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卞晓洁-临床营养药师服务实践经验分享ppt.doc

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上传者: 于是爱上了你 2017-10-15 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

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卞晓洁临床营养药师服务实践经验分享ppt卞晓洁临床营养药师服务实践经验分享临床营养药师服务实践经验分享南京鼓楼医院:卞晓洁介绍内容临床营养药师服务实践经验分享肠外营养组方方法介绍肠外营养处方审核临床营养药师服务实践经验分享临床营养的重要性营养状况与治疗结果密切相关明显营养不良患者手术及药物治疗效果差同脏器移植、显微外科、血管外科等并列本世纪外科医学科学最重要的近展之一。我院肠外营养支持存在问题肠外营养处方不合理配伍禁忌电解质超量非安全性不合理药师知识局限性临床知识药学知识临床营养药师培训合肥市第一人民医院年月至月肠外营养组方肠外营养配制北京协和医院年月肠外肠内营养输注通路培训广东省人民医院年月至月临床营养药师带教培训临床营养药师工作成效肠外营养处方审核我院肠外营养处方合格率由原先上升至。制订个体化肠外营养支持方案制订方案例其中药师单独会诊患者例。规范肠外营养输注方式通过个案干预规范肠外营养单独输注方式临床营养药师工作开展临床科室的轮转制订危重患者肠外营养支持方案营养制剂介绍和营养知识宣教定期进行病区肠外营养组方合理性分析配置中心工作培训配置中心调剂药师规范配制方法了解全院肠外营养处方合理性现状临床科室轮转过程肝胆外科年月至年月制订危重患者肠外营养支持方案完成《肝胆外科营养支持规范》胃肠外科年月至年月例糖尿病肾病并发消化道瘘病人肠外营养组方分析年月病区所有肠外营养组方不合理性胰腺外科年月至年月制订病区所有患者肠外营养支持方案临床科室轮转过程消化内科年月至年月血液科年月至年月肿瘤科年月至今肠外营养组方规范培训制订危重患者肠外营养支持方案规范病区营养制剂单瓶输注现象制订肿瘤患者饮食指导手册临床营养药师工作内容普外科临床药师临床药师日常工作(医嘱审核、用药监护、用药教育等)肠外肠内营养支持实施及监护配置中心肠外营养处方审核及不合理处方沟通查房前准备肠外营养处方审核及沟通非安全性不合理处方重点患者药学查房每季度分析总结我院肠外营养处方存在不合理性个体化肠外营养支持会诊肠外营养组方方法介绍肠外营养适应证(强)胃肠道梗阻胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS)大剂量放疗化疗或接受骨髓移植中重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠道功能障碍高度应激或严重分解代谢患者肠外营养禁忌心血管功能障碍、血流动力学不稳定或代谢严重紊乱待纠正的患者胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者患者一般情况良好只需进行短期胃肠外营养(,天需急症手术者术前不宜强求营养临终或不可逆昏迷病人有争议终末期肝肾功能衰竭成人的正常营养需要正常人体所需的营养素碳水化合物脂肪蛋白质水、电解质、微量元素和维生素正常人体能量的需求允许性低摄入纳入个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡(~kcalkgd)有利于减少感染并发症与费用支出缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者每天的能量摄入量通常不超过kcal。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。正常人体能量的需求HarrisBendeict公式男:BEE(kcal,d)=WHA女:BEE(kcal,d)=WHA(W:体重,KgH:身高,cmA:年龄年)近年来多数研究结果表明HarrisBenedict公式较我国正常成人实际测量值高出了,左右一般需营养支持患者推荐能量供给~kcalkgd能量配比只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应。碳水化合物提供,~,非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过g,kg(mg,kgmin)。过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的,~,(应激状态可高达,)。每天脂肪摄入不应超过g,kg。肠外营养在脂肪提供热卡的条件下达到葡萄糖的最佳耐受状态临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。蛋白质需要量氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供它比蛋白质供氮更合理可直接参与合成代谢快而有效且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为~g(kgd)相当于氮g,(kgd)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到g,(kgd)。在疾病状态下机体对能量及氮的需求均有增加但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在~:。临床肠内及肠外营养操作指南(草案),氨基酸注射液给量葡萄糖提供热量:脂肪提供热量:kcal(按kcal计算)氨基酸克数除以即得含氮量肠外营养每日推荐量能量葡萄糖脂肪kcalkgdgkgdgkgd氮量氨基酸gkgdgkgd水和电解质需要量水需要量人体水分生理需要量约~ml一般工作量的成人每日需水量为,ml,kg。临床营养基础,第版(ESPEN继续教育课本)电解质需要量电解质钠氯钾镁磷钙标准TPN(mmold)~~~~~~电解质制剂含量电解质制剂氯化钠注射液氯化钾注射液硫酸镁注射液门冬氨酸钾镁注射液(潘南金)葡萄糖酸钙注射液甘油磷酸钠注射液含量含钠mmol支含钾mmol支含镁mmol支含镁mmol支含钙mmol支含磷mmol支微量元素的需求微量元素在人体内虽含量很少短时间禁食不易缺乏无需补充但长期禁食则每天补充一支安达美即可满足需要。研究表明:在疾病、感染、创伤等因素影响下,病人血清微量元素的确低于正常。普外科病人营养状况与微量元素的关系肠外与肠内营养()维生素需要量水溶性维生素从尿排出输液给量为日常许可量的倍也可推荐一般患者每天提供一支水乐维他即可需额外补充患者可增加到一天两支。脂溶性维生素体内有贮藏过量供给易造成蓄积引起中毒不应超过日常许可量每天提供一支维他利匹特即可。胰岛素需要量正常人体输注不超过的葡萄糖液无需补充胰岛素但应激状态病人和糖尿病病人输注葡萄糖必须加用胰岛素。胰岛素可减少游离脂肪酸从脂肪组织释放增加血脂清除。无糖尿病患者糖:胰岛素,,,,,u:糖尿病患者糖:胰岛素,,u:肠外营养输注途径PICCmosml天CVmosml天PVCmosml天肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉臵管成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉臵管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等选择臵管方式临床诊疗指南肠外肠内营养学分册肠外营养制剂葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液以补充必需氨基酸。不同疾病对氨基酸的需求是不同的如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加肝病则应增加支链氨基酸肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。氨基酸注射液复方氨基酸注射液(AA)复方氨基酸注射液(AA)乐凡命(复方氨基酸AAII)绿安(AA)绿甘安(复方氨基酸注射液AA安平(复方氨基酸注射液绿支安(复方氨基酸注射液力太(N()L丙氨酰L谷氨酰胺)复方氨基酸注射液乐凡命(复方氨基酸AAII)禁忌症:肝昏迷和非透析尿毒症患者禁用绿安、久久安命对于患有严重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用。复方氨基酸注射液(AA)适应症:肝性脑病等禁忌症:严重肾功能损害及氨基酸代谢障碍者禁用肝昏迷原因:血中支链氨基酸下降而芳香族及含硫氨基酸升高。营养治疗作用安平(复方氨基酸注射液AA)适应症:预防和治疗肝性脑病或肝性脑病急性期的静脉营养禁忌症:()酸中毒患者。()水潴留患者。()休克患者。()非肝原性的氨基酸代谢紊乱者制剂特点:增加支链氨基酸和精氨酸含量而减少芳香族氨基酸及含硫氨基酸含量。用于严重肝功不全者的营养支持可预防和治疗肝昏迷。绿支安(复方氨基酸注射液)适应症:手术前后严重创伤者。禁忌症:肝性脑病、严重肾功能不全、高氨血症或氨基酸代谢障碍者禁用。严重创伤后支链氨基酸下降最多。而支链氨基酸是唯一在肌肉代谢的氨基酸输注富含支链氨基酸的营养液对创伤病人有益可提高血中BCAA浓度促进氮潴留减少体蛋白质分解增加肝脏蛋白质合成。复方氨基酸注射液(AA)适应症:急、慢性肾功能不全或衰竭患者。禁忌症:心功能不全、严重肝功能损害、水肿、低血钾、低血钠、氨基酸代谢紊乱者禁用。慢性肾衰血浆必需氨基酸下降非必需氨基酸上升。普通氨基酸制剂难以满足对必需氨基酸的需求又使非必需氨基酸上升导致氮代谢产物增加。采用必需氨基酸输液加足量非蛋白质热量和配合低蛋白质饮食可终止因供能不足引起的蛋白质分解。力太(N()L丙氨酰L谷氨酰胺)适应症:危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症:严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。接受PN支持的危重症患者PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。(A)临床诊疗指南肠外肠内营养学分册脂肪乳注射液英脱利匹特(长链脂肪乳)英脱利匹特(长链脂肪乳)力能(中长链脂肪乳)力保仿宁(中长链脂肪乳)力文(结构脂肪乳)尤文(ω鱼油脂肪乳)脂肪乳注射液常见不良反应中枢神经系统不良反应变态反应肝功能损害脂肪超载综合征弥漫性血管内凝血(DIC)及低血糖严格控制脂肪乳输注速度脂肪乳的理想输注速度为gkgh甘油三酯此时血浆脂肪乳剂能及时清除不会影响机体网状内皮系统功能。即脂肪乳剂ml最佳输注时间为小时。脂肪乳输注监测血清甘油三酯甘油三酯mmolL慎用达到mmolL禁用血小板和氧饱和度肝功尤文(ω鱼油脂肪乳)适应症:补充长链ω脂肪酸,调节免疫功能、减轻炎症反应和血小板聚集等功能。禁忌症:脂质代谢受损、严重出血性疾病、未控制的糖尿病等(同力能)。腹部大手术后患者鱼油脂肪乳剂有益于减少感染性并发症缩短住院时间。(B)危重症患者也应将鱼油脂肪乳剂作为肠外营养脂肪乳剂配方的一部分加以考虑。(B)临床诊疗指南肠外肠内营养学分册药师单独会诊案例分析乳糜性腹水患者肠外营养支持弥漫大B细胞型淋巴瘤期B组复发、乳糜瘘、败血症、右半结肠切除术后。病情分析:患者男性岁因“反复乏力、腹胀一月余”入院。临床诊断:、患者入院后病情危重每天腹腔引流管引出乳糜性腹水约ml外科会诊意见:无手术指征建议禁食并行肠外营养支持。乳糜性腹水发病原因:是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔形成的长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收短链和中链脂肪酸经肠吸收后直接弥散入门静脉系统乳糜性腹水患者肠外营养支持营养支持要点:禁食、停用含脂肪乳剂营养液。药师建议:初期予以含中长链脂肪乳剂营养液天后营养液中停止加入脂肪乳剂每天根据患者出入量调整液体摄入量乳糜性腹水患者肠外营养支持治疗结果:患者接受药师制订肠外营养支持方案天后腹水颜色逐渐变浅直至消失予出院休息择日再入院治疗。肠外营养处方审核肠外营养液基本组成葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳剂电解质、维生素、微量元素和胰岛素葡萄糖注射液给量根据输注途径决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注葡萄糖浓度不超过经中心静脉输注葡萄糖浓度不超过。脂肪乳剂质量标准乳剂粒径要求:大多数乳粒应为μm左右在大于μm的乳粒总数中大于μm的乳粒数不得过,并不得检出大于μm的乳粒。中国药典版,μm的颗粒就有致肺栓塞的危险。TurcoS,DavisNMClinicalsignificanceofparticulatematter:AreviewoftheliteratureJHospPharm,,脂肪乳剂稳定性严禁直接将电解质注射液加入脂肪乳中输注安达美(多种微量元素)渗透压::用法用量:成人ml日外周静脉输注时每ml复方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品ml不可添加其他药物避免沉淀。水乐维他(种水溶性维生素)在可配伍性得到保证时用下列溶液ml溶解()脂溶性维生素注射液()脂肪乳注射液()无电解质的葡萄糖注射液()注射用水方法、配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法、配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注注意事项:本品加入葡萄糖注射液中输注时应注意避光。维他利匹特(种脂溶性维生素)用法用量:常用量ml天人可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注摇匀后小时输注完毕。配伍禁忌:含维生素K不宜与香豆素类抗凝血药合用。注意事项:用前小时内配制高渗溶液未经稀释不得使用。格利福斯(甘油磷酸钠注射液)成分:相当于磷mmol,钠mmol。渗透压:mosmkgHO:用法用量:常用量ml天人周围静脉给药本品ml可加入复方氨基酸或、葡萄糖注射液ml中小时缓慢滴注。注意事项:稀释后小时内用完高渗溶液未经稀释不得使用。卡文(ml)葡萄糖mlkcal种氨基酸ml氮g英脱利匹特mlkcal总热卡:kcal热氮比::糖:脂=:渗透压:mosmLPH:卡文(ml)钠钾镁mmol(支)mmol(支)mmol(支)钙磷mmol(支)mmol(支)全合一营养液稳定性肠外营养液配制稳定性的影响阳离子的影响胰岛素的影响肝素的影响其他药物的影响PH的影响值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性当pH降至以下时脂肪乳剂即丧失其稳定性营养液中氨基酸液量越多缓冲能力越强严禁将葡萄糖注射液与脂肪乳注射液直接混合配制营养液时必须首先将葡萄糖与氨基酸混合最后加入脂肪乳。阳离子的影响阳离子中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚成大颗粒阳离子的离子价态越高中和负电荷的能力越强越易促使脂粒凝聚。颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径即有引起脂肪栓塞的致命危险。肠外营养液中一价阳离子总量应<mmolL二价阳离子总量应<mmolL。胰岛素的影响胰岛素在混合营养液中性质稳定可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素可被三升袋吸附约因此肠外营养液在输注过程中宜时常轻拍输液袋减少吸附。肝素的影响在含钙的肠外营养液中添加肝素可导致脂肪乳剂颗粒破坏不建议在肠外营养液中常规添加肝素肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素封管。其他药物的影响为确保输入肠外营养液的安全性和有效性目前主张不在肠外营养液中添加其他药物也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。肠外营养液储存稳定性配制好的肠外营养液如暂时不用均应在环境下保存。由于聚氯乙烯(PVC)材质的三升袋所含脂溶性增塑剂可致一定毒性反应因此如采用聚氯乙稀(PVC)材质的三升袋存放肠外营养液可在小时内保持稳定如用乙稀乙酸酯(EVA)袋存放肠外营养液则可在周内保持稳定。使用前恢复至室温后均必须在小时内输注完毕。全营养混合液稳定性已经证实:全营养混合液ph时相当稳定葡萄糖为酸性液体TNA中葡萄糖的最终浓度,氨基酸是很好的缓冲剂TNA中氨基酸液量宜达到总液量的左右消除或减轻其他成分对脂肪乳的破坏中阳离子浓度超标其催化作用会引起乳剂的聚集应控制一价阳离子总量,二价阳离子总量,mmolL不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物。不合理处方案例葡萄糖注射液ml乐凡命ml英脱利匹特ml氯化钾ml氯化钠ml葡萄糖酸钙ml硫酸镁ml水乐维他支维他利匹特ml安达美ml格利福斯ml胰岛素u不合理处方分析该组方中含钙离子为mmol该组方中含镁离子为mmol该组方总液量为:ml钙、镁离子总浓度为:mmolLThankYou

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