A 型肉毒毒素局部注射知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：
临床诊断：
拟行治疗项目：A 型肉毒毒素局部注射治疗 同意使用的 A 型肉毒毒素商品名：
注射部位：
上肢：
下肢：
其他：
估计用量：
U（单位）
治疗目的：缓解痉挛状态，改善症状和功能。
适应症：A 型肉毒毒素主要应用于局部肌张力异常增加的治疗，可用于上运动神经元综合征、 痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、构音障碍、咬肌痉挛以及其他一些疾病的治疗。 禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病，（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热 期或正使用氨基类抗生素，有肉毒素过敏史等。
本项治疗经国内外多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性并被广泛应 用，只要你和医务人员配合，一般均能顺利完成。但因患者健康状况、个体差异及某些不可 预测的因素，在 A 型肉毒毒素局部注射过程中及注射后，可能出现以下副作用：
1、 注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；
2、 注射部位局部出血、感染；
3、 注射周围肌群无力，可影响呼吸和吞咽（此副作用全部或大部分可逆转）；
4、 过敏，流流感样症状；极少数患者出现严重过敏性反应；
5、 肉毒毒素注射治疗无效；
6、 其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：
A 型肉毒毒素局部注射治疗一般在 4—7 天内起效，缓解痉挛状态的作用维持 3—6 月。 其副作用（局部肌无力症状）一般随药效消失而逆转。治疗医生应按医疗操作常规认真准备， 仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现负作用，应采取相对的治疗
措施
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患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到最佳治疗效果。
治疗同意书
医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同 意施行 A 型肉毒毒素局部注射治疗。
同意人签名： 医师签名：
同意人与患者关系： 同意人身份证号：
日期： 日期：
浙公网安备 33021202002483