残胃Hp感染66例临床分析及治疗的对比研究

残胃Hp感染66例临床分析及治疗的对比研究 残胃Hp感染66例临床分析及治疗的对比 研究 堕堡匿堂堂一 JOURNALOFCHENGDEMEDICALCOLLEGE 窄呈良性临床过程,超过2/3的患者临床没有缺血症状. 一 侧锁骨下动脉存在闭塞性病变,且对侧VA代偿良好 时,通常不出现缺血症状.当血管严重狭窄或同时伴有 其它颈部,脑部血管病变时,临床可表现为椎一基底动脉 供血不足及患侧上肢缺血等症状『】-2].本组6例患者有头 晕或晕厥症状,2例患者患肢无力,1例患者无缺血症状. TCD能明确血流状态及形态学改变,尤其对血流方向非 常敏感.TCD在检测VA时,随着锁骨下动脉狭窄的程度 增加,收缩期血流速度最早受到影响,多普勒频谱表现 收缩期反向,舒张期正向的双向血流,当锁骨下动脉闭 塞后,椎动脉血流完全逆转.本组5例患者显示?期盗血 的双向血流,再追查锁骨下动脉起始部,显示血流速度 增快,远端血流速度减低,桡动脉血流速度减慢,进一步 提示SSS,DSA诊断锁骨下动脉重度狭窄.本组4例患者 VO1.24.No.42007 显示?期盗血逆向血流,追查锁骨下动脉起始部未显 示,远端血流速度减低,桡动脉血流速度减慢,提示SSS, DSA诊断锁骨下动脉闭塞.根据患N~IVA血流的不同改 变,能判断出盗血现象和盗血程度;束臂试验阳性,锁骨 下动脉和桡动脉血流的改变能进一步证实判断.因此, TCD是诊断SSS及盗血程度的可靠方法,有助于临床的 诊治和长期随访. 【参考文献】 [1】高山,黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术 与临床应用[M】.北京:中国协和医科大学出版社, 2004.204—239. [2】阮利江,王岩,黄伟,等.锁骨下动脉盗血综合征患 者的经颅多普勒超声分析[J】.中国脑血管病杂志, 2005,2(11):499-501. (收稿日期:2007-07-6) 残胃Hp感染66例临床分析及治疗的对比研究 李新手,王燕华 (1.北京大学人民医院肝胆外科,北京100044;2.保定市第二医院) 【摘要】目的:探讨残胃与HP感染的相关性及根除方案对比.方法:HE染色粘膜标本,按炎细胞浸润深度对 炎症分级;尿素酶试验及W—S银染色阳性确诊HP感染;对Hp阳性病人行两种治疗方案的对比.结果:Hp检 出率为37%;不同手术原因,术式及手术时间与HP感染率无明显相关性,但与残胃病变炎症程度存在明显 相关;埃索美拉唑三联与奥美拉唑三联疗法对HP阳性病例的治疗比较,根除率差异无显着性,但症状缓解 前者较快.结论:残胃HP检出率低于自然发病率;残胃病变与HP感染相关;根除HP是必要的. 【关键词】残胃;幽门螺旋杆菌;临床治疗 【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1004-6879(2007)04-0371-03 幽门螺旋杆菌(Hp)已成为消化系疾病研究的热点,结果均阳性,确诊为HP感染;(3)治疗方案:将HP阳性病 残胃病变与Hp的关系报道较少,而残胃作为一种特殊的例及阴性病例随机分入2个治疗组.埃索美拉唑组:埃索 癌前状态也日益引起人们的重视.本文旨在探讨残胃与美拉唑20mg+阿莫西林 lg+克拉霉素500mg,每日2次,共 Hp感染的关系及研究HpNJ性病例的治疗.现将70例行胃7d;奥美拉唑组:奥美拉唑20mg+lIg莫西林lg+克拉霉素 镜检查的残胃临床资料做回顾性分析.500rag,每日2次,共7d.疗程结束停药4周后复查胃镜并 1资料与方法检测Hp,如阴性则为Hp根除;观察Hp根除率,腹痛缓解 1.1一般资料出现消化道症状行胃镜检查的残胃患情况. 者70例.其中,男47ff0(年龄25-71岁,中位数58.3岁),女1.3统计学方法Hp感染率及根除率以百分率表示, 23例(年龄34-81岁,中位数59岁);手术后时间4个月-29组间比较采用x检验,P<0.05为差异有显着意义. 年,中位数10年;术式选择BillrothI40例,BillrothII302结果 例;手术原因:十二指肠球溃疡29例,胃溃疡16例,胃癌142.1Hp检出率70例中26例被检出有Hp感染,Hp检出 例平滑肌肉瘤lI例;临床表现:全部病例均有上腹痛症率为37.1%(26/70). 状,恶心,呕吐2off《,烧心8例;残胃炎20例,吻合口炎+渍2.2不同手术原因与残胃Hp感染的关系不同原因手 疡35例,残胃溃疡+隆起性病变15例.术的29例十二指肠球溃疡,16例胃溃疡,14例胃癌,ll例 1.2方法(1)全部病例均使用日本Olympus公司生产平滑肌肉瘤中,Hp感染率分别为51.7%(15/29),37.5% 的GIF-100型电子胃镜,每例均经活检孔道取残胃(和)或(6/16),21.4%(3/14),18.1%(2/l1).可见,行胃大切术 吻合口粘膜作病理组织学检查;(2)病理学检查:HE染色后Hp感染率仍以十二指肠球溃疡为高,但各种原因之间 行病理诊断,按炎细胞在粘膜层的浸润深度作为残胃病Hp感染率比较无显着性差异(P>0.05),说明手术原因 变轻,中,重度分级的依据…;尿素酶试验及W—S银染色与术后HP感染无关. ? 371? 垄堡医堂芏 JOURNALOFCHENGDEMEDICALCOLLEGE 2.3不同术式与残胃Hp感染的关系4O例选用Billroth I,3O例选用BillrothII的患者,术后Hp感染率分别为4O. O%(16/40),33.3%(10/30),BillrothI的Hp感染率高于 BillrothII,但二者之间比较差异无显着性(P>O.O5). 2.4不同病理学炎症程度与残胃Hp感染的关系在残 胃和吻合口炎症中均显示,随着炎症程度的加重,HP感 染率升高,组间比较差异有显着性(P<O.O5)(表1). 表1不同病理组织学炎症程度与残胃病变Hp感染 残胃炎:P<0.025吻合口炎:P<O.05 2.5手术后时间与残胃Hp感染的关系7O例病例手术 后时间分为四个阶段,即?5年26例,>5一lo9l6例,> 10-20年l9例,>20年9例,Hp感染率分别为42.3%(1l/ 26),25%(4/16),42.1%(8/l9),33.3%(3/9),各组问统 计学处理无显着性差异(P>O.O5). 2.6两种治疗方案根除率及腹痛缓解情况的比较两 个治疗方案组各有Hp阳性病例l3例,埃索美拉唑组根除 率92%(12/l3),奥美拉唑组根除率85%(1l/l3),两组问 比较无显着性差异(P>O.O5). 在腹痛缓解速度方面,埃索美拉唑组第1天,第2 天腹痛缓解率明显高于奥美拉唑组(P<O.O5),但第3l 后差异无显着意义(表2). 表2两个治疗方案组腹痛缓解情况比较 女与奥美拉唑组比较:P<0.05 3讨论 HP感染在各年龄段都有分布,人群胃镜普查中HP 感染率为40%,而门诊病人Hp检出率为6O%【】1.本研究显 示HP检出率为37%,低于自然发病率,分析其原因可能 有:(1)Hp定植在胃窦部最多,胃部分切除后胃内环境,胃 动力发生变化,使得HP可定植的范围明显减少,从而改 变了HP赖以生存的胃内部分环境】.(2)胃部分切除术后 破坏了生理结构,影响了胃窦一幽门一十二指肠的生理 功能,使胃排空障碍而逆蠕动增加,返流的胆盐损伤胃 粘膜的同时也破坏HP的细胞膜,对其产生了抑制作用. 另外,HP适宜生长和生存在pH?4的酸性环境中,而碱 性液也提高了胃内pH值,从而使HP的微环境受到影响, 不利于HP的定植【.(3)手术切除胃窦,胃体,胃泌素分泌 ? 372? VO1.24.No.42007 下降,壁细胞群减少,粘膜受损,胃酸分泌降低【41.(4)切除 了胃窦好发部位,胃大部切除后也减少了Hp的数量【51.因 此,在取胃粘膜时应多部位选点,不要仅限于吻合口.尽 管残胃Hp感染率低于普通人群,但数字显示残胃的发病 仍与Hp相关,对Hp阳性的应根除治疗. BillrothI式术后Hp阳性率高的原因,主要是胆汁 返流的差别,Billroth?存在胆汁返流较BillrothI明显, 胆汁对胃粘膜,Hp的破坏作用使Hp感染较低,但两组之 间Hp感染率无显着性差异(P>O.O5),与Loffeld的报道 一 致【61. 胃大部切除后残胃首先发生急性弥漫性炎症,粘膜 充血,水肿,自细胞渗出,这初期的炎症反应可能与手术 创伤有关,此时HP不是主要的的致病因素,不同病理学 炎症程度与残胃病变HP感染的关系,反映HP有加重炎 症程度的作用,故对残胃病变Hp阳性者还是应该积极进 行治疗. 本研究结果显示手术时间与Hp感染无泥关系,与 文献报道的随着胃大部切除术后时问的延长,残胃Hp感 染率愈来愈低不符r21,该结果及原因有待于进一步研究, 探讨.可能由于术后时间的延长,导致胆汁返流的可能 性增大,因此,不利于Hp的生存和生长,导致HP减少. 质子泵抑制~i](protonpumpinhibitor,PPI)JJH-"种抗生 素的三联一周或二周疗法,已作为国内外各种共识意见 或指南推荐的一线治疗方案1.本研究在腹痛缓解速度 方面的差异,估计与埃索美拉唑的抑酸作用快于奥美拉 唑有关.有研究表明,埃索美拉唑比奥美拉唑在第l天 提供更加有效的胃酸控制【81.埃索美拉唑是第一个质子 泵抑制剂(PPI)单一异构体(S异构体),泌酸时胃壁细胞泌 酸小管的pH值为l,埃索美拉唑的pKa约为4,可以自由进 入小管,但因高酸性而质子化(质子化后具有膜不可通透 性),借助壁细胞胞质和小管的质子梯度而积聚,并转化 为活性抑制剂而抑制H+一K+ATP酶,对基础胃酸和最大 胃酸分泌均有明显抑制作用,较其它PPI显着.同时,有 较高和较一致的生物利用度,有良好的安全性.因此,具 有临床优势,其口服生物利用度明显高于奥美拉唑,其 抑酸效果好【91.在联合方案中,PPI的抑酸强度和速度及 其作用的稳定性,对整个方案的疗效起主要作用.当胃 液PH>4时,阿莫西林,克拉霉素能有效发挥抑菌和杀 菌作用.克拉霉素为一新型l4元环的大环内酯类抗生 素,它在胃酸性环境中具有较好的稳定性.因此,联合应 用抑酸药,有效根除HP,既防止了克拉霉素在胃内的降 解,又对克拉霉素的血浆生物利用度有轻度提高,为治 疗幽门螺杆菌的有效药物之一[】?.阿莫西林为半合成青 霉素类抗生素,近年来发现对Hp也有强大的抑制杀灭作 用.一般认为大多数Hp菌株对阿莫西林均敏感,阿莫西 巫堡医堂堂 J0URNAL0FCHENGDEMEDICALCOLLEGE 林是用于治疗Hp感染惟一的D一内酰胺药,对Hp有良好 的根除作用.本研究显示:埃索美拉唑组在根除HP和对 腹痛缓解方面优于奥美拉唑组. 残胃HP感染率虽然偏低,但HP仍与残胃病变的发 生有密切关系,故规范根除HP是十分必要的.同时,还应 对残胃定期行胃镜,HP,病理组织学的检查,做到早发 现,早诊断,早治疗,以减少残胃病变的发生. 【参考文献】 [1]郑芝田.胃肠病学(第3版)[M].北京:人民卫生出版 社,2000.225-235. 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[例1]女性,20岁,主因"间断头痛半年,视物不清l5[例2]男性,26岁,主因"反应迟钝,视物模糊,间断发 天",门诊以"颅内病变性质待定"收住院.患者既往体健,热2月",以"颅内病变性质待定"收住院.既往无特殊病 发病前无发热史.生长,发育史正常,否认有活动时易疲史.生长,发育史正常,否认有活动时易疲劳.患者2月前 劳.本次发病前半年内有间断头痛史,本次急性起病,主有急性上呼吸道感染诱因,后出现幻觉,恐惧,双眼视物 要表现为视物不清,走路不稳,撞墙.病情逐渐加重,出现模糊,并渐出现反应迟钝,不言语,间断发热,头痛,后整 反应迟钝,言语不清.入院查体:身材矮小,神清,语利,不日嗜睡,治疗效果不理想.入院查体:血压120/70mmHg, 完全感觉性失语,反应迟钝,时间,地点,人物定向力差,嗜睡,语利,查体不合作.两侧瞳孔等大等圆,光反射灵 查体合作,双侧瞳孔等大,对光反射灵敏,眼动充分,眼震敏,两侧鼻唇沟对称,余颅神经检查不合作.肌张力肌力 阴性,双眼左侧视野缺损,右侧鼻唇沟稍浅,余颅神经查无异常.感觉无法查,巴彬氏征等病理反射未引出.颈抵 体未见异常.四肢肌张力适中,腱反射低,四肢肌力5级,抗(+),克氏征(一),布氏征(-).辅助检查:诱发电位:双眼 病理征未引出.感觉查体正常.共济运动正常,颈软,克氏VEP异常.BAEP异常(脑千传导通路异常).SEP:双侧异常 征阴性.辅助检查:头CT示右侧颞,枕叶病变,打药有轻度(皮层深感觉传导障碍).头CT:右颞顶枕叶低密度病灶. 增强.头M:右侧颞,顶,枕长T1T2信号,打药后可见轻度MRI:双颞顶枕叶长Tl,长 T2异常信号影.脑脊液常规,生 ? 373?