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腘窝囊肿.doc

腘窝囊肿

冷漠旳瞳孔_
2017-09-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腘窝囊肿doc》,可适用于综合领域

首次病程记录::    患者宋值新男岁。一 病例特点: 主诉:双侧腘窝包块年余 现病史:患者三年前无意中发现双腘窝包块未予重视近一年自觉包块增大以右侧为明显右膝下蹲时稍受限增在当地卫生室就诊建议到上级医院进一步诊治故今来我院门诊就诊拟“双侧腘窝囊肿”收住入院。病程中无消瘦无发热无咳嗽无下肢疼痛等。 既往史:患者既往有高血压病十年余否认疟疾史否认肝炎史否认结核史否认高血压史否认心脏病史否认糖尿病史否认脑血管病史否认精神疾病史否认手术史否认外伤史否认输血史否认食物、药物过敏史预防接种史不详。手术外伤史输血史过敏史 体格检查:T:℃   P:次分   R:次分  BP:mmHg一般情况:发育正常营养良好正常面容表情自如自主体位神志清楚查体合作。全身皮肤粘膜无黄染无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕毛发分布正常皮下无水肿无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块无眼睑水肿结膜正常无充血、水肿眼球正常巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射灵敏外耳道无分泌物乳突无压痛听力正常嗅觉嗅觉情况口唇红润口腔粘膜正常。舌苔正常伸舌居中齿龈正常咽部粘膜正常扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈动脉搏动正常颈静脉无充盈气管居中肝颈静脉回流征阴性甲状腺无肿大无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称胸骨无压痛乳房正常对称。呼吸运动对称肋间隙正常语颤正常。叩诊清音呼吸规则双肺呼吸音清晰未闻及干、湿性啰音未闻及胸膜摩擦音心前区未见隆起心尖搏动正常心浊音界正常心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音未闻及心包摩擦音。腹平坦未见腹壁静脉曲张腹部软无压痛、反跳痛腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及脾脏未触及肿大Murphy氏征阴性肝区无叩击痛双侧肾区无叩击痛无移动性浊音。肠鸣音正常次分。肛门及生殖器未查。脊柱无畸形。右腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差右膝下蹲时稍受限左侧腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差双下肢无麻木四肢肌力、肌张力未见异常双侧足背动脉搏动存在生理反射存在病理反射未引出。 专科检查:右腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差右膝下蹲时稍受限左侧腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差双下肢无麻木无浮肿肌力、肌张力正常双侧足背动脉搏动存在生理反射存在病理反射未引出。  辅助检查:B超示:右侧腘窝混合性回声包块性质待查。心电图:窦性心律。DR射片:两肺纹理增多右膝退行性变。余辅检暂缺。二 诊断:双侧腘窝囊肿高血压三 诊断依据: 患者宋值新男岁。 双侧腘窝包块年余 患者既往有高血压病十年余否认疟疾史否认肝炎史否认结核史否认高血压史否认心脏病史否认糖尿病史否认脑血管病史否认精神疾病史否认手术史否认外伤史否认输血史否认食物、药物过敏史预防接种史不详。 T:℃   P:次分   R:次分  BP:mmHg一般情况:发育正常营养良好正常面容表情自如自主体位神志清楚查体合作。全身皮肤粘膜无黄染无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕毛发分布正常皮下无水肿无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块无眼睑水肿结膜正常无充血、水肿眼球正常巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射灵敏外耳道无分泌物乳突无压痛听力正常嗅觉嗅觉情况口唇红润口腔粘膜正常。舌苔正常伸舌居中齿龈正常咽部粘膜正常扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈动脉搏动正常颈静脉无充盈气管居中肝颈静脉回流征阴性甲状腺无肿大无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称胸骨无压痛乳房正常对称。呼吸运动对称肋间隙正常语颤正常。叩诊清音呼吸规则双肺呼吸音清晰未闻及干、湿性啰音未闻及胸膜摩擦音心前区未见隆起心尖搏动正常心浊音界正常心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音未闻及心包摩擦音。腹平坦未见腹壁静脉曲张腹部软无压痛、反跳痛腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及脾脏未触及肿大Murphy氏征阴性肝区无叩击痛双侧肾区无叩击痛无移动性浊音。肠鸣音正常次分。肛门及生殖器未查。脊柱无畸形。右腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差右膝下蹲时稍受限左侧腘窝可触及一包块大小约cm×cm质软、界清、活动度差双下肢无麻木四肢肌力、肌张力未见异常双侧足背动脉搏动存在生理反射存在病理反射未引出。  门诊及院外重要辅助检查结果:B超示:右侧腘窝混合性回声包块性质待查。心电图:窦性心律。DR射片:两肺纹理增多右膝退行性变。四 鉴别诊断: 半月板囊肿:少数半月板囊肿可在离半月板相当远的部份出现.源于内侧半月板的囊肿通常要比源于外侧者大些.患内侧半月板囊肿时做屈膝动作由于膝内侧腘韧带的压力可使其自膝内侧消失自腘窝部显示出来,本例病人不符可鉴别。  膝部腱鞘囊肿:系一些硬度相同的软组织肿块此种肿块易与脂肪瘤相混淆.病因不明。  股二头肌腱囊肿及起自膪外侧神经的囊肿:前者的位置低后者可伴有神经麻痹.此二者还可误诊为外侧半月板囊肿.  腘窝动脉囊性变:这种病的病因尚不清楚被认为是与动脉粥样硬化无关的动脉外膜粘液性退变.加于胭动脉的反复轻度损伤可能是其原因.因病变靠近膝关节关节的经常运动可能是造成损伤的因素.起病可缓慢也可突然.运动时足变冷而苍白.本病的一个特点是肿块并不经常存在.肿块仅是偶而被发现这一点有助于避免误诊.五 诊疗计划: 完善入院检查告知患者及家属治疗方案,做好术前评估、准备  待小时动态心电图结果出来再做决定。  请示上级医师指导择日手术。                   医师签名:熊国璋

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