手外解剖之肌肉和肌腱

手外解剖之肌肉和肌腱 肌肉和肌腱 运动手部的肌肉位于前臂和手部而相应地分为手外在肌和手内在肌。 1.4.1手外在肌 手外在肌均起始于前臂止于手部共有15块。依其功能可分为屈肌和伸肌两类按其 听在部位可分为前群和后群两组。 1前群肌 前群肌共有6块可分为浅、深两层。浅层为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈 肌深层为指深屈肌和拇长屈肌图1- 15。 图l - 15前臂前群肌 1桡侧腕屈肌起自肱骨内上髁的屈肌总起点及深筋膜。肌腱穿过屈肌支持带深面沿大多角骨沟到手掌止于第二、第三掌骨底的掌侧面。肌腱经过大多角骨沟段被桡侧腕屈肌腱鞘包绕。该肌主要功能是屈腕关节与桡侧腕伸肌协同时使腕关节外展。该肌受正中神经C6、C7支配。 2掌长肌起于屈肌总起点及深筋膜肌腹细小以扁长肌腱止于屈肌支持带有纤维与掌腱膜续连。其主要功能是协助屈腕。掌长肌腱浅在长约15 cm常作为肌腱移植的供体来源切取后对手的功能无影响。约有4的个体掌长肌缺如。该肌受正中神经C7 C8支配。 3尺侧腕屈肌起端为两个头肱头起自肱骨内上髁屈肌总起点及深筋膜尺头起于尺骨鸾嘴的内侧缘和尺骨背侧面上部两头之间有尺神经通过。肌腱经屈肌支持带的深面止于豌豆骨。该肌主要功能是屈腕关节与尺侧腕伸肌协同时有内收腕关节作用。其血供来自尺动脉起冶段或尺侧返动脉的分支受尺神经C8、T1支配在肱骨外上髁下方1.5 cm处发出。 4指浅屈肌起端面宽有两个头肱尺头起自肱骨内上髁和尺骨冠突桡头起自桡骨上1/3段的掌骨面。该肌腱分成4股在前臂远端排列成浅、深两层。浅层肌腱分别至中指和环指深层肌腱至示指和小指图1- 16。若将诸肌腱分别向近侧分离可发现指浅屈肌的肱骨头分成两层。深层的至示指和小指浅层的至环指并与指浅屈肌的桡头混合形成至中指的肌腱。上述结构上的特点使得各手指的指浅屈肌可以分别屈曲故切取一条指浅屈肌腱进行肌腱移植时它可以单独收缩。在临床上如用环指的指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能术后可在不用屈曲其他手指的情况下拇指能自由 地外展。在手指内指浅屈肌腱与指深屈肌腱位于同一骨性纤维鞘内在近节指骨中部肌腱变扁并分为两股止于中节指骨底两侧。指浅屈肌主要功能是屈近侧指骨间关节在屈指后继续收缩还可以屈掌指关节和屈腕关节。其血供主要来自尺动脉上段及尺侧返动脉的分支受正中神经 C8、T支配。 5指深屈肌位于前臂尺侧在指浅屈肌深面起于尺骨掌侧面的上2/3和骨间膜。肌腹较大可分为内、外两部。内侧部较大至腕部肌腱分成3股分别至中指、环指和小指外侧部较小主要起自骨间膜除上端 深部有纤维与内侧部交错外基本上形成一独立的肌腱至示指。因此示指活动有较大的独立性。在手指部指深屈肌腱穿过指浅屈肌腱的两脚之间止于远节指骨底。指深屈肌的主要作用为屈远侧指骨间关节肌肉继续收缩可屈近侧指骨间关节和掌指关节因此可以代替指浅屈肌的部分作用。当切取指浅屈肌腱作移位供体或指深、浅屈肌腱同时损伤只修复指深屈肌腱时手指的近侧和远侧指骨间关节仍有屈的功能。其血供主要来自骨间前动脉的分支受正中神经和尺神经 C8、T的双重支配。正中神经的分支分布至肌的外侧尺神经 的分支分布至肌的内侧肌中间是两条神经分支交叉重叠的分布区。 6拇长屈肌起自桡骨掌侧面中部及骨间膜肌纤维向远侧移行为长腱经腕管外侧深层止于拇指远节指骨底掌侧。拇长屈肌腱在手掌部无蚓状肌起始其肌为单羽状因此拇长屈肌腱在腕远侧损伤时可行肌腱延长术以代替肌腱移植。该肌的主要作用是屈拇指远节继续收缩可屈拇指掌指关节。当拇短屈肌瘫痪捏物时出现掌指关节过屈、指骨间关节屈曲畸形现象时对拇指的指骨间关节做融合拇长屈肌改变为拇短屈肌的作用从而可增 强捏物的力量。拇长屈肌还可使拇指内收。其血供来自骨间前动脉的分支受正中神 经 C8、T1支配。 2后群肌 后群肌共有9块分为浅、深两层。浅层由外侧向内侧为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指 伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌深层为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌图】- 17。 图1- 17前臂后肌群 1桡侧腕长伸肌起自肱骨外上髁嵴下1/3、外上髁和深筋膜肌束向下移行为长腱。在前臂远侧肌腱在拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌的深面经过伸肌支持带深面至手背止于第二掌骨底背侧面。该肌的主要作用为伸腕关节与桡侧腕屈肌协同时有外展腕关节的作用。其血供来自桡侧返动脉和骨间后动脉的分支受桡神经C6、C支配。 2桡侧腕短伸肌起于肱骨外上髁伸肌总腱起点位于桡侧腕长伸肌与指伸肌之间伴随桡侧腕长伸肌经过伸肌支持带的同一腱鞘止于第三掌骨底的背侧面。此肌的主要作用为伸腕与桡侧腕长伸肌和桡侧腕屈肌协同时有外展腕关节的作用。其血供来源和神经支配与桡侧腕长伸肌相同。 3指伸肌起于肱骨外上髁和深筋膜肌腹到前臂下部移行为4条肌腱分别至示指、中 指、环指和小指经伸肌支持带深面时与示指伸肌腱占据同一腱鞘。在手背部各掌指关节 以远处由肌腱扩张形成三角形的指背腱膜并有3条腱束分别止于中节指 该肌的主要作用为伸掌指关节、指骨间关节并有骨或远节指骨底 部背面和关节囊。 协同伸及外展腕关节的 作用。其受桡神经C6C8支配。 4小指伸肌起于肱骨外上髁和深筋膜肌腱经过伸肌支持带深面与指伸肌至小指的 腱束汇合构成指背腱膜后分别止于小指的中节和远节指骨底背面。由于小指有2条伸肌腱 因此有可能切取其一条作为肌腱移植的供体。该肌的主要作用为伸小指指骨间关节和掌指 关节。其受桡神经C6C8支配。 5尺侧腕伸肌起始有两个头肱头起自肱骨外上髁尺头起自尺骨上半的背侧和深筋 膜肌腱经过伸肌支持带深面的腱鞘后止于第五掌骨底背面。该肌的主要作用为伸腕关 节有协同内收腕关节的作用。其受桡神经的骨间后神经C7、C8支配。 6拇长展肌在旋后肌的外下方起自桡尺骨中部背面及骨间膜。肌腱在前臂下外斜行 跨过桡侧腕长、短伸肌腱的浅面经伸肌支持带的深面时与拇短伸肌腱同处于一个腱鞘内 该腱鞘是腱鞘炎的多发部位之一称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在手部止于第一掌骨底外 侧。拇长展肌的作用与其名称并不相符收缩时主要伸腕掌关节并使前臂旋后和协助腕关 节外展而外展拇指的功能主要是拇短展肌的作用。其受桡神经C6C8支配。 7拇短伸肌在拇长展肌的外下方起自桡骨中部背面及骨间膜向下外行跨过桡侧腕 长、短伸肌腱的浅面伴随拇长展肌腱经伸肌支持带深面的共同腱鞘止于拇指近节指骨底 的背面常有一束肌腱与拇长伸肌腱相连。该肌的主要作用为伸拇指掌指关节和指骨间关 节。其受桡神经C6C8支配。 8拇长伸肌在拇长展肌和拇短伸肌的下方起自尺骨和骨间膜背面中部经伸肌支持 带深面的一个独立腱鞘斜行向桡侧越过拇长、短伸肌腱浅面在第一掌骨头处形成伸肌扩 张部止于拇指远节指骨底的背面及邻近关节囊。其受桡神经 C6C8支配。 拇长伸肌的主要功能是伸拇指指骨间关节可协助伸拇指掌指关节和使拇指内收。其 内收拇指的功能很有临床意义例如在正中神经和尺神经麻痹的情况下患者失去对掌的功 能若能利用该肌的拇指内收功能仍可完成日常生活和工作的一些动作。 9示指伸肌在前臂背侧下部起自尺骨及骨间膜下部肌腱经伸肌支持带深面时与指伸 肌腱在同一腱鞘内。在手背该肌腱位居指伸肌至示指肌腱的尺侧在掌指关节处参与指伸肌 扩张的指背腱膜。该肌的主要作用为伸示指有协助伸腕的功能。其受桡神经C7、C8支配。 1.4.2手内在肌 手内在肌亦称手固有肌起于手部止于手部共19块均为较短小的肌肉全部位于手 的掌侧和掌骨间隙。手内在肌可分为鱼际部肌外侧群、掌中间肌中间群和小鱼际部肌 内侧群三群。 1鱼际部肌 鱼际部肌是运动拇指的一组肌肉在手掌外侧形成隆起称为鱼际。共有4块肌分为 浅、深两层浅层为拇短展肌和拇短屈肌深层为拇对掌肌和拇收肌图1- 18。肌的功能基 本上与其名称一致。 1拇短展肌浅居鱼际桡侧皮下起于屈肌支持带远侧缘的桡侧半、大多角骨结节和手 舟骨结节止于拇指近节指骨底的桡侧、关节囊和桡侧籽骨部分肌腱走向背侧参加伸肌腱 扩张部的形成。拇短展肌跨越腕掌和拇指掌指关节。由于其从掌面斜向桡侧故有使腕掌 关节外展、屈的作用。该肌止于指背腱膜的纤维加强了伸拇指指骨间关节的力量使捏物有 力。故在正中神经损伤的病例中常伴有伸拇指力减弱。若采用肌腱移位术重建拇外展功 能将移位的肌腱缝合固定于拇长伸肌腱的尺侧既可使拇指外展又加强了伸拇的力量。 2拇短屈肌有浅、深两个头。浅头起于屈肌支持带远侧缘的桡侧、桡侧腕屈肌腱鞘和 大多角骨结节深头起自小多角骨和第二、第三掌骨底故有文献将深头称为第一骨间掌侧 图1- 18鱼际部肌 肌。浅、深两头之间有拇长屈肌腱通过。到掌指关节处拇短屈肌腱止于拇指近节指骨底桡 侧和桡侧籽骨另有部分纤维附着于关节囊、掌骨及指背腱膜。 3拇对掌肌位于拇短屈肌深面起于屈肌支持带桡侧、大多角骨嵴及腕掌关节囊肌纤 维斜向桡侧止于第一掌骨体掌面桡侧全长。 4拇内收肌位居深层于拇指尺侧有横、斜两头。横头起自第三掌骨掌面全长斜头 起自头状骨、小多角骨、屈肌支持带和桡侧腕屈肌腱鞘。两头肌束向前外侧汇聚成一短腱 止于尺侧籽骨、关节囊、掌板、近节指骨底和指背腱膜。拇收肌斜头的肌纤维常与拇短屈肌 深头的肌纤维融合两者间无明显分界线。 鱼际部肌的神经支配按照解剖学教科书和传统的记载正中神经的分支支配拇短展 玑、拇对掌肌和拇短屈肌的深头。但临床上的事实表明在正中神经完全损伤后的病例见 到鱼际部肌群中的某些属正中神经支配的肌肉仍保持难以解释的功能。现将国内外有关文 缺资料归纳于表1- 2说明鱼际部肌群诸肌神经支配可能出现的变异为临床正中神经损伤 舌诊治、功能判断提供解剖学依据。 2罕中间肌 掌中间肌由位居掌中阔别及掌骨间隙的11块小肌肉组成其中蚓状肌4块骨间掌侧肌 块骨间背侧肌4块。 1蚓状肌位于掌中邵在掌腱膜深面相应 于指深屈肌腱的桡侧图1- 19。第一、第二蚓状 肌为单羽状肌分别起自示指、中指指深屈肌腱的 侥侧第三、第四蚓状肌为双羽状肌分别起自中 指与环指、环指与小指的指深屈肌腱相邻侧。蚓 状肌的起点在手指伸直位时位于掌近侧屈指时 其近端进入腕管甚至可达前臂的远端。蚓状肌 的肌纤维覆盖着指屈肌腱在指浅、深屈肌腱进人 指腱鞘处蚓状肌斜往手指桡侧形成肌腱绕过相应手指的掌指关节桡侧转向指背此处通 过由掌腱膜形成的蚓状肌鞘止于指背腱膜的桡侧延续至指伸肌腱的侧束。 蚓状肌的作用由于其起自掌侧止于指背侧越过掌指关节故有屈掌指关节、伸指骨间 关节的作用。 蚓状肌的神经支配一般教科书均记载第一、第二蚓状肌由正中神经支配第三、第四 蚓状肌由尺神经支配。但根据文献报道第一蚓状肌均由正中神经支配第四蚓状肌均由尺 神经支配而第二、第三蚓状肌不少由正中神经和尺神经双重支配表1-3。了解蚓状肌神 经支配的变异对于进行临床蚓状肌功能检查具有实际意义。 2骨间肌骨间肌根据其对手指的运动功能和所在位置分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌 两组。手的纵轴是以中指为基准手指离开中轴线的动作称为外展向轴线靠拢的动作为内 收。骨间掌侧肌为内收肌骨间背侧肌为外展肌。由于拇指有独立内收和外展肌故无骨间 肌小指有独立的外展肌故无骨间背侧肌。 骨间掌侧肌骨间掌侧肌位居掌骨间隙的掌侧只有1个肌腹。第一、第二、第三骨间掌 侧肌分别起自第二、第四、第五掌骨体靠近中指的一侧图1 - 20A各肌 腱分别止于示指、环 指和小指近节指骨底的背侧并参加指背腱膜的形成。骨间掌侧肌收缩使相应的指向中指 靠拢内收屈掌指关节伸近侧指骨间关节。 骨间背侧肌骨间背侧肌位于掌骨间隙的背侧各肌均以两个起点分别起自各掌骨间隙 的相邻掌骨体上。其肌腱分别止于示指桡侧、中指两侧、环指尺侧的近节指骨底图 1- 20B并参加指背腱膜的构成。骨间背侧肌的止点常有变异。由桡侧向尺侧4块骨间背 侧肌的作用分别是使示指外展、中指桡偏外展、中指尺偏外展、环指外展。由于其均斜 越掌指关节参加指背腱膜故有协助屈掌指关节、伸指骨间关节的作用。 图1- 20骨间肌的起止及其功能示意图 蚓状肌和骨间肌虽较细小但对手的精细动作的协调极为重要它们均能协助屈掌指关 节伸指骨间关节。而指骨间关节的伸展是手在握物前的准备姿势若丧失此功能会导致 握物困难。正常情况下握拳时两指间关节和掌指关节同步而且协调一致地屈曲。手内在 肌瘫痪后蚓状肌和骨间肌的屈掌指关节功能丧失此时屈掌指关节只能依靠指屈肌的作 用需要在2个指骨间关节充分屈曲之后方能产生屈掌指关节的动作以致影响握物的效 果。手内在肌的功能重建术式中通过肌腱移位可重建屈掌指关节和伸指骨间关节的功能 但无法恢复手的精细协调动作。 蚓状肌和骨间肌挛缩时表现为作用过强出现掌指关节屈曲近侧指骨间关节过伸远 侧指骨间关节屈嗌称为内在肌阳性位。当蚓状肌和骨间??被炯?楸允北硐治 饔蒙?失改变了手的正常静止休息姿势出现掌指关节过伸、指骨间关节屈曲。这种与蚓状肌和 骨间肌作用恰好相反的畸形称为内在肌阴性位即临床上的“鹰爪手”畸形图1- 21。 图- 21 蚓状肌和骨间肌功能异常示意图 3小鱼际部肌 小鱼际部肌是作用于小指的1 一组肌肉在手掌部尺侧形成小的隆起称小鱼际。小鱼际 共有4块肌肉位浅层的掌短肌和小指展肌位深层的小指短屈肌和小指对掌肌图1- 22。 图1- 22小鱼际部肌 1掌短肌属于皮肌位置表浅位子小鱼际近侧皮下脂肪组织中。起于屈肌支持带尺 侧和掌腱膜的尺侧肌纤维稀疏横行止于手掌尺侧缘的皮肤。此肌纤细、力弱功能意义很 小收缩时见到小鱼际区皮肤略起皱襞。在豌豆骨桡侧用手指按压尺神经可见到掌短肌 的作用引起的小鱼际尺侧皮肤收缩称为掌短肌反射。尺神经损伤后此反射消失。但应注 意约有20的个体掌短肌缺如。 2小指展肌位于浅部在掌短肌的深面起自豌豆骨远端、豆钩韧带和屈肌支持带肌 纤维斜向下内。其止腱扁平并分为两束一束止于小指近节指骨底的尺侧另一束止于小指 的指背腱膜。此肌的主要作用为外展并屈小指掌指关节伸指骨间关节。 3小指短屈肌位于小指展肌的桡侧起自钩骨钩及屈肌支持带止于小指近节指骨底 掌侧。此肌与小指展肌之间有尺动脉和尺神经的深支通过。其主要作用为屈小指掌指关 节尚有外展小指作用。 4小指对掌肌位于小指展肌和小指短屈肌的深面起自钩骨钩及屈肌支持带肌纤维 斜向内下方止于第五掌骨掌面尺侧缘全长。其主要作用为牵引第五掌骨与第一掌骨相对 产生对掌作用。 小鱼际部肌受尺神经深支支配。尺神经在豌豆骨与钩骨钩之间分出尺神经深支与尺 动脉的深支伴行经小指短屈肌与小指展肌之间人手掌深部在行程中分支至小鱼际部肌。 1.4.3肌腱 手部的肌腱是连接前臂肌与指骨之间的致密胶原纤维结缔组织带是肌肉的组成部分。 肌腱本身不具有收缩能力其传导肌肉收缩产生的力牵拉指骨使之产生运动。可分为指屈 肌腱和指伸肌腱。 1指屈肌腱 指屈肌腱共有9条由前臂的指屈肌延续而来包括1条拇长屈肌腱、4条指浅屈肌腱和 4条指深屈肌腱。 1指屈肌腱的形态结构特点指屈肌腱是前臂指屈肌的附属部分为非特化、弹性小、 血供少、代谢低的组织但具有很强的耐压、抗张力和抗摩擦的能力其结构主体是致密胶 原纤维束腱 束。除腱束外还有束间结缔组织包括包裹每条胶原纤维外面的腱内膜、 腱束外面的腱束膜、肌腱外面的腱外膜、某些部位腱外膜外面的腱旁组织等。指屈肌腱从 起点到止点经过前臂、腕、掌和指部的众多关节和狭窄的骨纤维鞘管行程长且不同部位 的形态结构有较大的差异。根据其表面覆盖组织的不同可分为有滑膜肌腱和无滑膜肌 腱。无滑膜肌腱内的血管分布具有均匀性、连续性及构型简单的特点有滑膜肌腱内的血 管分布为不均匀性、节段性和偏侧性即腱的掌面没有血管分布血供来源之间吻合不 充分。 指屈肌腱的上述形态结构特点体现了肌腱对周围环境的生理适应性变化。凡是经过 关节、狭窄的部位或运动时肌腱会成角变化承受剪切力和应力集中故其表面滑膜化血 管分布少形成滑液囊和腱滑液鞘有利于腱的滑动。而位于骨筋膜鞘内的肌腱仅产生拉伸 和张力作用故没有上述特化结构的形成。 2指屈肌腱止端形态指浅屈肌腱和指深屈肌腱在掌骨头平面进入指屈肌腱鞘。鞘内 排列为浅腱在浅层深腱在深层。指浅屈肌腱在近节指骨平面分叉形成腱裂孔指深屈肌 腱穿过其间且逐渐位于浅腱的浅层并变宽在远节指骨止点处也较宽广图1- 23。在指 深屈肌腱的远段常纵行分为两股平行的腱束。因此手术中应加以注意不要以为凡是分 为两股的肌腱就是指浅屈肌腱并将其当作浅腱而切除。为了避免发生这种错误在切开腱 鞘后应根据指浅、深屈肌腱的局部关系分别向近端牵拉肌腱验证所引起屈的指骨间关节 来协助判断。但在肌腱已发生粘连的情况下用牵拉肌腱的方法也难以区分。对此可延长 皮肤及腱鞘的切口充分暴露深腱穿过浅腱裂孔的远侧段而加以确定。 腱纽是位于指屈肌腱鞘内的滑膜皱襞从形态上可分为短腱纽和长腱纽。每一指屈肌 腱均有短腱纽和长腱纽图1- 24。 短腱纽为较粗的三角形结构有2个分别位于指浅屈肌腱和指深屈肌腱抵止部的近侧。 短腱纽近侧缘游离背侧附着于指骨掌面正中矢状位掌侧附着于肌腱的背侧面。短腱纽血 供来自指掌动脉弓的分支和止点部的指骨膜小血管。此血供来源之间互相吻合形成血管 网。指深屈肌腱短腱纽内的血管与其止点处来的骨膜血管在深腱背侧吻合形成向近侧放射 图1- 24腱纽与指屈肌腱 的血管网从游离缘向近侧延伸12 cm。指浅屈肌腱短腱纽的宽度变化较大向近侧延伸 到近节指骨底或体。腱纽内的血管与来自止点的骨膜血管分布到指浅屈肌腱分叉的内侧 面并在两侧缘之间滑膜皱襞所形成的指状突起或绒毛内。 长腱纽是细而长的索状结构其形态、位置和数目不像短腱纽那样恒定。指深屈肌腱的 长腱纽多数为直接或间接来自指浅屈肌腱的短腱纽。在指浅屈肌腱短腱纽的近止点处发出 长腱纽穿越指浅屈肌腱的中央至指深屈肌腱。长腱纽有13个不等其血管供应指深屈 肌腱的中段35 cm。 由于指深屈肌腱中段的长腱纽是起自指浅屈肌腱的短腱纽其血供有赖于指浅屈肌腱 的短腱纽。指浅屈肌腱短腱纽的血供丰富其滑膜皱襞具有分泌滑液、营养肌腱、减少摩擦、 防止肌腱粘连等重要功能。因此在鞘管区肌腱损伤后为减轻炎性反应对指屈肌腱的压 力利于肌腱的愈合减少粘连临床上常采用指浅屈肌腱切除。切除的部位应确定在指浅 屈肌腱短腱纽的近侧尽可能保留短腱纽的完整性。 3指屈肌腱分区指屈肌腱经过不同部位肌腱周围的毗邻结构不同。临床上不同部 位肌腱损伤其治疗原则、功能预后也有很大差异。因此按指屈肌腱所处的位置进行分区 具有临床意义。通常将指屈肌腱分为5个区图1- 25。 图1- 25指屈肌腱的分区 腱末端区工区或TI区此区是远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部拇指为近节指 骨中部近节长约为1.5 cm。此区只有1条指深屈肌腱或拇长屈肌腱被部分包裹在腱鞘 内。近节附着处有恒定的短腱纽近节有良好的血供来源。肌腱的移动度小断裂后行早期 修复效果较好。 鞘管区?区或T?区亦称“无人区”。此区是从中节指骨中部至远侧掌横纹平面。 在此区内有指浅、深2条屈肌腱。肌腱位于指屈肌腱鞘内血供差。因此此区肌腱损伤 手术处理难度较大效果也差。在拇指的“T?区”虽然只有1条拇长屈肌腱比较简单但 由于拇指掌指关节两侧有2枚籽骨夹持形成狭窄通道在病理情况下易与拇长屈肌腱发生 粘连。 手掌区?区或T?区此区从远侧掌横纹至屈肌支.