新住院病案首页填写说明

新住院病案首页填写说明 新住院病案首页填写说明 , 一、凡栏目中有“?”的,应在“?”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的,填写“—”。如,联系人没有电话,在电话处填写“—”。 , 二,医疗付款方式分为, 1,社会基本医疗保险 2,公费医疗 3,大病统筹 4,商业保险 5,自费医疗 6.其他。应在“?”内填写相应阿拉伯数字。 , 三、职业,须填写具体的工作类别,如,公务员,公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,但不能笼统填写工人。 , 四、身份证号, 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人入院时要如实填写身份证号。 , 五、工作单位及地址,指就诊时病人的工作单位及地址。 , 六、户口地址,按户口所在地填写。 , 七、转科科别,如果超过一次以上的转科,用“?”连接表示。 , 八、实际住院天数,入院日与出院日只计算一天,例如,2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,计住院天数为3天。 , 九、门(急)诊诊断,指病人在住院前, 由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 , 十、入院时情况 1.危,指病人生命指征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即抢救的， 2.急,指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般,指除危、急情况以外的其它情况。 , 十一、入院诊断,指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 , 十二、入院后确诊日期,指明确诊断的具体日期。 , 十三、出院诊断,指病人出院时医师所做的最后诊断, 1.主要诊断,指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病, 2.其它诊断,除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。 , 十四、医院感染名称,指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写,但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》(卫医发[2001]2号)执行。 , 十五、病理诊断,指各种活?检、细胞学检查及尸检的诊断。 , 十六、损伤、中毒的外部原因,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如,意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 , 十七、治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如,肝癌切除术,胃毕I式 切除术。如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可以计为治愈,如,胃(息肉)病损切除术。 , 十八、好转,指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。 , 十九、未愈,指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 , 二十、死亡,包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 , 二十一、其他,包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 , 二十二、ICD-10,指国际疾病分类第十版。 , 二十三、药物过敏,需填写具体的药物名称。 , 二十四、HBsAg,乙型肝炎表面抗原。 , 二十五、HCV-Ab,丙型肝炎病毒抗体。 , 二十六、HIV-Ab,获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 , 二十七、输血反应,指输血后一切不适的临床表现。 , 二十八、诊断符合情况: 1,符合,指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符合。 2,不符合,指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3,不肯定,指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,因而无法做出判别。 , 4(临床与病理,临床指出院诊断,出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下, , (1)出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为符合。 , (2)出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合。 , (3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 , (4)病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 , 二十九、抢救,指对具有生命危险(生命体征不平穗)病人的抢救,每一次抢救都要有特别 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 和病程记录(包括抢救起始 时间和抢救经过)。 抢救成功次数,如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。 , 三十、签名 1,医师签名要能体现三级医师负责制,三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师,在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。 2,编码员,指负责病案编目的分类人员。 3,质控医师,指对病案终末质量进行检查的医师。 4,质控护士,指对病案终末质量进行检查的护士。 5,日期,由质控医师填写。 , 三十一、手术、操作编码,指ICD-9-CM3的编码。 , 三十二、手术、操作名称,指手术及非手术操作(包括,诊断及治疗性操作)名称。 , 三十三,麻醉方式,如,全麻、局麻、硬膜外麻等。 三十四、切口愈合等级:如下: 切口分级 切口等级/愈合类解 释 别 ?/甲 无菌切口/切口愈合良 ?级切口 好 ?/乙 无菌切口/切口愈合欠 佳 ?/丙 无菌切口/切口化脓 ?/甲 沾染切口/切口愈合良 ?级切口 好 ?/乙 沾染切口/切口愈合欠 佳 ?/丙 沾染切口/切口化脓 ?/甲 感染切口/切口愈合良 ?级切口 好 ?/乙 感染切口/切口愈合欠 佳 ?/丙 感染切口/切口化脓 , 三十五、随诊,指需要随诊的病例,由医师根据情况指定并指出随诊时间。 , 三十六、示教病例,指有教学意义的病案,需要做特殊的索引以便医师查找使用。 , 三十七,病案质量,按医院评审标准填写。 住院病案首页项目修改说明 , 卫生部医政司,卫生部卫生统计信息中心关于《医院使用统一的病案首页的通知》(卫医司字[90]第15号)中规定的病案 首页已使用了11年,根据卫生统计工作需要和医疗机构在使用该首页中反馈的意见,在项目和项目排序中做如下调整, , 一、费用类别,更改后的费用类别被用红色字体标明的“医疗付款方式”红色方格所代替。红色方格内填入规定的以阿拉伯数字代表的不同医疗付款方式。因医疗付款方式不同,而在患者出院结帐时不同,红色字标意在醒示医师、病案、挂号、住院处等工作人员准确确认住院患者付款身份,因城镇职工基本医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 正在建立,多种付款形式并存,故此首页中有五种付款方式。 , 二、增加第X次住院,为两次及两次以上住院患者住院次数提供排序。 , 三、婚姻,按国标规定的阿拉伯字表示的婚姻状态填写。 , 四、将原入院科别至住院天数在项目排序上做了调整,便于医师书写。 , 五,将“转科情况”改为“转科科别”,便于转科2次以上情况的书写, , 六,出院诊断中删除“并发症(含手术、麻醉)”,合入其它诊断项目中,与ICD-1O编码原则相统一。 , 七、“院内感染”改为“医院感染”。 , 八、出院情况,出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表,保证医学统计的标准化。 , 九、为保证ICD—10编码的准确,并充分利用有限的版面,将“病理诊断”提前。 , 十、增加HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab。 , 十一、增加了“诊断符合情况”项目,其中包括“门诊与出院”、“术前与术后”、“临床与病理”、“放射与病理”。 , 十二、医师签字中增加了主(副)任医师,进修医师、研究生、实习医师项目。 , 十三、为提高病案质量,确保医疗安全,增加病案质量检查质控医师和质控护士签字,检查时间。 , 十四、对与手术相关的项目进行了完善,并在顺序上进行了调整,将作为定语的“手术”改为“手术、操作”,并将“手术、操作编码”项目调整为首位,在“手术、操作医师”项目中增加了术者、I助、?助,将“麻醉”项目改为“麻醉方式”,将“切口”项目改为“切口愈合等级”,并增加了“麻醉医师”项目。 , 十五、在住院费用中增加了“护理费”、“麻醉费”,“婴儿费’,和“陪床费”,并将“治疗”改为“诊疗”,删除“中药”,增加“中成药”、“中草药”。 , 十六、增加“手术、操作、治疗、检查、诊断为本院笫1例”项目。 , 十七、血型项目增加了Rh血型。 , 十八,增加了“输血反应”项目。 , 十九、增加了“输血品种”项目。 , 二十、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院类别增加具体项目。 修改后的病案首页将更加符合《统计法》、医院管理、基本医疗保险和国际疾病分类ICD—10的要求,便于填写。 住院病案首页增加项目填写说明 , 1,医师应如实填写“医院感染是否作病原学检查”—栏,几进行了病原学检查的应在“是”后面的“?”内划勾,未进行病原学检直的在“否”后面的“?”内划勾。 , 2,凡进行了医院感染病原学检查的应如实填写“医院感染病原学诊断”一栏。病原学检查有阳性发现的应填写病原微生物的名称,无阳性发现的应填写“无”。 , 未进行医院感染病原学检查的,本栏可划“——”。 , 3,医师应严格依照卫生部《临床输血技术规范》(卫医发[2000]184号)的规定开展临床输血,与病人签订输血治疗同意书。按照“规范”的要求,输血前应对病人进行ALT、HBsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-Hbe,Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl,2、梅毒等9项检查。凡在输血前进行了全部9项检查的应在“是否对输血病人进行了输血前的9项检查”栏目中“是”后面的“?”内划勾,一项未作的在“否”后面的 “?”内划勾,只进行了部分项目检查的在“部分” 后面的“?”内划勾。 , 4,抗生素使用情况系指医师根据病人本次住院的治疗情况,依据抗生素使用剂量的大小,由高到低顺位列出3种抗生素的商品名,分别填入“抗生素1”、“抗生素2”、“抗生素3”，对于剂量相同的,则依照抗生素使用的疗程,由长到短顺位排列。 , 5,特殊检查项目系指病人本次住院期间是否进行了CT、MRI和彩色多普勒检查。凡进行了CT、MRI和彩色多普勒检查的,应在该项检查后面的“?”内划勾，对病人在本次住院期间进行了其他单价超过100元人民币的辅助诊断检查项目,医师依照检查项目价格,由高到低顺位列出3项检查项目名称,分别填入“特殊检查项目4”、“特殊检查项目5”,“特殊检查项目6”。 我院病案书写的相关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 , 一、病历首页必须书写整洁、项目齐全,不能有漏项,严禁涂改,联系人的姓名必须真实可靠。 , 二、我院病历首页中的科主任签名可由病区的负责医师代签。各科的质控医师必须对全病历的质量负责。 , 三、根据医院输血委员会的统一规定和新病案首页的要求,病人入院时必须查血型,并在首页如实填写。 , 四、首次病程记录不能照搬入院病历,应该描写主要的病史和阳性体征和辅助检查,侧重点在诊断、鉴别诊断和诊治的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 , 五、严格执行三级医师查房制度,要保证查房的质量,并在病历中认真书写上级医师的查房记录。 , 六、出院证采用复写,一式两份,一份交病人用于报帐用,另一份粘贴于门诊病历上,便于病人复诊用。在其中应把病人住院的主要检查结果和出院后的继续用药情况写清楚。 , 七、病人出院时,必须把全部病历和入院卡交出院处,否则,出院处不能为病人办理出院手续。 自贡市第四人民医院 病案管理委员会 2002年1月