首次病程记录、入院记录
格式
pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载
.doc
首次病程记录格式
制作:长葛市人民医院医务科 长葛市人民医院
制作日期:2011年8月 30日
首次病程记录格式说明
一、字体:标
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距:单倍行距。
二、日期:年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如:2011年08月05日 09:08
三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。 四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
三块内容，分段
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
写。 1、病例特点:主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。
、拟诊讨论:主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
。 2
3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一:
2011年03月26日 15:28 首次病程记录
患者:×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
(一)病例特点:
1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体:体温36.5?脉搏87次,分呼吸23次,分血压130,80mmHg,精神好，双肺、心脏、肝脾检查无异常右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示(2011.03.25.本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位
2、诊断依据:
?车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
?环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
?X线示(2011.03.25.本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断:
?踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
?病理骨折:少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
(三)诊疗计划:
1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师:×××住院医师:××× 附二:
2011年08月02日 10:00 首次病程记录
患者:×××，女，8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点:
1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。
3、查体:T、P、R、BP、双肺及心脏肝脾检查无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。
2、诊断依据:
?左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。
?站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。
3、鉴别诊断:
?睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
?精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。
(3)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。
(三)诊疗计划:
1、三级护理。
2、普通饮食。
3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。
4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。
5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。
主治医师×××住院医师:××× 附三:
2011年07月30日 09:08 首次病程记录
患者:×××，女，43岁，以“上腹部疼痛1个月，加重2天”为主诉入院。
(一)病例特点:
1.中年女性，急性起病。
2. 1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，以夜间尤甚，进食后缓解。偶有黑便，大便成形，每日1次，偶有恶心。无呕吐，反酸。曾服“止痛药”(具体不详)，症状并未好转。2天前上腹痛加剧，并放射至右肩部、左腰部。患病以来，精神欠佳，睡眠差，纳差，乏力。查体:体温36.8?、脉搏80次,分、呼吸18次,分、血压130,80mmHg,心肺检
查无异常。腹平，上腹部压痛，剑突下尤甚，无明显反跳痛。肝脾肋未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音亢进，6次/分，移动性浊音(—)。B超声示肝胆、胰脾、肾、子宫附件未见异常。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:胃及十二指肠溃疡。
2、诊断依据:
(1)上腹部疼痛1个月，加重2天。
(2)夜间疼痛加剧，进食后缓解。
(3)上腹部压痛，剑突下尤甚。
3、鉴别诊断:
(1)上消化道肿瘤:支持点:腹痛，纳差，精神欠佳;不支持点:浅表淋巴结未肿大。结论:不排除。
(2)功能性消化不良:支持点:腹痛;不支持点:腹部无灼热感及早饱感。结论:基本排除。
(三)诊疗计划:
(1)完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规、心电图、胃镜、病理检查、胸片、肝功能、肾功能、电解质等。
(2)予以抑酸，胃粘膜保护，营养支持及对症治疗。 (3)请示上级医生指导治疗。
主治医师×××住院医师:×××
浙公网安备 33021202002483