操作规程 和操作规范，等～有相以及规定时间应的监督内相关修订凭‎‎与协调证。 *常规与规机制。 范目录需由权 威部门确定， 如中华护理学 会，等 2(对护理核心制度,分 1.工作制度中级护理、查对、交接班、有关对护理核 安全输血等制度,和岗心制度(分级护位职责有培训、考核。, , 理、查对、交 接班、安全输 血等制度)和岗 位职责进行培 训、考核的规 定。 2.对分级 护理、查对、 交接班、安全 输血等制度培 训、考核工 3(相关护理人员掌握上 述内容并执行。, , 【,】符合“C”～并 同5.1.3.1款1(护理单元对护理常本项下B之1与规、操作规程、护理核心2 制度落实情况有自查、 分析、反馈及整改。, , 2(主管部门履行监管职 责～有定期检查、分析、反 馈～有改进措施。, , 【,】符合“B”～并 1.护理常规、 按照《临床护理实践指操作规程与核 南》～完善护理常规、心制度的制定 操作规程、护理核心制度、修订符合 落实好～持续改进, ,《临床护理实 有成效。 践指南》，并 有持续改进的 数据资料与实 例证明。 5(1(4(3 【,】 护理单元1(各护理单元有能体现 有专科专业性和适用性的专 护理常规～科护理常规。, , 具有专业 性、适用2(护理人员掌握本专业 1.至少5名性。 的专科护理常规并执不同护理单 行。, , 元、不同层 级的护士。 【,】符合“C”～并 1.科室专科护 在实施专科护理常规过理常规有定期 程中～定期补充、修改与补充、修改和 完善。, , 完善记录/凭 证。 【,】符合“B”～并 1.规定时间内1.至少3个 1(专科护理落实好。, , 医院开展新项新技术/新 2(对开展的新项目、新目、新技术目项目。 技术有相应的专科护理录，以及相应 常规补充和完善。, , 专科护理常规 补充和完善的 记录、成果。 5(1(4(4 【,】 能提供体1(有修订制度、职责、常 1.工作制度中1.至少5个1.不同层级的护理管理者与护‎‎士至 现适时规等相关文件的规定与关于护理制护理单元。 少各5名。 修订并有程序, , 度、职责和常 修订标2(修订后的文件～有试规等文件修订 识的护理行—修改—批准—培训—的规定、程序 制度～执行的程序。并有修订标与修订标识要 修订部分识。, , 求。 2.规定时 均遵守间内经修订护【,】符合“C”～并 1.不同层级相关法律、理制度、职责1(相关护理管理人员知护理管理人法规和规和常规等文件晓修订规定与程序。, , 员与护士至章。 原始档案。 2(护理人员知晓修订后少各5名。 的相关制度。, , 【,】符合“B”～并 对修订后制度的执行情 况有追踪与评价～持续 改进有成效。, , 5(1(4(5 【,】 定期开展1(有护理 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 培训 1.工作制度中 护理管计划并落实。, , 关于开展护理 理制度的2(护理人员掌握相关护管理制度培训 培训～有理管理制度。, , 的规定，以及 培训记录。 落实规定要求 的护理管理制 度培训计划与 执行文件。 【达到“B”级】符合“C”～ 1.相关主管部1.门(急) 并 门对护理管理诊和病区的 主管部门对培训落实情制度培训情况至少5个护 况有检查和督促。, , 实施多种形式理单元。 检查、督促，(访视主要【,】符合“B”～并 并对检查、督内容:规定对培训后的效果情况～ 促反馈意见的时间内主管有追踪与评价～有持续改 落实情况予以检查和督促进。, , 追踪评价的执，以及针对 行文件。 检查、督 二、护理人力资源管理 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 评审标准 评审要点 5(2(1(1 【,】 有护理人员管理1(有适合医院实 1.护理人员管1.不同部门1.同5.1.4.4款本项下C之1。 规定～对各项护理际情况的护理理规定、护理不同层级的工作有统一、明人员管理规定、岗位职责、工作护理管理人确的岗位职责和岗位职责和工作标准、履职要员与护士至工作标准～有考标准。, , 求，以及考评、少各5名 评和监督。 2(相关人员知晓监督规定。 本部门、本岗位 的人员资质与履 职要求。, , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人1.至少5个 并 员名册、人员护理单元。 1(各护理岗位人岗位分布及相 员符合相关岗关护理岗位人 位职责和工作标员资质管理。1. 准的要求。, , 规定时间内相 2(主管部门定期关主管部门实 对护理人员的施护理人员工 工作进行绩效考作绩效(包括 核～包括工作数量工作性质、数 、工作质量等内量、质量、效 容。, , 率和效果等) 考核，以及对【,】符合“,”～ 考核工作及提并 出改进意见落对护理人员管理 实情况实施追工作有追踪和评 价～持续改进有成踪与评价的相 效。, , 关资料。2.护理 人员绩效工资 发放表。 3.护 理 5(2(1(2 【,】 对各级护理人员1(有各级护理人 1.工作制度中资质进行严格审员资质审核规有关护理人员核。 定与程序～并执行。资质审核的 , , (包括护士专 2(相关人员知晓业技术职称资 资质审核规定与质、护理能级 履职要求。, , 分层资质、专 科护士和特殊 岗位护士资 质，等)规 定、程序与审 核资料。 【,】符合“,”～ 并 1(相关人员符合 相关执业资质 的要求。, , 2(主管部门监管 1.相关主管部 并执行。 门对护理岗位 人员资质审 核、变更等情 况予以及时、 准确监督、检 查与处置的执 行记录/档案。 【,】符合“,”～ 1.规定时间内 并 对护理人员资 对护理人员资质质审核管理中 审核管理中存在存在的问题与 的问题与缺陷～缺陷的追踪检 有追踪和评价～查、分析、反 持续改进有成馈与评价工作 效。, , 凭证;2.护理人 员资质审核管 理工作持续改 进有成效的实 例与数据证明。 5(2(1(3 【,】 有聘用护理人员1(有聘用护理人 1.护理岗位人1.同1.新上岗人 资质、岗位技术能员的资质、岗位员聘用规定5.2.1.1本员(包括入 力及要求、薪酬技术能力及要(包括资质、项下C之1。 职不满1年 的相关制度规定求。, , 岗位技术能力各种用工形和具体执行方2(有薪酬的相关、合同制护士式人员)、案～并有执行记录制度、规定和具录用与管理、特殊岗位护。 体执行方案。, , 薪酬标准确定理人员、入 3(聘用护理人员、护理绩效考职10年或 知晓本岗位资核与津贴分以上护理人 质与履职要求。配、能级评定员至少各5 , , 与岗位职责、名。 培训考核标准 ，等)，以及 规定执行的具 体方案与落实 凭证。 【,】符合“,”～ 1.工作制度中1.至少5个 并 关于有关职能护理单元。 1(有相关职能部部门及用人科 门,人事部、护室共同管理护 理部,及用人科室理岗位聘用人 共同管理的用人员的规定。 机制, , 2(聘用护理人员 符合相关聘用 的要求。, , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人 并 员薪酬发放表 聘用护理人员对 薪酬制度满意程 度较高。, , 5(2(1(4 【,】 有全院护理人员1(有保障护理人 1.工作制度中1.匿名问卷1.医院从事的人员名册、薪员实行同工同有关保障护理调查不同级不同岗位性酬、享有福利待遇酬～并享有相同的人员实行同工别护理管理质护理工作‎‎、参加社会保险福利待遇和社同酬,并享有相人员与临床的在编与合‎‎等信息～落实同会保险,医疗、养同的福利待遇护士各10同护士至少工同酬。薪酬向临老、失业保险,的和社会保险(医名(其中任各10名。 床一线和关键岗制度。, , 疗、养老、失业职/入职不 位倾斜～体现多2(护理人员每年保险)的规定。 满3年和超 劳多得～优绩优离职率?10%。2.包含人员岗过6年的各 酬。 , , 位、用工形不少于3人 式、薪酬、休)。 假、津贴、福 利待遇、社会 保险等信息的 医院护理人员 名册或数据信 息。3.规定时间 内护理岗位人 员变动数据信 息。 【,】符合“,”～ 并 落实不同用工形 式的护理人员同 工同酬、享有同等 福利待遇、社会 保险等待遇。, , 【,】符合“,”～ 并 1(护理人员对薪 酬和福利待遇 满意程度较高。 , , 2(护理人员每年 离职率?5%。, , 5(2(1(5 【,】 护理人员能够获有护理人员相应 1.工作制度中1.至少101.观察或模得与其从事的护岗位职业防护制有关护理人员个护理单拟针刺伤、理工作相适应的度及医疗保健服岗位职业防护元。(职业汞外泄等的卫生防护与医疗务的相关规定。及接受医疗保暴露的高风处理。 保健服务。 , , 健服务的规定。 险科室为必 检点位，包 括但不局限 于手术室、 ICU、急诊、 透析性、放 射科等)。 【,】符合“,”～ 1.相关主管部1.至少5个并 门对护理人员护理单元。保障上述制度和相应岗位职业(访视主要规定得到落实。防护制度及医内容:特殊, , 疗保健服务的岗位【影像 相关规定实施科、手术室、 培训，并对落供应室、肝 实情况的监管 病科、肿瘤 科，等】的 护理人员的 职业防护措 施与设施。 【,】符合“,”～ 1.规定时间内 并 主管部门对护 对上述制度落实理人员相应岗 情况有追踪和评位职业防护制 价～持续改进有成度及医疗保健 效。, , 服务的落实情 况进行追踪、 评价和持续改 进的案例/资 料。 5(2(2(1 【,】 1.医院护理人1.至少5名1.至少5个1.至少10 有护理单元护理1(按照医院的规员名册、岗位住院病人。 护理单元。 名住院患 人员人力配臵的模合理配臵护名录、实际开2.问卷调查者。 依据和原则。 理人员。, , 放床位数，以20位住院患 2(护理人员分管及规定时间内者对护理工 患者护理级别医院工作量报作满意程 符合护理人员能表。 2.工作制度。3.院长/ 级水平。, , 度中有关不同主管院长及 3(每位护士平均能级护理人员护理部主 负责病人数?8分管相应护理任。 人～并体现护理人级别患者的规 员能力与病人定(包括护理 危重程度相符的人力资源配置 原则。, , 与调整的依 据、原则、程【,】符合“,”～ 序、薪酬与绩并 效考核等)，每位护理人员平 以及特殊情况均负责病人数? 下合理调配护8人～并体现护理理人力资源的人员能力与病人规定。3.医院高危重程度相符风险、重劳科的原则。, , 室护士、专科 【,】符合“,”～ 护士的数量、 并 岗位分布、工 能够依据护理人作量与绩效考 员能力、专业特核数据信息。 点～合理配臵护理 人力资源～效果 良好。, , 5(2(2(2 【,】 有各级护理管理1(各级护理管理 1.工作制度中部门紧急护理人部门有紧急护有关医院护理 力资源调配的规理人力资源调配人力资源紧急 定～有执行的方案的规定～有执行方调配的规定、。 案。, , 程序、执行方 2(相关护理管理案与实施流程。 人员知晓紧急 护理人力资源调 配规定的主要内 容与流程。, , 【,】符合“,”～ 1.医院护理人1.至少3名1.观摩/模拟护理人员储备库人员 并 员储备(数据储备护理人紧急调配情况。 1(有护理人员储信息)库资员。 备～可供紧急状料，以及储备 态或特殊情况下人员参加专业 调配使用。, , 培训、考核的 2(对储备人员有工作文件。 培训、考核。 【,】符合“,”～ 1.紧急状态下 并 储备护理人力 有紧急情况下人资源调配、演 力资源调配演练方案、记录 练～持续改进。, , 与持续改进相 关证明。 5(2(3(1 【,】 1(护理人员人力 1.医院护理人1.至少5个 根据收住患者特资源配备与医力资源配置核护理单元。 点、护理等级比例院的功能、任务及定方案(包括、床位使用率～规模一致。 科室床位设置合理配臵人力资,1,临床一线护理调整、变化时源。 人员占护理人护理人力资源 员总数?95%。 配置的调整)。 ,2,病房护理人员2.医院护理人 总数与实际床员名册、护理 位比不低于0人力资源岗位 .4?1。 分布(重点查看 ,3,，,,护士与ICU、手术室的 实际床位之比配置情况)与 不低于2.5，3:1。 实际开放床位 ,4,手术室护士与数。3.规定时间 手术间之比不内医院及指定 低于3?1。 科室出院病人 数、ICU收治病 人数与手术例 数。 2(有护理岗位说 1.医院护理岗 明书～包括工作位名录及包含 任务和任职条工作任务与任 件～有实例可查。职条件的护理 , , 岗位说明书。 3(护理人员专业 1.医院聘任制1.10份护理技术职称聘任度有关护理人人员专业技符合医院聘任制员专业技术职术职称晋升度规定。, , 称聘任规定。 与聘用档 案。 【,】符合“,”～ 1.同本条款本 并 项下C之1。2. 1(病房护理人员护理人力资源 总数与实际床配置适应专业 位比不低于0特点，合理有 (5?1,床位使效的实例或数 用率?93%,。, , 据证明。 2(病房护理人员 总数与实际床 位比不低于0 (6?1,床位使 用率?96%～平均 住院日小于10 天,。, , 3(基于护理工作 量配臵护理人 员。, , 【,】符合“,”～ 并 能够依据专业特 点～合理配臵护理 人力资源～效果 良好。, , 5(2(3(2 【,】 1.护理工作制1.至少5名 对护理人力资源1(有为实行弹性度中有关对护不同层级护 实行弹性调配。 护理人力资源理人力资源实士。 调配的人员储行弹性调配的 备。, , 规定，包括人 2(有保障实施弹力资源储备、 性人力资源调调配的方案、 配的实施方案和程序、保障措 实施效果。, , 施与实施记 录，以及实施 的效果评价。 【,】符合“,”～ 1.医院实施/实1.至少3个 并 行护理弹性人实行护理弹 根据收住患者特力资源调配科性人力资源 点、护理等级比例室或专业的名调配科室或 、床位使用率～在录及有关管理专业护理单 部分科室或部分规范。2.护理部元。 专业实施实行弹统一调配全院 性人力资源调护理人力资源 配。, , 的方案、程 序、管理与执【,】符合“,”～ 行记录，并对并 执行情况实施护理人员由护理持续的跟踪、动部门统一调配～ 态管理。3.护理效果良好。, , 部统一调配护 理人力 5(2(4(1 【,】 1(医院基于护1.不同护理1.至少5个 理工作量、质单元不同层护理单元。 量、患者满意级护理管理 度、护理难度人员和护士建立基于护理工1(有基于护理工 及技术要求的至少各5名作量、质量、患者作量、质量、患绩效考核方案‎‎。 满意度、护理难度者满意度、护理难形成过程中不 及技术要求的绩度及技术要求绩同阶段版本， 效考核办法与评效考核方案。, , 以及形成过程 优、晋升、薪酬挂2(绩效考核方案中征求护理人 钩。 制定应充分征 求护理人员意员意见的方式 见。, , 、数量、内容 与处理结果。 2.护理工作绩 【,】符合“,”～ 1.10名不同效考核结果在 并 岗位、不同护理人员评 1(绩效考核方案层级护士优、职称晋 能够通过多种(须包括获升、职务聘任 途径方便护理人评先进、职及薪酬确定方 员查询～知晓率?称晋升或加面的应用。 80%。, , 薪的护士)2(绩效考核结果在规定时间与评优、晋升、内绩效考核薪酬挂钩。, , 档案。 【,】符合“,”～ 1.10名不同并 科室不同岗绩效考核方案能位护士(至够体现优劳优少需包括5得～多劳多得～调名在高风险动护理人员积极岗位、重劳性, ,。 岗位工作护 士)在规定 时间内的薪 酬发放凭 证。 5(2(5(1 【,】 有护理人员在职1(有护理人员在 1.培训制度中1.至少5个继续教育培训和职继续教育培有关护理人员护理单元。 考评。 训与考评制度在职继续教育 , , 培训与考评的 2(有护理人员在规定。2.护理人 职继续教育计员在职继续教 划～并有专职部门育培训及考评 和专人负责落计划与执行文 实。, , 件。 3(有开展培训的 经费、设备设施 等资源保障。, , 【,】符合“,”～ 1.护理人员参1.至少5名不同护理单元、不同层 并 加分层次在职级护士。 1(培训与考评结继续教育培 合临床需求～充训，考核结果 分体现不同专与本人评优、 业、不同层次护理职称晋升及薪 人员的特点～并酬调整挂钩的 与评优、晋升、薪规定与有效落 酬挂钩。, , 实凭证。 2(常规培训经费 1.规定时间内 列入年度预算医院及主管部 。, , 门年度预算与 决算财务报表 【,】符合“,”～ 1.在省级卫生 并 行政部门以上 制度完善、内容详相关专业理论、 实～效果明显。 技能比赛中获 得团体优胜凭 证。 5(2(5(2 【,】 1(根据医院功能 1.医院有关培1.主管院1.(依据专 及需要～培养临养临床专科护长、护理部科护士岗位 床所需的专科护理人员，加强主任/副主分布选取) 理人员、, , 专科护理人员任及至少5至少5个护 2(有开展专科护队伍建设计划名在岗专科理单元。 理人员日常训与实施方案，护理人员。 落实专科护理培练所需的师资、包括日常训练1.至少3个1.至少3名训要求～培养专科设备设施等资源所需的师资、专科护士培现职专科护护理人才。 保障。, , 教材、经费、训基地临/理人员培养 3(按照《专科护场地、设备设床技能中心流程。 理领域护士培训施等资源保障。。 大纲》等要求～2.现职在岗专 有本院专科护理科护士名单、 人员培训方案和岗位分布及培 培养计划。, , 训档案。 【,】符合“,”～ 并 1(根据临床需要 ～恰当培养和使 用专科护理人 才。 2(有培训效果的 1.医院有关专追踪和评价机科护理人员培 制。, , 养、使用与考 核，以及对专 科护理人员培 训、日常训练组 织管理工作及 其效果实施追 踪、评价的方 法、程序。 【,】符合“,”～ 1.省级以上卫并 生行政部门批 1(有省级以上卫准设置专科护 生行政部门批理人员培训基 准的专科护理人地有效凭证。 员培训基地。, , 2(根据评价结果 1.省级以上卫 ～持续改进培训生行政部门对 工作～效果良好。基地工作评 , , 估、考核结果 优良，且有实 例或数据证明 专科护士管理 工作实现持续 改进。2.受训人 员满意度测评/ 评价 【C】 5(3(1(1 根据分级护理的原1.依据《综合医1.医院分级护1.至少5名1.至少5个则和要求，实施护院分级护理指导理制度。 不同护理单护理单元。 理措施，有护理质原则》,制定符合元、不同层量评价标准，有质医院实际的分级级护理人员量可追溯机制。护理制度。及3名医 生。 2.护理人员掌握 1.观摩/模拟4个护理级别病例护 分级护理的内容。 理操作。2.问卷考核提供病例的护 理级别确定 3.有护理级别标 识,患者的护理级 别与病情相符。 【B】符合'C',并 1.科室对分级护 理落实情况进行 定期检查,对存在 问题有改进措施。 2.主管部门对分1.主管部门检级护理落实情况查分级护理制 进行定期检查,评度落实情况的 价、分析,对存在记录，检查结的问题,及时反果评价、分馈,并提整改 析，以及提出 的整改建议。 【A】符合'B',并1.规定时间内对分级护理落实医院分级护理 情况有追踪和成制度追踪监督 效评价,有持续改检查、实施效 进。 果评价资料。2. 说明分级护理 工作改进有效 果的实例或数 据。 【C】 5(3(2(1 1.有医院优质护1.医院优质护1.10份出院 理服务规划、目理服务工作规病历。 优质护理服务落实 标及实施方案。 划、年度计划到位。(?) 与实施方案 (以医院文件 2.有推进开展优1.院长/主形式下发)， 质护理服务的保管院长;护包括推进开展 障制度和措施及理部主任及优质护理服务 考评激励机制。 其他相关职的保障制度和 能科室负责措施及考评激 人至少3励机制。 名; 3.有优质护理服 不同层级护务的目标和内涵,理人员5 相关管理人员知名。 晓率?80%,护理 人员知晓率100%。 【B】符合'C',并 1.各护理单元1.至少5个 1.根据各专业特《创建“优质护理单元。 点,有细化、量化护理示范工程”的优质护理服务实施计划》。 目标和落实措施。 2.定期听取患者1.工作制度中及医护人员等多有关听取患 方意见和建议,持者、医护人员续改进优质护理及相关方面意 服务。 见和建议的规 定及执行文件， 包括听取/征求 意见形式、内容 及记录/资料 (如会议纪 要、患者意见 本、满意度调 查表/报告 等)，以及改 进意见 3.考评激励机制1.医院鼓励推体现优劳优酬、多进优质护理服 劳多得,并与薪酬务工作的考评 分配、晋升、评激励规定、措优等相结合。 施和程序，结 果作为薪酬分 配、晋升、评 优重要依据。 4.优质护理服务1.实施优质护病房覆盖率?理服务病房名 50%。 录、数量。 【A】符合'B',并 1.优质护理服务 措施落实有效,效 果明显,优质护理 服务病房覆盖率 100%。 2.患者与医护人1.规定时间内1.医护人员 员满意度高。 医患对优质护与患者各10 理服务工作的名。 满意度调查资 料(可以是第三 方)、改进措 施的落实与记 录。 【C】 5(3(3(1 解患者病情及护‎‎提供有效帮助理的 的规定。 2.科室对落实情1.工作制度中况进行定期检查,有关对“以病 对存在问题有改人为中心”整进措施 体护理工作开 展情况实施定 3.主管部门对落期自查、检查实情况进行定期的规定及执行检查,评价、分析,文件(包括督对存在的问题,及查和反馈记时反馈,并提整改录、评价标 建议。 准、提出问题 与改进意见， 以及改进意见 落实情况的追 踪检查记录)。 【A】符合'B',并 1.主管部门对对各科室落实情责任制整体护 况有追踪和成效理落实情况实 评价,有持续改施追踪、成效进。 评价和持续改 进记录、数据和 实例。 5(3(4(1 【C】 1. 护理人员具备1.工作制度与1.至少5个1.ICU、急诊室及至少3个其他护理 的技术能力包规范中有关护护理单元单元护理危重患者护理技能‎‎操作。 括:危重患者理人员危重患(包括门急 护理常规及抢者护理技术能诊护理单 救技能、生命力训练、培元)5名危 支持设备操训、考核，以重患者护理 作、患者病情及对相关岗位实施情况 评估与处理、护理人员危重 紧急处置能力患者护理能力护理人员具备危重等。 实施评价的规患者护理的相关知2.护理人员经过定与执行文件。识与操作技能。 危重患者护理理2.工作制度与 论和技术培训并规范中有关临 考核合 床护理工作应 3.有针对危重患针对危重患者 者病情变化的风病情变化实施 险评估和安全防风险评估和安 范措施 全防范措施的 4.护理人员掌握规定与执行文 上述相关的理论件(包括评估 与技 标准、范围、【B】符合'C',并 流程、工具、1.由具备上述技安全防范及紧术能力的护理人急处置等内容员对危重患者实)。 3.工作制度施护理 中有关对危重 2. 2.主管部门有患者护理工作 护理人员培开展情况实施 训、训练的考定期自查、检 核评价机制。 查的规定及执 行文件(包括 督查和反馈记 录、评价标准、 提出问题与改 进意见，以及 改进意见落实 情况的追踪检 查记录)。 【A】符合'B',并 1.规定时间内根据考核评价情医院对危重患 况持续改进危重者护理工作实 患者护理工作。 施质控、督查、 考核、评价及针 对性改进的记 录，以及前期 检查发现问题 在后续检查中 得到有效整 改、体现持续 改进的数据、实 例和证明。 【C】 5(3(4(2 1.有危重患者护1.工作制度与有危重患者护理常理常规及技术规规范中有关危规及技术规范、工范,工作流程及应重患者护理常作流程及应急预急预案 规、技术规案，对危重患者有范、工作流程风险评估和安全防及应急预案的 内容。 2.有危重患者风1.同前款本项 险评估、安全护下C之2。 理制度和措施。 3.护理人员知晓 并掌握相关制度 与流程的内容。 【B】符合'C',并 1.密切观察危重 患者的病情变化, 有风险评估和安 全防范措施。 2.根据专科特点,1.医院及各专使用恰当的质量科危重患者护 监测指标并实施理质量监测指 监测。 标目录/评价体 系/机制及实际 运行，有统计 分析并对危重 患者护理质量 改进具有反馈 性作用的凭证 3.主管部门对落1.主管部门对实情况进行定期危重患者护理 检查,评价、分析,落实情况实施 对存在的问题,及追踪、成效评时反馈,并提整改价和持续改进建议。 记录、数据和实 例。 【A】符合'B',并 1.医院质量监 应用质量监测指测指标体系运 标,持续改进危重行、监测结果 患者护理质量。对改进危重患 者护理质量发 挥作用的数据 或实例凭证。 5(3(5(1 【C】 1.有患者围手术1.工作制度与1.5个手术1.5个手术1.2例住院1.观摩/模拟5例护理人员对围手 期护理常规、评规范中有关患相关护理单相关护理单手术病例。 术期患者实施评估，与其本人及家 有围手术期的护理估制度与处置流 者围手术期护元至少5名元。 属进行解释、教育等有效沟通的情 常规和处置流程，并2.对患者及家属理常规、评估、护理管理人况。 有效执行。 做好术前、术后处置流程，以及员与护士。 的解释和教育工与患者/家属有 作,与记程。 效沟通的规定。 【B】符合'C',并 1.执行围手术期 护理常规、评估 制度与处置流程, 有记录 2.主管部门定期1.主管部门对 开展围手术期护围手术期护理 理评价,改进相关常规、处置流 工作。 程执行落实情 况实施追踪、 成效评价和持 续改进记录、数 据和实例。 【A】符合'B',并1.规定时间内落实围手术期护医院护理不良 理工作,效果良事件报告与手 好。 术病人发生护 理相关并发症 (如压疮、呼 吸道感染、泌 尿系统感染的) 的统计报表。 5(3(6(1 【C】 1.有医嘱核对与1.工作制度规1.不同护理1.门(急)1.10份出院1.观摩/模拟5例门诊就诊及住院 处理流程。2.有查范中有关护理单元不同层诊(包括医病历。 患者接受护理服‎‎务过程。 对制度并提供符操作查对、病级护理管理技部门)与执行查对制度，能合相关操作规范情观察、医嘱人员和护士住院护理单遵照医嘱正确提供的护理服务,有记 核对与处理流至少各5名元至少各5治疗、给药等护理3.有观察、了解程、有效处置。 个。 服务，及时观察、和处置患者用药用药与治疗反了解患者用药及治 与治疗反应的制应的规定。 度与流 4.护理人员知晓 并掌握上述制度 与流程的内容 【B】符合'C',并 1.主管部门对主管部门对落实查对制度和遵 情况进行定期检照医嘱正确提 查,评价、分析,对供护理服务，存在的问题,及时及时观察、处反馈,并提整改建置患者用药、 议。 治疗反应等规 定执行落实情 况实施追踪、 成效评价和持 续改进记录、数 据和实例。 【A】符合'B',并 有监督与评价机 制。有分析、改进 措施,相关记录完 整。 【C】 5(3(6(1 1.有医嘱核对与1.工作制度规1.不同护理1.门(急)1.10份出院1.观摩/模拟5例门诊就诊及住院 处理流程。2.有查范中有关护理单元不同层诊(包括医病历。 患者接受护理服‎‎务过程。 对制度并提供符操作查对、病级护理管理技部门)与 合相关操作规范情观察、医嘱人员和护士住院护理单执行查对制度，能的护理服务,有记 核对与处理流至少各5名元至少各5遵照医嘱正确提供3.有观察、了解程、有效处置。 个。 治疗、给药等护理和处置患者用药用药与治疗反服务，及时观察、与治疗反应的制应的规定。 了解患者用药及治 度与流 4.护理人员知晓 并掌握上述制度 与流程的内容 【B】符合'C',并 1.主管部门对 主管部门对落实查对制度和遵 情况进行定期检照医嘱正确提 查,评价、分析,对供护理服务， 存在的问题,及时及时观察、处 反馈,并提整改建置患者用药、 议。 治疗反应等规 【A】符合'B',并定执行落实情 有监督与评价机况实施追踪、 制。有分析、改进成效评价和持 措施,相关记录完续改进记录、数 整。 据和实例。 【C】 5(3(7(1 1.在输血前严格1.工作制度与1.至少5名1.10份输血1.观摩/模拟5个接受输血治疗患 执行双人查对签规范中有关做护士。反应不良事者的护理过程。 名制度,确保准确好接受输血治件上报病 无误。 疗患者护理服历。 遵照医嘱为患者提2.按照输血技术务的规定，包 供符合规范的输血操作规范进行操括执行双人查 治疗服务。 作,观察记录输血对签名;规范 过程 操作与观察; 3.有输血反应处以及输血反应 理预案、报告、报告、处理等 处理制度与流程。 的规定与流程。 【B】符合'C',并 1.工作制度与 有临床输血过程规范中有关临 的质量管理监控床输血护理过 及效果评价的制程的质量管理 度与流 监控及效果评 【A】符合'B',并 价及其流程的 对输血质量管理规定，以及执 监控及效果评价,行文件。2.输血 有持续改进。病例护理质量 持续改进的数 据与实例。 【C】 5(3(8(1 1.有保障常用仪1.护理工作制1.至少5个1.2名护士理人员相关仪器设备和器、设备和抢救度与规范中有护理单元。 药品使用操作。 物品使用的制度‎‎关保障常用仪 与流程 器、设备和抢 2.护理人员知晓救物品使用规 有保障常用仪器、使用制度与操作定(包括仪 设备和抢救物品使规程的主要内容。 器、设备规范 用的制度与流程。 操作、日常保 养与故障报 告;药物管 理、使用流程 与规范)及执行 文件 【B】符合'C',并 1.医院有关输1.观摩/模拟护理人员输液泵、注1.护理人员按照液泵、注射射泵、监护仪、除颤仪、心电图使用制度与操作泵、监护仪、机、吸引器的操作至少各1例。 规程熟练使用输除颤仪、心电 液泵、注射泵、图机、吸引器 监护仪、除颤等常用仪器设 仪、心电图机、备和抢救设备 吸引器等常用仪的技术操作规 器和抢救设备。 范，使用过程 2.对使用中可能中可能发生意 出现的意外情况外的处理预案/ 有处理预案及措措施，及相关 施。 考核、培训的 规定与执行文 件。 【A】符合'B',并 1.主管部门对 1.对各科室落实临床护理工作 情况有追踪和成中保障常用仪 效评价,有持续改器、设备和抢 进。 救物品使用制 2.,全部符合处理度与流程，以 预案的要求。 及发生意外情 况的处理及措 施等规定执行 落实情况实施 【C】 5(3(9(1 1.有符合专业特1.护理工作制1.至少5名1.门诊与病1.门诊与病区各观摩/模拟2例护 点的心理与健康度与规范中有护士。 区至少共5理人员对就诊者或住院病人的实施 指导、出院指关做好健康指个护理单健康指导、教育与促进工作。 为患者提供心理与导、健康促进等导与促进工作元。 健康指导服务和出资料,方便护理人的规定，以及 院指导。 员使用。 符合专业特点 的心理与健康 指导、入、出院 指导、健康促进 等资料。 2.护理人员知晓 主要内容。 3.通过多种方式 将上述内容传提 供给患者。 【B】符合'C',并 1.对指导内容及1.规定时间内时更新。 健康指导、健 康促进资料不 同版本，更新 内容及时间有 标注。 2.能根据患者的 需求提供适宜的 指导内容和方式。 3. 对指导效果进1.主管部门对 行分析评价,临床护理健康 有记录 指导、宣传和 【A】符合'B',并 促进等规定执 指导效果良好。 行落实情况实 施追踪、成效 评价和持续改1.电话回访 进记录、数据和10名出院患 实例。 者。 【C】 5(3(11(1 1.有护理文件书1.工作制度与 按照《病历书写基写标准及质量考规范中有关护 本规范》书写护理核标准。 理文件书写标 文件，定期质量评准、质量考核 价。 标准及护理文 书管理等规定。 2.护理记录按照 1.至少5个有关规定由相关病区护理单 护理人员审核签元。 字。 3.护理人员知晓 1.至少5名并掌握《病历书护。 写基本规范》 【B】符合'C',并1.主管部门对 主管部门对运行临床护理健康 的护理文件进行指导、宣传和 质量评价,有考核促进等规定执 记录。 行落实情况实 【A】符合'B',并施追踪、成效 对护理文书的质评价和持续改 量有追踪评价和进记录、数据和 持续改进。 实例。 【C】 5(3(12(1 1.有定期护理查1.工作制度与定期进行护理查房、病例讨论制规范中有关护房、护理病例讨论度。 理查房、护理。对疑难护理问题2.有对疑难护理病例讨论及对组织护理会诊。 问题进行护理会疑难护理问题 诊的工作制度。 开展护理会诊 的规定及其执 行文件。 【B】符合'C',并 1.至少5个1.观摩/模拟1个护理查房。 1.落实护理查房病区护理单 、病例讨论和护元。 理会诊,解决患者 实际问 2.明确护理会诊1.医院有关护人员的资质要求。 理会诊人员资 质要求的规定; 【A】符合'B',并 1.主管部门有落实有成效,促进关护理查房、护理工作持续改护理病例讨论进。 和护理会诊规 定执行情况的 监督检查记录 ，以及证实实 现持续质量改 进数据与实例。 【C】 5(4(1(1 1.在医院质量与1.医院质量与 安全管理委员会安全管理组织有护理质量与安全下设护理质量管体系中护理质管理组织，职责明理组织,人员构成量管理组织体确，有监管措施。 合理、职责明确。 系及人员构成 与职责分工 2.有年度护理质1.规定时间内1.至少5个 量 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 。 年度护理质量护理单元。 工作计划。 【B】符合'C',并 1.护理质量安 1.护理质量与安全委员会召开 全管理委员会定会议记录/纪 期召开会议。要。 2.护理质量工作 计划落实到位。 3.设专职人员负1.护理质量管1.护理质量责护理质量管理,理专职岗位责管理专职人 有考核记录。 任规定与本岗员。 位在岗工作人 员工作记录。 【A】符合'B',并 1.医院及主管对各科室落实的部门有关护理 成效有评价与再质量管理工作 改进的具体措施。计划执行情况 的监督检查与 评价记录，以 及改进意见得 到有效落实的 数据与实例。2. 在省级以上卫 生行政部门护 理工作重大专 项检查中成 【C】 5(4(2(1 1.实行非惩罚性1.工作制度与1.不同层级1.门急诊、1.规定时间内危重症或死亡病例10 护理安全(不良)规范中有关实护理管理人病区至少共份。 事件报告制度有,行非惩罚性护员与护士至5个护理单有主动报告护理不护理人员主动报理安全(不少各5名。 元。 良事件制度与激励告的激励 良)事件报措施。 告，建立相关 激励机制的规 定。 2.有护理人员主1.护理不良事动报告护理安全件主动报告教 (不良)事件的教育、培训计划育和培与执行文件。 3.有多种途径便 1.《不良事 于护理人员报告件报告单》。 护理安全(不良) 事件。 【B】符合'C',并 1.医院护理安1.医院网络 1.有护理安全(不全(不良)事报告系统。 良)事件与医疗安件实行统一报 全(不良)事件统告、统一管理一报告网络,统一的规定及执行 管理。 文件。 2.护理人员对护 理安全(不良)事 件报告制度的知 晓率 【A】符合'B',并 1.护理安全提高护理安全(不(不良)事件 良)事件报告系统报告系统修的敏感性。 改、完善的相 关记录、数据 和效果评价。 【C】 5(4(3(1 1.护理安全(不1.规定时间内1.门急诊和 有针对护理安全良)事件有成因分护理安全不良病区至少共 (不良)事件案例析和讨论。 事件原因分析5个护理单 成因分析及讨论记‎‎ 和讨论记录。 元。 2.定期对护理人1.工作制度与 员进行安全警示规范中对护理 教育。人员定期进行 安全警示教育 的规定及执行 文件。 【B】符合'C',并 1.应用护理安 应用护理安全(不全(不良)事 良)事件案例成因件案例成因分 分析结果,修订护析结果修订护 理工作制度或完理工作制度或 善工作流程并落流程的规定， 实培训 以及执行与相 关培训文件。 【A】符合'B',并 1.主管部门对 1.修订后的工作修订后护理安 制度或流程执行全不良事件报 情况有督查。 告制度或流程 2.对各科室落实执行情况实施 的成效,有评价与督查、分析、 持续改进。 反馈与成效评 价记录。 【C】 5(4(5(1 1.有临床护理技1.工作制度与1.不同护理1.观摩/模拟5名护理人员口腔护 术操作常见并发规范中有关临单元不同层理、静脉输液、各种注射、鼻饲等执行临床护理技术症的预防与处理床护理技术操级护理管理常见技术操作及并发症预防措施及‎‎操作常见并发症的规范。作常见并发症人员与护士处理流程。 预防及处理指南。 的预防与处理至少各5名 规范的规定。 。 2.有护理技术操1.护理技术操 作培训计划并落作培训计划与 实到 执行文件。 3.护理人员熟练 掌握口腔护理、 静脉输液、各种 注射、鼻饲等常 见技术操作及并 发症预防措施及‎‎ 处理流程。 【B】符合'C',并 1.门急诊和1.至少5名护士。 1.将“临床护理病区至少共 技术操作常见并5个护理单 发症的预防与处‎‎元。 理规范”相关要 求的手册发至对 应岗位的人 2.主管部门定期1.主管部门定 进行临床常见护期进行临床常 理技术操作考核。 见护理技术操 【A】符合'B',并 作考核的规定 1.对各科室落实与执行文件， “临床护理技术以及用以说明 操作常见并发症临床护理技术 的预防与处理规操作常见并发 范”的成效有评症的预防与处 价与持续改 理规范落实， 取得实际成效 并持续改进的 实例或数据。 【C】 5(4(6(1 1.有重点环节应1.护理相关工1.不同护理1.至少5个1.不同护理单元5名护士。 急管理制度。 作制度与规范单元不同层病区护理单 2.对重点环节:包中有关重点环级5名护元。 括患者用药、输节(患者用士。 血、治疗、标本药、输血、治有重点环节应急管采集、围术期管疗、标本采理制度，有紧急意理、安全管理等集、围术期管外情况的应急预案有应急预案 理、安全管理及演练。 3.相关岗位护理等)应急管理 人员均知晓。 的规定，以及 【B】符合'C',并 应急预案及演 1.应急预案有培练计划与执行 训或演练。文件。 2.护理人员配制1.工作制度与 化疗药、锐器处规范中有关护 理、为隔离患者理人员配制化 实施治疗及护理‎‎疗药、锐器处 时防护措 理、为隔离患 者实施治疗及 护理时防护措 施的规定。 【A】符合'B',并1.规定时间内 重点环节应急管主管部门对重 理措施落实到位,点环节应急管 紧急意外情况的理措施落实情 应急预案及演练况的督导检查 成效明显,并持续记录与应急预 改进。 案及演练的成 效分析及持续 改进记录、实例 或数据。 5(5(1(1(1 【C】 手术室建筑布局合1.手术室布局合 1.医院各手理，分区明确，标理,分区明确,标术室/区域。 识清楚，符合功能识清楚,洁污区域 流程合理和洁污区‎‎分开。 域分开的基本原则 2.各工作区域功 能与实际工作内 容保持一致。 3.护理人员知晓 1.至少2例 各工作区域功能个手术患者 及要求并有效执从进入手术 行。 区域到手术 开台的全过 程。 ***此类条款属【B】符合'C',并 主管部门定期进硬件设施建设 行检查,对存在的为主的考核， 问题,及时反馈,与主管部门定 并提整改意见。 期检查与否关 【A】符合'B',并 联性不大，也 持续改进有效。 难谈及整改与 持续改进。 5(5(1(2手术室 有工作制度、岗位 职责及操作常规～ 有培训。工作人员 配备合理。 【C】 5(5(1(2(1 建立手术室各项1.有手术室管理 1.工作制度与规 制 规范中有关手 章制度、岗位职责 度、工作制度、岗 术室管理与业及操作常规～有考 位职责和操作常务工作、岗位 核及记录。工作人 规 职责、操作常 员配备合理。 。 规的规定。 2.手术室各级 各类人员培训 计划与执行文 件。 2.有手术室各级 各 类人员的相关培 训 3.根据手术量及 1.规定时间内工 手术室岗位设 作需要,配备护理 置名录、配置员、辅助工作人员人员资质、岗 位技术能力考和设备技术人核证明及薪酬 员。 发放表，其中:手术室护理人员手术室工作 与 经历2年以内手术间之比不低护理人员数占于3 总 4.明确各级人员数比例、手术的 室护士长专业 资质及岗位技术技术职务任职能 资格和手术室 力要求。 工作年限符合 5.手术室工作经规定。 历 2.相同时间内年以内护理人员手术量统计报 数 表。 占总数?20%。手术 室护士长具备主 管 护师及以上专业 技 术职务任职资格 和 年及以上手术室 工 6.相关护理人员 知 晓手术室工作制 度 和岗位职责。 7.按照《专科护理 1.至少5名 1.手术室护理 手术室 领域护士培训大人员培训计划 护士,其中纲 与执行文件 至少1 》等要求,有手术室 (按照《专科护理人员培训方名新入职,。 护理领域护士案 培训大纲》要 和培养计划。 求)。 【B】符合'C',并 1.保证手术室护 1.同本款C之理 1。 队伍的稳定性, 手术室工作经历 2年以内护士数 占总数?10% 2.对新入职手术 室 护士有考核;手术 室护士培训能体 现内容与资质要 求相符 3.有培训效果的 1.工作制度与追 规范中对手术 踪和评价机制。 室护理人员接 受培训进行追 踪评价的规定， 以及执行文 【A】符合'B',并 1.手术室护士长1.同本款C之具 1。 备副主任护师及 以 上专业技术职务 任 职资格。 2.有省级以上卫 1.省级以上卫生 生行政部门批 行政部门批准的准的手术室护 手 理人员培训基 术室护理人员培地证明文件。 训 3.根据评价结果 1.规定时间内,持续改进培训主管部门对手 工作,效果良好。 术室各项规章 制度、岗位职 责、操作常规 及工作人员合 理情况的督导 检查记录、成 效分析及持续 改进记录、实 5(5(1(3手术室 执行《手术安全核 查》制度～有患者 交接核查、安全用 药、手术物品清点 、标本管理等安 全 制度～遵医嘱正确 用药～有突发事件 5(5(1(3(1 【C】 1.有手术患者交 1.10份出院 1.工作制度与 接 手术病历 规范中有关手 手术室执行《手术 制度并执行。 术室《手术安安全核查》制度～ 全核查》要求 有患者交接、安全 规定与执行文 2.执行《手术安全 核查、安全用药、 件(包括手术 核查》制度,有医生 手术物品清点、标 前访视;手术 、麻醉师、护理人 本管理等安全制 患者交接;手 员对手术患者、度～遵医嘱正确用术部位、术式 部 和用物核查; 位、术式和用物等药～有突发事件的手术标本保存、 登记、送检 相关信息核查制等管理流程; 度 遵医嘱正确实 及相关落实情况施术前与术中 记 用药与治疗; 手术物品清点 等)。 3.有手术中安全 用 药制度和麻醉及 精 神药品、高危药品 等特殊药品管理 制 度,有实施记录。 4.有手术患者标 本 管理制度,规范标 本的保存、登记、 送检等流程,有实 施记 5.遵医嘱正确为 手 术患者实施术前 与 术中用药(包含使 用预防性抗菌 药)和治疗服务。 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 7.有突发事件的应 1.工作制度与规范中有 1.至少2名手术室 急预案、有演练记 关手术室突发事件应急护士。 录。 管理的规定、预案，及 执行与演练记 8.护理人员知晓手 术室安全管理方面 的主要内容与履职 【,】符合“C”～并 1.手术室发事件应急 预案培训计划与执 行、演练文件。 1.有手术室突发事 件应急预案的培训 和演练。 2.有保证医护相互 1.工作制度与规范中 监督的相关制度落 有关手术相关医护人 实的措施。 员相互监督的规 定、措施及执行文 件。 3.主管部门对手术 1.规定时间内主管部 安全核查执行情况 门对手术安全核查执 有督导检查,有分 行情况的督导 析,有反馈,有整改 检查记录、成效分析及 持续改进记录、实例 或数据。 【,】符合“B”～并 1.对科室落实“手 术患者交接、手术 安全核查制度”的 成效有评价与持续 改进的具体措施。 2.择期手术《手术 安全核查》实际执 行率100%。 5(5(1(4有 消毒隔离 制度～各项 措施落实 到位。 5(5(1(4(1 【C】 根据《医院1.有手术室感染预 1.工作制度与规范中 。 。 感染管理防与控制管理制度 有关手术室感染防控办法》、及质量控制标准,及质量控制的规《医院手术并 定～以及对手术室工部室,管对工作人员进行培 作人员进行相关内容理规范,试训、考核及监督,有 培训、考核计划与执行,》、记录。 行文件。 《医务人员 手卫生规 范》、《医 疗废弃物管 理条例》 等要求～建 立手术室感 染预防与 控制管理 制度及质 量控制标 准～并有培 训、 2.定期对感染、空 1.规定时间内手术室 气质量、环境等进 感染、空气质量、环境 行监测,有记录。 等监测记录。 3.有医疗设备、手 1.手术室医疗设备、 术器械及物品的清 手术器械及物品的清 洁、消毒、灭菌及 洁、消毒、灭菌及存放规 存放规定。 定。 4.手术室自行消毒 1.手术室自行消毒的 1.手术室洗消区 的手术器械及物品 手术器械及物品工作。 应有标识及有效日 规范与标准符合国 期,使用者知其含家对于医院消毒供应 义 中心的相应规定。消 。 毒、灭菌人员由消毒 供应中心统一调 5.手术室工作区 1.工作制度与规范中 域, 有关手术环境感染防 每24小时清洁消控规定(每24小时清 毒 洁消毒一次。连台手 一次。连台手术之 术之间、当天手术全部 间、当天手术全部 完毕后,对手术间及时 完毕后,对手术间及 进行清洁、消毒处理) 时进行清洁、消毒 及执行文件。 6.有医务人员手卫 1.观摩/考核至少3 1.医院手卫生规范和生规范和医疗废弃 1.手术室。 名手术室工作人员 医疗废弃物管理制度。 物管理制度。 手卫生操作。 1.工作制度与规范中7.有医务人员职业 有关医务人员职业卫卫生安全防护制度 生安全防护及必要防及必要防护用品。 护用品储备的规定。 8.护理人员知晓手 术室感染预防管理 方面的主要内容与 履职要求。 9.医务人员手卫生 1.主管部门对手术室执行率达100%。对 感染控制方面的监感染控制制度的执 管、存在问题及缺陷行有监管,记录存在 的记录。 问题与缺陷。 1.至少3名手 B】符合'C',并 术室护士。 1.医疗废弃物处理 1.医院医疗废弃物管 符合规范,有交接记 理制度。 录。 2.认真执行职业防 护制度,处理相关物 品及器械时,应穿戴 适宜的防护用具, 防 护措施落实到位。 3.定期对消毒及感 。 1.规定时间内主管部 控工作开展监测评 门对手术室消毒及感 【A】符合'B',并 控工作开展监测评 价的记录～以及证明实利用评价结果持续 现持续改进的数 改进消毒及感控工 据、实例。 作,效果良好。 5(5(2按照 《消毒供应 中心管理 规范》有消 毒供应中 心,室,护 理质量管理 与监测的 有关规定 及措施～护 理部有监测 改进效果 的 5(5(2(1 建筑布 局合理～设 施、设 备完善～符 合规范 要求～工作 区域划 分符合消毒 隔离要 5(5(2(1(1 【C】 建筑布局合1.消毒供应室相对 1.工作制度与规范中1.消毒供应中1.医院消毒供应 1.一个完整的消毒 理～设 独立,周围环境清 有关消毒供应中心管心护士长、护中心。 灭菌流程。 施、设备完洁,无污染源。 理、岗位责任与工士、灭菌员、物 善～符 作流程的规定。 品包装、取 合相关规范送工人。 要求。 工作区域划 分符合 消毒隔离要 求。 2.内部环境整洁, 通 风、采光良好,分区 (辅助区域、工作区 域等)明确并有间隔 。 3.配臵有基本消毒 灭菌设备设施。根 据工作岗位的不同 需要,配备相应的个 人防护用品。 4.污染物品由污到 洁,不交叉、不逆流 。污染物品有污物 通道,清洁物品有清 洁物品通道。 5.护理人员知晓供 应室洁污区分开流 程规定与履职要求 【B】符合'C',并 1.辅助区域包括工 作人员更衣室、值 班室、办公室、休 息室、卫生间等。 工作区域包括去污 区、检查、包装及 灭菌区和无菌物品 2.根据医院消毒供 应中心(CSSD)的规 模、任务及工作量 , 合理配臵清洗消毒 设备及配套设施, 符 合规范要求。 3.去污区、检查、 包装及灭菌区和无 菌物品存放区之间 有实际屏障。去污 区与检查、包装及 灭菌区之间有洁、 污物品传递通道; 并 分别设人员出入缓 冲间(带)。缓冲间 (带)应设洗手设施 , 无菌物品存放区内 4.上述感染控制制 1.主管部门及消毒供 度与措施有监管,应中心针对CSSD医记 院感染防控工作制录存在问题与缺陷 度、措施执行情况实 施监管/自查及发现在 【A】符合'B',并 1.对科室落实感染 问题缺陷记录。 控制制度的成效有 2.规定时间内CSSD 评价与持续改进的 感染控制效果监测记 具体措施。 录、发现问题时有 分析与整改措施的记2.感染控制制度与 录。开展 措施的执行率100% 工作成效评价并有持 续改进具体措施。 5(5(2(2 实施集 中管理～合 理配备 工作人员～ 建立与 其相适应的 管理体 制～符合规 范要求 5(5(2(2(1 【C】 实施集中管1.根据医院规模和 1.医院CSSD岗位设1.CSSD护士 理～合 工作量合理配备人 臵、人力资源配备及长及不同岗位 理配备工作力,设专职护士长护士长资质材料。 3名工作人员 人员～ 负 2.CSSD现实工作量。 符合卫生部责,并有监督。 统计。 管理消 毒供应中心 管理规 2.应采取集中管理 1.工作制度与规范中 1.至少5个护 的方式,对所有需要 有关全院所有需要消理单元,其 消毒或灭菌后重复 毒或灭菌后重复使中术、导管、 使用的诊疗器械、 用的诊疗器械、器具内镜、透析及 器具和物品由消毒 和物品由消毒供应中至少1个省 供应中心回收,集心回收,集 级以上临 中 中清洗、消毒、灭菌和床重点专科 清洗、消毒、灭菌 供应的规定。 必 查,。 3.开展工作人员业 1.医院CSSD工作人 务技能培训,确保满 员业务技能培训计划 足岗位需求 与执行文件。 4.相关部门保障物 1.工作制度与规范中 资、水电气供应,设 有关CSSD运行保障 备运行正常;相关设 与故障报告、检修、 备出现故障时,能处理的规定～以及执行 够 记录。 及时处理。 【B】符合'C',并 1.在相关职能部门 1.医院职能部门职责 的领导下开展工作 分工中有关CSSD业 。 务主管单位的规 定～以及主管部门履 职的记 2.临床科室可重复 使用的消毒物品全 部采取集中管理 (回 收、清洗、消毒及 灭菌)完成。 3.现场检查物资、 水电气供应,符合管 理规范要求。 【A】符合'B',并 相关职能部门对制 1.主管部门对CSSD 度的执行有评价与 集中管理制度、措施 监督,体现持续改 执行情况实施监管/ 进,有记录。 自查及评价与监督的 记录。 2.证 实持续改进的数据与 实例。 5(5(2(3 建立完 善的规章制 度、工 作职责、工 作流程～符 合规范要求 5(5(2(3(1 【C】 规章制度、1.科室有规章制度 1.同5.5.2.1.1款C之 工作职 、工作流程及应急 1。 责、工作流预案。 程健 全～建立与 相关科 室的联系制 度～根 据需要及时 改进工 2.有与临床科室联 系的相关制度。 【B】符合'C',并 1.规章制度、工作 流程及应急预案健 全,具有专科特色。 2.工作流程符合规 范要求。 3.定期征求临床意 见,改进工作。 【A】符合'B',并 规章制度及工作流 程及时修订、完善, 体现持续改进。 5(5(2(4 建立完 善的监测制 度～质 量控制过程 的记录 符合追溯要 求。 5(5(2(4(1 【C】 建立清洗、1.有清洗、消毒、 1.工作制度与规范中 消毒、 灭菌效果监测制有关实施CSSD清洗 灭菌效果监度, 、消毒、灭菌效果监 测制 有监测记录。 测的岗位责任、工作 度～加强质要求及执行记录。 量管理 。消毒供应 中心行 业标准要 求～专人 负责质量监 测工作 2.专人负责质量监 测工作。 【B】符合'C',并 清洗、消毒、灭菌 效果监测符合监测 标准要求,质量控制 过程的记录符合追 溯要求。 A】符合'B',并 1.按照“监测制度 1.医院按照“监测制度” ”对工作质量进行 对CSSD工作质量进 日常监测和定期监 行日常监测和定期 测,有记录。 监测的记录。包括6个 月之内的清洗、消毒 资料,3年内灭菌资 料,对灭菌质量采用 物理监测、生物监测方 法的标准、结果～以 及记录 2.相关职能部门对 1.规定时间内相关职 科室落实监测制度 能部门对CSSD工作 的成效有评价与监 质量监测制度执行 督,体现持续改进, 情况实施监督检查、 有记录。 效果评价的记录～以 及体现工作持续改进 的数据与实例。 5(5(2(5 建立工 作人员的在 职继续 教育制度～ 根据专 业进展～开 展培 训～更新知 识 5(5(2(5(1 【C】 建立工作人有岗位培训计划,1.工作制度与规范中1同5.5.2.2.1 员的在 体 有关CSSD工作人员款C之1。 职继续教育现消毒供应工作特 在职继续教育与岗制度,根点 位培训计划与执行文据专业进展件。 ～开 展培训～更 新知识 【B】符合'C',并 对岗位培训有考核 1.有关主管单门对 1.至少2消毒供应 及效果评价。 CSSD工作人员岗位中心工作人员,至 培训效果实施考核少包括1名护士, 评价的记录。 。 【A】符合'B',并 对培训计划及落实 1.对CSSD工作人员 情况有评价与监培训计划及落实情况 督, 进行评价、监督的记 体现持续改进,有录～以及体现持续改 记 进的数据及实例。 录。 5(5(3有新 生儿室护 理质量管理 与监测的 有关规定 及措施～护 理部有监测 改进效果 的记录。 5(5(3(1 有新生 儿病室工作 制度、 岗位职责、 突发事 件应急预 案。 5(5(3(1(1 【C】 有护理管理1.新生儿病室有工 1.工作制度与规范中1.至少2名新 制度、 作制度,岗位职责, 有关新生儿病室工作生儿 规范、岗位护理常规及专业技 要求、护理人员岗位病室护理人员 职责、 术规范。 职责、新生儿护理常。 工作流程、规专业技术规范以 护理常 及突发事件应急管理 规～有突发的规定～包括应急预 事件的 案 应急预案或 流程。 2.有突发事件的应 急预案,突出专科 性,对应急预案有 培 3.护理人员知晓制 度、规范、岗位职 责、突发事件的应 急预案或流程与履 【B】符合'C',并 1.护理人员岗位职 1.新生儿病室护理人 1.新生儿病室1名 责落实到位,对突发 员应对突发事件能力护理人员。 事件的应对能力有 有考核记录。 考核。 2.工作制度、岗位 1.规定时间内新生儿 职责和护理常规及 病室工作制度、岗位 时修订。 职责和护理常规的不 同时间版本～修订内 容和时间加注标注。 A】符合'B',并 对科室落实“工作 1.主管部门对新生儿 制度,岗位职责,护 病室工作制度、护理 理常规、专业技术 人员岗位职责、新生 规范”的成效与“ 儿护理常规、新生儿 突发事件的应急预 专业技术规范和“突 案”演练效果有评 发事件的应急预案” 价与持续改进的具 实施/演练开展监督 检查与效果评价的记 录～以及提出的改进 措施及 5(5(3(2 新生儿 室护理人力 配备合 理～护理人 员经过 专业理论与 技术培 训及考核合 格～实 施责任制护 理。 5(5(3(2(1 【C】 新生儿室护1.新生儿室护理人 1.新生儿病室护理人 理人力 员通过专业理论与 员专业理论与技术培资源合理配技术培训,考核合格 训、考核计划及执备～经 。 行文件,相关人员考核专业理论与档案 技术培 训～考核合 格～实 施责任制护 理。 2.新生儿室实施责 1.新生儿病室护理岗 1.新生儿病室。 任制护理。1名护理 位设臵与护理人力资 人员负责?6名普通 源配臵文件。 患儿或?3名重症患 儿。 符合“C”,并 护理人员按工作年 1.新生儿病室护理人 限或职称分层培员分层培训计划与执 训, 行文件～包括按照工 考核合格。 作年限或职称实施 的分层培训、考核的 规定及执 【A】符合'B',并 1.对落实新生儿室 1.对新生儿病室护理 护理人员配臵与能 人员配臵与能力实施 力有评价与持续改 督查与评价的规定 进的具体措施。 及执行记录,具体改 进措施及其落实凭证 。 2.新生儿室1名护1.新生儿病室护理岗 理 位设臵与护理人力资 人员负责?4名普通 源配臵文件。 患儿或?2名重症患 儿。 5(5(3(3 有护理 专项质量管 理～分 级护理措施 到位～ 患儿安全制 度落实 5(5(3(3(1 【C】 有护理专项1.有重症新生儿护 1.工作制度与规范中 质量管 理规范,新生儿病室 有关重症新生儿护理 理考核标护理质量专项考核 规范、新生儿病室护 准、培训 标准,有培训。 理质量专项考核标 及记录。安准及其培训的规定～ 全措施 包括培训计划与执行 落实到位。 文件。 2.有新生儿安全管 1.工作制度与规范中 理制度,有培训。 有关新生儿安全管理 及其培训的规定～ 包括培训计划与执行 文件。 3.100%使用腕带识 别新生儿身份。 4.新生儿室环境适 宜,符合新生儿护 理 要求。 5护理人员知晓质 量 与安全管理主要内 容与履职要求。 【B】符合'C',并 新生儿的护理措施 1.科室质量、安全管理 1.观摩/模拟1例新 和安全措施落实到 自查与主管部门质生儿护理与安全管 量与安全管理记录。 理操作。 1.科室定期进行自 查,对存在问题有 改 进措施。 2.主管部门定期进 行检查,对存在的问 题,及时反馈,并提 整改意见. 【A】符合'B',并 按照专项护理质量 1.工作制度与规范中 管理考核标准,有有关按照专项护理质 考 量管理考核标准进 核评价与持续改进 行考核评价的规定及 的具体措施。 执行记录～ 以及持续 改进的具体措施及 其落实。 2.体现持续改进的数 据与实 5(5(3(4 有医务 人员手卫生 规范～ 有新生儿暖 箱、奶 瓶、奶嘴消 毒规 范～传染病 患儿隔 5(5(3(4(1 【C】 对医务人员1.有医务人员手卫 1.至少2名新生儿 手卫生 生规范的培训。洗 室护理人员洗手操 进行培训～手正确率达100%。 作。 提高依 从性,新生 儿暖箱 、奶瓶、奶 嘴消毒 规范,有传 染病患 儿隔离护理 措施。 2.有新生儿暖箱、 1.工作制度与规范中 1.追踪新生 奶瓶、奶嘴清洁消 有关新生儿暖箱、新儿暖箱消 毒规范。 生儿奶具消毒规范的毒流程和 规定。 记录。 查看新生儿 暖箱、奶 瓶、奶嘴清洁 消 毒情况。 3.有传染病患儿消 1.工作制度与规范中 毒隔离制度。 有关传染病患儿消毒 隔离的规定。 4.护理人员知晓手 1.同5.5.3.4.1款 卫生规范、隔离措 本项下C之1。 施与履职要求。 【B】符合'C',并 1.洗手和干手设施 完好,护理人员洗手 符合规范要求。 2.新生儿暖箱、奶 1.主管部门对新生儿 瓶、奶嘴,有监测。 暖箱、奶瓶、奶嘴监测 记录。 3.高危新生儿和疑 1.工作制度与规范中 似传染病的新生儿 有关高危新生儿和疑 采取隔离措施,标似传染病的新生儿 识 隔离措施的规定。 清晰。 4.有工作人员手细 1.新生儿病室医院感 菌培养监测,并达标 染工作检查、监测及 有关工作人员手细菌5.有专人负责新生 培养监测记录。 儿室的医院感染监 控工作,有监测记 录,定期分析和改 进 【A】符合'B',并 对手卫生规范等制 1.主管部门对新生儿 度的执行有监管,病室有关人员手卫生 有 进行监管并有持续 持续改进的具体措 改进措施的记录～以 施并记录。 及体现持续改进实例 或数据。