医疗事故处理条例

医疗事故处理条例 易行律师事务所 李圣 写在课前的话 为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗 安全，促进医学科学的发展，制定医疗事故处理条例。处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及 时、便民的原则。通过此课件学习，使学员充分掌握医疗事故处理条例的相关内容。 医疗事故处理条例是规范医疗机构和医务人员在医疗活动当中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，或者是没有按照诊疗规范常规进行操作造成患者人身损害的事故的法规条例。 (一)适用的范围 《医疗事故处理条例》适用的第一个范围是医疗机构，医疗机构必须要有合法的营业执照;第二个范围是医务人员，也就是说医务人员要具备专业的医务人员的资质;第三个适用的是违反诊疗规范常规造成患者人身损害的事故。 (二)不适用的范围 《医疗事故处理条例》也有一些不适用的范围，就是《医疗机构管理条例》第28条和《医疗机构管理条例实施 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 》第81条规定的两种情况:第一种情况是医疗机构使用非卫生专业技术人员从事专业的医疗活动;第二种情况就是医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，出现此类情况按照使用非卫生专业技术人员进行处理。这两种情况是涉嫌非法行医，在《医疗事故处理条例》中有一个明确的规定“涉及非法行医的，不属于医疗事故处理调整的范畴，可以向人民法院直接起诉”。 医疗事故处理条例针对的是具有合法营业执照的医疗机构和具有行医执照的医务人员。如果是没 有行医执照的小诊所或一些非法医生造成的医疗事故应该如何处理, (一)医疗事故预防与处置要求 在医疗事故的预防和处置方面，有最基本的五点要求:第一，严格合法职业，遵守诊疗护理规范常规，这是 最核心的内容;第二，接受患者对医疗机构或者是医务人员的投诉，积极的处理(解释、汇报)，包括向科室主任、向上级领导进行汇报，向患者或者是患者的家属进行积极的必要的解释。因为我们在处理医疗纠纷当中发现很多的医疗纠纷最开始、潜在的原因都有医患双方沟通不够的情况，导致中间双方产生的误会增大，甚至产生一些敌意;第三，要求每一位医务人员书写完整的病历资料，并妥善保管所有的病历资料;第四，履行告知义务，充分实现患者和患者家属的知情权;第五，发生或者发现医疗过失行为，采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 在《医疗事故处理条例》中规定了几种12小时内必须向卫生行政主管部门进行报告的事故:第一，导致患者死亡或者可能有二级以上的医疗事故;第二，导致三人以上的损害结果。比如，医疗机构使用了某一种药物，造成同病房有3 个、5 个甚至更多的患者出现损害症状，最后查清这种药物超过了保质期限，这种情况应当积极向卫生行政主管部门报告;第三种就是法律规定的其他情形。 (二)患方有权封存和复印的病历 1.患方有权封存的病历 几乎所有的医疗纠纷发生以后患方都会要求复印病历、封存病历，那么我们作为医疗机构应当非常地清楚患者有权复印哪些病历，有权封存哪些病历。患者有权要求封存的病历包括:患者死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患方可以要求封存病历资料的复印件，由医疗机构保管。 2.患方有权复印的病历 患者有权复印或者复制客观病例包括:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。患者要求将主观病历复制带走目前是缺乏法律依据的。 (三)实物的封存、启封和保管 疑似输血、输液、注射药物等不良反应引起的纠纷，如怀疑该血液存在问题，应通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。应在医患双方同时在场情况下，进行封存或启封。封存的现场实物，由医疗机构保管。 如涉及到药物需检验，也应由医患双方共同指定有检验资质的机构进行检验，如双方不能协商一致，应由卫生行政主管部门指定。对于疑似输血出现的不良反应，如果怀疑该血液存在问题，应当通知提供血液的专门机构派人到场进行封存。 (四)病历的管理 1.住院病历基本要求 根据目前的法律规定，发生医疗纠纷以后，要求医疗机构举证证明自己的医疗行为和患者的损害结果不构成因果关系，这种举证责任依赖的证据材料的基础就是病历。在法庭上对病历的要求非常严格，最基本的两点就是真实性和完整性。 在日常的诊疗活动中，对病历最基本的要求:第一，要及时完成，这是最基本的要求;第二，急诊病历在抢救结束后6小时应当积极进行补记，并且对补记要注明;第三，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历;第四，检查化验单或者是各项检查报告应在出具后24 小时内归入病历。 在抢救病人后，医生忘记在病历上补记抢救过程，结果造成医疗纠纷。这种情况发生的原因是什 么,医生应该如何避免这种医疗纠纷的发生, 2.门诊病历的书写 对于门诊病历要做到病员挂号登记， 病历编码一人一册，门诊病历页码齐全，医生急诊登记等。 3.住院病历的管理 住院病历的管理要做到:第一，住院患者的病历存放于病历架中，医务人员在使用后应当及时归位，不能随意摆放在办公桌上甚至是患者的病床上;第二，出院患者的病历应当在患者出院后及时归档装订，集中、统一保存与保管，施行借阅归还登记 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。 (五)尸检的法律问题 患者死亡后，尸检应由医务人员主动向家属提出征求意见，并将家属的意见如实的记录在病案中。如果家属拒绝尸检，应由家属签字为证;如果家属同意尸检，应由家属和医疗单位双方另填写尸检同意书;如果家属拒绝表态或拒绝签字，在场人员应当如实记录并签名;尸检应当在48小时内进行，具备冻存条件的可以延长至7日内;死者尸体在医疗机构存放时间一般不超过两周，逾期不处理的尸体经过医疗机构向所在地的卫生行政主管机构批准汇报，并报经同级公安机关备案以后由医疗机构按照规定进行处理。 (一)医疗事故内部处理 内部处理就是医院内部进行医疗纠纷或者是医疗事故的处理程序。在发生医疗纠纷后，建议医务人员向科室负责人进行报告，科室负责人再向质控部门或者是专门的质控人员进行报告，质控部门和质控人员限期进行调查。调查后，有必要向本医疗机构的负责人进行报告，还要向患者方进行通报解释。 (二)医疗事故外部处理 医疗事故出现后，也可采取外部的处理程序。出现医疗纠纷以后，患方或者医疗机构均可以向卫生行政主管部门进行申请处理，也可以双方协商。若协商不成可共同委托相应的医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，如果对市级的医疗事故技术鉴定结论不服可以在15 日内向省级的医疗事故鉴定机构申请鉴定。如双方经过协商或者是经过鉴定以后仍然无法达成一个最终的协商调解意见，患方可以向人民法院起诉。 (一)鉴定程序 现在绝大部分医疗纠纷都需要通过专业的医疗事故技术鉴定，这种鉴定的程序是委托形式。鉴定可以是双方当事人协商一致共同委托;也可是双方或者是某一方报至卫生行政主管部门，由卫生行政主管部门进行委托鉴定;还有就是患者这一方起诉至人民法院，由人民法院来委托相应的医疗机构进行鉴定。 鉴定机构受理后应在5 日内通知医患双方提交相应的证据材料或者是答辩材料陈述材料。当事人接到通知后应在10 日内提交鉴定材料、书面陈述材料。鉴定机构收到当事人提交的材料后，应在45 日内做出相应医疗事故鉴定。如果一方对医疗事故鉴定结论书不服，可以在15日内向上一级医疗事故技术鉴定部门提起再次鉴定。 (二)鉴定专家的回避 在鉴定中，涉及到一个和人民法院开庭类似的情形，那就是鉴定专家的回避。有三种情况鉴定专家应当回避:第一，医疗事故责任当事人或者当事人的近亲属是专家，可以请求回避;第二，于医疗事故的争议具有厉害关系 的专家;第三，与医疗事故责任当事人存在其他关系可能影响公正鉴定。这种鉴定回避的申请可以是口头也可以是书面的。 (三)医疗事故的等级 目前，《医疗事故处理条例》将医疗事故的等级分为四级: ?一级医疗事故:患者死亡或重度残疾。? 二级医疗事故:中度残疾，组织器官损伤导致严重的功能障碍。? 三级医疗事故:轻度残疾，组织器官损伤导致一般的功能障碍。 ?四级医疗事故:明显人身损害。 (四)医疗事故赔偿 1.考虑因素 医疗事故处理中无论是人民法院开庭审理还是医患双方自行协商解决，在赔偿方法应当考虑下面几种因素: 医疗事故鉴定的等级，医疗过失行为和患者损害结果之间的责任程度及损害后果和患者所患疾病间的关系。 2.赔偿项目 医疗事故的赔偿项目涉及到11项:?医疗费。这种医疗费是指发生医疗纠纷以后，也就是说发生医疗过失行为以后由此产生患者这一方医疗费的增加部分，而不是指在发生医疗纠纷或者是医疗过失行为之前所产生的医疗费;?误工费;?住院伙食补助费;?陪护费;?残疾生活补助费;?残疾用具费;?丧葬费;?被扶养人生活费;?交通费;?住宿费及精神损害抚慰金。 (五)不属于医疗事故的情形 《医疗事故处理条例》中明确的规定了不属于医疗事故的情形，归纳起来有以下六种:第一，在紧急情况下，为抢救生命垂危患者采取的紧急医疗措施造成不良后果;第二，由于患者病情异常或者是体制特殊而发生的医疗意外;第三，在现有的医疗条件下，无法预料或者是不能预防的不良后果;第四，无过错输血感染。如患者输完血当时没有异常，但是几年后，发现感染了某种疾病，而这种疾病在当时的医疗条件下是不可能被发现的，找到当时输血的病历资料发现我们的医务人员在输血的过程中也都是按照医疗规范常规来进行操作，这种情况也不属于医疗事故;第五，因患方原因延误导致的不良后果;第六，由于不可抗力造成的不良后果。所谓不可抗力也就是人们无法预知、无法抵抗。 如对一个窒息的患者，为了紧急抢救对其进行气管切开，但是在当时的医疗条件下不具备无菌的 条件，只能根据紧急情况采用其他的锐器切开气管，导致患者发生感染，这种情况是否属于医疗事故, (一)案例一:病历资料的完整性 案例介绍: 患者在某医院做了冠脉造影，出院后患者出现心梗死亡，患者家属认为医院存在过错，从法律上讲需要医疗机构来举证证明他是按照医疗规范常规来进行操作，和患者的心梗不存在因果关系。但是在法庭上，医疗机构提供了几乎所有的文字性的病历资料，但没有提交冠脉造影光盘。 评析: 根据病历书写基本规范的第一条和医疗机构病历管理规定的第二条，病历就是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，冠脉造影这个图像光盘也是病历资料的一部分。在审理的过程当中可能需要鉴定，鉴定之前首先要解决病历资料的真实性和完整性，由于医疗机构无法拿出一个完整的病历资料，那么鉴定就不能进行了。进而言之，那医疗机构就无法举证证明自己的医疗是否存在过错，是否和患者的损害结果有因果关系，那么在法律上他就要承担一个举证不能的法律后果，因为这种情况法院判决其承担相应的法律责任。 (二)案例二:切口疝是否构成医疗事故, 案例介绍: 朱某，70多岁，2000年10月3日骑摩托车撞伤后，被送往某医院进行住院治疗。10月8日因脾出血，进行了脾切除手术。手术后一周左右，朱某的家属发现其腹部缝针处鼓起一团肿块，因此向主治医师进行反映，医生没有检查就告诉家属说没事。在接下来24天的治疗期间，朱某手术切口处的肿块越来越大，再后来家属就找到科室主任反应此事，科室主任检查了这个患者以后认为其存在一个切口疝。家属认为医院存在一定的过错，找到医院的领导要求给一个解释。这个案件在法院的审理过程中，经过医疗事故鉴定不构成医疗事故。后来又进行司法鉴定，司法鉴定认为医院在切口疝的诊断和治疗上存在一定的过错，经过手术修补是可以康复的，也不会留下残疾。那么这种过错，法院最终判决医院承担30%的责任。 评析: 从这个案例中我们应当有下面一些认识:第一，手术切口疝是术后常见的并发症，医院应当积极的给予必要的医疗监护，包括医生或者护士采取的必要的检查和护理。但是在手术后的一周内家属向主治医师进行了反应，主治医师也没有进行必要的体检，就草率的告诉家属说没事，这种轻描淡写的回答往往成为以后医疗纠纷发生的潜在因素。第二，在接下来的24天医生没有积极的处理病情，也没有与患者或者家属进行积极的沟通，所以病情发生到需要手术修补的时候，患者和家属就无法接受，他认为医院存在一个技术的不足或者存在一个责任心的问题。前期的沟通不够必然导致后期纠纷的扩大。第三，从大量的医疗纠纷中发现，几乎所有的医疗纠纷其产生在前期都能够找到相应的医患沟通不足，最后发展成为患方的心病，甚至间接的因为这个心病产生医患双方的一个敌意，当治疗结果不如他所期望的那样，这种敌意往往就会爆发出来。 (三)案例三:新生儿癫痫智力低下 案例介绍: 产妇陈某，女，27岁，因宫内孕41+2周先兆临产，于2006年11月13日8时住进北京某中心卫生院，初步诊断G4P1，ROA先兆临产。入院后宫口开大2cm，因孕妇无规律宫缩,给予0.5%的催产素,点滴催产;胎心100次/分,见血性羊水，为避免产程延长行右侧切+胎头吸引术，吸引力有400mmHg。两次胎吸滑脱遂停止手术，停止静脉点滴催产素、吸氧，同时联系并派医生陪同转至北京某区医院产房，诊断滞产、头盆不称、巨大儿、宫内窘迫，立即行剖宫产。新生儿娩出后Apgar评分一分钟3分，5分钟4分，10分钟6分，诊断重度窒息、新生儿颅内出血、新生儿吸入型肺炎。经过吸氧、吸痰等治疗入院19个小时以后，患者频繁的出现呼吸暂停和抽搐，病情危重。家属在2006年11月14日21点15分签字放弃治疗。到2007年5月1日患者因发热到区医院就诊，诊断为上呼吸道感染并惊厥，以后又出现反复的抽搐到区医院、某儿科研究所进行多次的复诊，诊断继发性癫痫智力低下。家属认为患儿现存智力低下，语言障碍和症状性癫痫因其出生时头盆不称，吸引助产及催产素使用不当导致重度窒息颅内出血，缺血缺氧性脑病，并于2007年8月向人民法院起诉要求某中心卫生院和某区医院赔偿。 评析: 2007年10月18日经过医疗事故技术鉴定，鉴定专家一致认为该产妇虽然是经产妇，但是胎儿较大中心卫生院未做骨盆测量，对存在头盆不称的情况估计不足，使用催产素、胎吸助产加腹压这种处理是不当，造成滞产，引起宫内窘迫，与患儿的损害结果有一定关系;第二，患儿出生后存在明显的重度窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病，与目前存在的患儿智力低下、语言障碍和继发性癫痫有一定的关系;第三，家长在新生儿抢救的关键时期放弃治疗，从事丧失了对新生儿重度窒息的早期抢救机会，家属也应当承担一定的责任。医疗事故技术鉴定本案属于三级乙等医疗事故，中心卫生院承担主要责任，区卫生院没有责任。鉴定结论作出后，经法庭医患双方陈述，法院认为虽家属签字放弃治疗，但某区医院未积极进行必要的医疗干预，免责条款无效，所以最终判决中心卫生院承担80%的责任，某区医院承担15%的责任，家属承担5%的责任。 (四)案例四:婴儿耳聋获赔 案例介绍: 4个月的婴儿因腹泻、发热，其父母抱到个体诊所就诊。个体诊所连续于2003年10月6日、7日两天给其注射庆大霉素。2005年9月，父母发现2岁多的孩子还不能说话，医院确诊为双侧感觉神经性耳聋。 评析: 法医鉴定认为，如能排除其用药前听力障碍和其他造成感觉神经性耳聋的情况，则双耳听力下降与此前用药有关，已构成?级伤残。另外法庭审理还查明该个体诊所没有相应的营业执照，医生刘某也不具备相应的专业资质，那么本案就不属于医疗事故处理条例调解的范畴，因为他是一个明确的非法行医;另外诊所也没有提供相应的药品购置来源，那么药品来源的渠道也不具备合法性;还有，他也没有书写病历资料，不明确当时的诊疗过程。 病例总结 通过大量的司法实践总结出避免医疗事故发生的四个核心问题:第一，完整的病例资料。因为在病例书写记录规范和医疗机构病例管理规定中都有明确的规定，病例就是所有的文字、符号、图表、图像、切片等所有资料的总合;第二，按照规范、常规进行用药护理;第三，及时进行医患沟通，实现患者的知情权，履行医疗机构告知的义务;第四，尽到注意义务。注意义务包括一般的医疗注意义务和特殊医疗注意义务。 (一)一般医疗注意义务 定义:也称善意注意义务或者是保护义务，也就是我们医务人员在医疗服务过程当中，对患者生命、健康权的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务行业工作敬业、忠诚和技能上的追求精益求精，这些体现在具体的医疗行为之外的一种表现。比如医疗机构对地板、楼梯等的安全措施，包括对患者遗体的保护义务，未经家属同意不得进行解剖或者摘取器官。 案例介绍: 5岁男孩住院期间，听见楼外传来音乐，趴在窗台上向外张望，重心失控从二楼摔下致残。家长认为孩子受伤完全是因为医院疏于看护，责任应由医院承担。 评析: 经过法院审理判决医院承担30%的赔偿责任，原因是医务人员没有尽到一般注意义务。如果病房安排在一楼，或者安装一定的护栏，就可以避免。那么医院正是因为在这些一般注意义务上的疏忽，存在一定的过错，所以法院判决其承担责任。 (二)特殊医疗注意义务 定义:特殊的医疗注意义务就是指具体的医疗服务过程中，服务人员对于每一医疗环节所具有的危险性有加以注意的具体要求，并且要有意见和防止的义务。 案例介绍: 某女大学，22岁，因为右下腹持续性隐痛9小时到医院就诊，诊断为急性阑尾炎，马上安排手术，手术非常顺利。但是术后5小时患者出现腹痛，这时候家属就向住院医师王某进行反应，王某认为手术非常顺利，疼痛没有特殊的临床意义，就注射了75毫克的杜冷丁，但是注射杜冷丁后患者的症状并没有缓解，而是出现呕吐、恶心、腹痛加剧，这时量血压90/60毫米汞柱，又向科室主任进行汇报，科室主任也没有进行查体，而是看了病例以后也没有进行特殊处理。又过了半小时，家属又找这位科主任，那么科主任就指示护士去量血压，这时血压是70/50毫米汞柱，科主任才赶紧给予升血压的药物进行滴注，但是这时患者病情持续加重，腹痛、恶心、呕吐，进而进入昏迷状态。另外一位主治医师这时查看病人认为患者存在腹膜炎、中度性休克，需要剖腹探查。经过讨论后进行紧急的剖腹探查，术中发现小肠顺时针扭转3圈，全部变黑坏死，终因抢救无效患者死亡。 评析: 本案在审理中进行了医疗事故技术鉴定构成一级医疗事故，医院承担全部责任，最终赔偿患者是284000元，同时人民法院发出司法建议函，鉴于外科主任很不负责任，又指示下级医生涂改病历，错误性质严重，给予行政撤职处分，给住院医师王某行政记大过处分。在本案中医院之所以要承担责任，就在于他未尽到特殊的医疗注意义务。 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，应该受到法律的制裁。在实践中，应根据医疗事故的严 重程度采取相应的处罚措施。 第二节 医疗机构告知义务相关法律问题 北京市高级人民法院 陈特 第一个专题题目是 ” 医疗机构告知义务相关法律问题 ” 。首先我们来看一个案例， 这个案例在网络上也炒的沸沸扬扬。这个叫产妇 ” 肛门 ” 被缝的事件，发生在2010年 7月23号，深圳的一名孕妇在凤凰医院顺产，生下一个男孩。7月26号，这个产妇的丈夫， 也就是这个小孩的父亲陈先生，向深圳电视台反映，说产妇林某肛门肿成了鸡蛋大小，发现 周边都是线，怀疑肛门被人用线缝了。他怀疑是一个护士报复，为什么报复呢,说护士曾经 暗示他送红包，他们不愿意给，结果护士报复，生完小孩把产妇的肛门给缝了。 那么事情到底怎么样呢,我们看一下这个病历的记载。产妇林某的分娩记录附注的地方特别写明，说 ” 产后经检查在6点处有一个1×1×1.5立方厘米大小的痔核，有活动性出血，给予4号线结扎、止血。 ” 分娩记录上写明手术者为张某，且盖凤凰医院的公章。那么张某就是凤凰医院的这个护士。 那么这个事情就惊动媒体了，好多媒体就介入这个调查，说这个听了骇人听闻，因为没送红包，把肛门给缝了，这个事情闹大了。当然，家属这种反映，不一定就是一个真实。那么深圳市卫生局经过调查表示，说这个助产士，她是一个护士，无权做外科手术，如果发现助产士在行医过程中有问题，将依法依规严肃处理。什么意思呢,因为这个产妇生完小孩，我们发现她这个痔疮出血，那我们都知道孕妇在怀孕过程中因为长期坐，比较容易得痔疮，这个一般的医院的医生都知道这一点。所以现在医院解释说 “ 我们不是报复她，我们是发现这个产妇痔疮出血，出于好心，免费给她做了一个痔疮的止血手术。但是医院也表示了，我们可能有违规的问题，这个手术因为太简单了，助产士发现之后就顺手给做了，没有让医生来做。 ” 助产士无权做外科手术，所以说如果这个助产士行医过程有问题的话，我们将依法依规严肃处理。这是深圳卫生局的调查过程。这样的话这个事情就有点意思了，两方说的就不一样。家属这边认为是报复，动针线把肛门缝了。医院这边说助产士给你免费做一个痔疮的止血手术，这两边说的不一样。我们再看看事情接着往下调查的情况。 2010年7月29号，深圳卫生局又召开一个新闻通气会，通报说没有证据证明助产士张某将肛门缝闭，是否缝针了，说法不一。助产士本人以人格担保未动针。那什么意思呢,这里边是另外一个争论点，刚才争的是到底是报复缝肛门还是痔疮手术，现在第二个争论点是你到底有没有动针。医院的意思是用线把出血这个点给结扎起来，是不用动针的。产妇说你是用针缝扎。结扎跟缝扎区别就在于，结扎是用线缠一下，缝扎就是动针了。所以2010年7月31号，家属陈某就 “ 肛门事件 ” 向公安局报案了，说这个助产士涉嫌故意伤害报警了，这个事闹开了。 那么8月2号，深圳卫生局跟卫生与人口计生委召开新闻发布会，再一次通报情况，认为凤凰医院助产士张某并未缝扎这个产妇的肛门，而是进行了肛门痔疮止血，但其行为已经 超出了其执业范围，将责成凤凰医院加强管理，助产士要离岗检查。由于助产士的行为朝超出了执业范围，根据医疗机构管理的相关规定，将对助产士所在的凤凰医院进行行政处罚。 那么另外有人认为，作为一名护理人员，张某不具备实施 “ 痔疮手术 ” 的资质，并且在产妇会阴侧切的情况下，对其实施的 “ 缝扎止血 ” 的痔疮手术，是在污染环境下的有创操作，所以是违反诊疗常规的医疗行为。这是一个观点补充。 由于这个产妇家属陈某报案了，公安局就委托法医进行一个鉴定，鉴定什么,就是刚才大家争论的，到底有没有动这个针，是缝扎还是结扎。那么2010年8月12号，罗湖公安分局出示了法医的鉴定的结果:林某肛门周围见环状痔脱出、水肿，脱出物在9点位，可见黑丝线缝扎，肛门周围皮肤未检见损伤痕。那么这个报告说明两点:第一点，并不是说肛门被整个缝上了，不是报复;第二点，说明她有痔疮，用针缝扎了。那么这一点说明助产士刚才说没有动针，说的是假话。那么为什么说假话呢,很可能这么大事情出来之后，这个人心理上紧张，那是有可能说假话的。 那么这个案子出来之后，当事人就相继开始打官司了，结局相当的不好，闹上了法庭。2010年8月22号，助产士张某首先起诉了，因为法医鉴定的结论支持她，她并没有报复产妇，而是的确是在做痔疮止血手术，她并不是报复缝肛门。她提起一个什么诉讼呢,提起了一个名誉权诉讼。也就是说这个护士或者叫助产士，张某，将产妇林某的丈夫陈先生，以及深圳报业集团，还有深圳广电集团，一起告上法庭，索要精神损害赔偿金10万元。后来打官司打到一半，她又对报业集团跟广电集团撤诉了，等于只告这个产妇的家属陈先生。那么2011年1月份，罗湖法院一审判决，法院判决陈先生败诉。为什么,你造谣了，人家是做痔疮手术，你说人家报复你缝肛门，损害了助产士的声誉。所以判决陈先生赔偿这个助产士3万元，以及赔礼道歉，陈先生表示，肯定要上诉。 一审的这个理由是什么呢,本案系名誉侵权纠纷。根据卫生与人口计划委员会说，根据这个政府的调查报告认定，没有证据证明，张某实施了缝合产妇肛门的这个行为，所以判决陈先生赔礼道歉，并且要赔偿张某精神损害抚慰金3万元。 那么这个案子判了之后，陈某不服提起上诉。刚才在罗湖区法院是一审判决，现在等于是二审，这个案子就到了深圳中院。那么2011年5月份，深圳中院裁定名誉侵权案中止审理，因为另外又起了一个案子，这个案子是产妇这一方起诉了，倒过来了，产妇起诉医院，起诉要求什么呢，医疗损害赔偿。 那么到了今年年初这个官司还没打完。两个案子，护士告陈某名誉权，产妇告医院医疗损害。那么这么打官司的一个结果是什么呢,结果是双方都是输家，没有赢家。产妇的丈夫陈某整个因为这个事情改变了，为了打官司生意没了，工作没了，被迫搬家等等。 那么另外一方当事人，助产士张某丢了工作，被单位开了，回到陕西老家。那么这个深圳凤凰医院，据说因为城市规划的原因，也在2011年夏天已经停业。 这样一个事件对各方当事人冲击都比较大。所以我今天想用这个案例来说明一个问题。那么这里面其实是涉及到两个法律问题，第一个法律问题应该是医务人员，包括像这里的护士张某，执业的执业资格的问题。大家都知道医生得有执业证，护士也得有执业证。那么这里面护士有她的证，但是护士去做一个痔疮止血的手术，虽然它是很小的一个手术，但是毕竟她是护士，她没有这个医师的资格，她有点越权了。这是第一个方面，那我们重点不讲这个，重点是讲第二个方面，就是医务人员或者说医疗机构一个告知义务的问题。这是我们今天重点要讲的，也是这一节课的主题在这里面，这是我们今天要讲的。那什么意思呢,就是说就算不是护士张某，就算是一个医生，合格的产科的医生，负责做手术的这个医生，在这个产妇边上，发现了这个产妇痔疮出血，想做这个手术，说帮这个产妇止血，也不能说拿起刀就做，对不对,你必须告知这个产妇:你现在有这个痔疮出血这个毛病，我要给你做这个手术，那么这个手术有什么风险，你是否同意，对吧,因为这样的一个手术并不是很紧迫的、危及生命非做不可的，可以简单采取一个措施，以后再做。所以这里面就涉及到医疗机构的告知义务，或者叫知情同意，就是要取得患者的同意。那么对于患者这一方来说，就是她的知情权，她的这个同意的这个权利。 我举个例子，有一个老太太股骨头坏死，去了积水潭医院，很有名的骨科医院去做检查。医生说，你这个病很严重，要做一个手术。老太太说我年纪这么大了，我不想做手术，能不 能保守治疗。医生说，那也可以，我给你开点药，你只要认了，你就不做手术了。这个老太太年纪大了，她就不想挨一刀，那么这个股骨头坏死，不做又不会马上危及生命，那她就可以选择不做。为什么可以不做呢,这个道理很简单，患者有自我决定的权利，我的身体，我的生命都是我自己的，归我来处理，权利是我的，我有权利做，我也可以选择现在不做将来某一个时间再做手术，这都是允许的。所以这里面涉及到一个事情的两个方面。从患者角度讲，他有知情权，他有权利知道他得了什么病，医生要给他采取什么治疗措施，他有权利决定是不是做手术，采取哪一种手术措施，是现在做手术，还是以后做手术。这是对患者的权利来讲。那么从法律上讲，这个权利跟义务总是相对的，一方的权利必然对应的是另一方的义务。所以这个事情第二个方面就是医疗机构的义务，他首先有告知的义务。那么在一些情况下，要做手术，要做特殊检查、特殊治疗，有取得这个患者或者近亲属同意的义务。这就是告知义务。这个问题的两个方面。 然后我们看法律上对这个医疗机构告知义务是怎么规定的。围绕这个问题，规定在侵权责任法的第55条。侵权责任法第55条是这么说的:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。这是55条第一款的内容。那么第二款的内容，第二款的内容是:医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。那我们简单 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 一下这个侵权责任法55条的意思。那么第一款，这里面含了这个三层意思。我们看第一个句号前面，说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。这里面没有说到，像下面说要取得患者书面同意，这里面没说书面同意，意思就是，义务就是医务人员口头告知就可以了，就在一般给病人看病的时候，只需要告诉病人病情跟医疗措施，这个也很好理解，对一个患者去看病，他最想知道得了什么病，那就是病情。再次想知道医生要对他这个疾病要怎么治，所以就要说明病情和医疗措施。这是第一层次的意思。那么第二个层次的意思，就比这个要复杂，或者说要更严格一点。那么在三种情况下，手术，特殊检查、特殊治疗的这个情况下，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。什么意思呢,这个时候，你不但要说病情，还有医疗措施，而且还要更进一步说明医疗风险，比如说 手术有哪些并发症，可能会发生什么情况。最后一个要说替代医疗方案，就是我们通俗所讲的，比如说有积极治疗方案跟保守治疗方案。就像我刚才讲的老太太的股骨头坏死，可以手术也可以吃药。这个就是替代医疗方案，简单来说就是这样。并取得其书面同意，什么意思呢,这里面法律强调了要取得患者这一方的书面同意，这个是为什么,就是我们老百姓讲的空口无凭，它指的是证据方面的问题。因为大家知道，现在打官司很多，患者跟医院打官司的时候，医生都会说我们尽到告知义务，我跟他讲了手术了，患者说他没讲，那到底讲没讲呢,老百姓讲空口无凭，那这里面可能就需要一个手术的知情同意书，要拿出来说我讲了，你看，这些都告诉你的，这上面还有你患者的签字呢。大概说的就是这个意思，取得这个书面同意。当然现在有点过分强调知情同意书这个问题，我们讲告知，失职的问题是医院医务人员到底有没有将这些患者关注、关心的这些问题，或者说跟患者的健康，跟他的病情特别相关的这些东西，病情、医疗措施、奉献、方案，有没有跟他把这些讲了，讲清楚了，讲到他理解了，讲到他去选择做不做手术，这个是最实质的，最关键的。当然我们现在这个社会有时候诚信是出问题的，有时候医生明明讲了，患者有时候去打官司出于某种可能非要说他没讲，但是也有可能时间久远了，讲没讲不知道。所以现在呢，我们强调这个证据问题，就是你讲了有什么证据呢。所以这个法律写了一个，要取得其书面同意，是吧,书面同意什么意思，你得有书面的这个知情同意书，有患者签字。这是第二个层次的问题。第三个层次是这个意思，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。那指的什么情况下,你比如说中国最常见的就是患者得了癌症、绝症，这个时候你就不能跟他讲你得了癌症，我们要对你采取什么措施。有些病人心理比较脆弱，一跟他说得癌症，本来能活6个月的，吓的只能活3个月。所以有些情况下，中国传统就叫保护性医疗，我们看这个电视剧里也会经常出现这种镜头，对不对,往往这个医生就把这个患者的家属叫过来，把这个患者的病情告诉家属，要求家属不要对这个患者讲真话，保护他，避免他受到惊吓等等。再有一些情况，患者受伤了，比如说出了车祸送到医院去了，昏迷的，这时候要做一个手术，那你不可能让这个昏迷的人来签字，这时候就往往需要向这个患者的近亲属说明，让近亲属来签字，签这个知情同意书，也就是取得他的同意。这是55条的第一款的这个三层意思。那么第二款，就是法律第一次规定，原来这个《职业医师法》、《医疗机构管理条例》也都涉 及到医务人员的这个医疗机构的告知义务的这个问题，但是没有讲过我没尽到告知义务应该怎么办,这是法律55条第二款明确规定:未尽到告知义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。第一次以法律责任这个形式来规定这个告知义务原来等于是光规定义务，没规定责任，这一次不但有规定义务，而且规定了违反告知义务，造成损害的要承担赔偿责任。有义务，有责任，这才是一个完整的，可知性、可操作的一个条款。 第二个，我们再举一个案例。刚才那个案例跟侵权责任法55条有关。这个案例跟侵权责任法56条有关。第一个事情就是李丽云事件，这个医疗机构应该都知道。北京朝阳医院京西分院，产妇李丽云昏迷，刚开始因为呼吸道疾病送到医院去了，医生跟她讲，必须马上做剖宫产，不做剖宫产大人保不住，小孩也保不住。那么这个产妇已经昏迷了，陪同她来的这个 ” 丈夫 ” 肖志军拒绝签字做手术，他开始不理解，他说我老婆是来看感冒的，怎么又让我来生小孩呢,后来大家分析，他可能是觉得这个剖宫产剖出来如果是个女孩，以后再怀孕比较麻烦，观点比较愚昧，他可能想要个男孩，怕这一胎生个女孩。由于这个肖志军拒绝签字做手术，而产妇又昏迷了，必须有人签字，是吧。根据《医疗机构管理条例》第三十三条，这个医生就不敢给做手术，后来这个医院还请示了卫生局，卫生局说现在法律规定，没人签字手术不能做。最终导致产妇跟这个胎儿双双死亡，报纸上说了叫 ” 一尸两命 ” 。 那么这个法律依据就在《医疗机构管理条例》第三十三条，三十三条说:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗，必须征得患者同意，并取得其家属或者关系人的同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。批准后实施。那么显然这个案例里面，如果说这个产妇昏迷了，他家属不在身边，那倒好办了，院长直接可以决策做手术的。这个产妇昏迷了，她家属又在边上，那么按照法律规定，医院手术就必须取得她的家属的意见，所以最后酿成悲剧。这是第一个案例。 第二个案例，这是去年发生的一个案例，发生在这个暨南大学附属第一医院，这个医院另外一个名称叫华侨医院。也是一个产妇送到医院去了，胎盘早剥，子宫出血，医生诊断之 后说，这个不能拖了，必须马上剖宫产。但是经过这个医生反复解释，这个产妇本身是清醒的，坚持要顺产，也不知道出于什么考虑。怎么做工作都不行，时间拖的越来越久、越来越久。后来医生没办法了，这个产妇的丈夫听明白了，说这个情况危险，说医生我来给你签字，你给做手术吧。 从法律上这是不行的，为什么，因为产妇本身没昏迷呢，这个第一顺序的人，本身不昏迷的，不需要你家属来签字，生不生小孩这个是涉及妇女权利的问题，是产妇本人才有权利决定的，生不生，怎么生。但是这时候没办法了，如果这么耗下去，同样的悲剧又要发生，最后医生强行做手术了，给她小孩剖出来了。但是很遗憾的是，由于时间拖的太久，这个胎儿出生之后四个小时，因为肺部严重出血死亡。医生说如果要早一点做手术，很可能就能救活。但幸运的是产妇本人没死，至少挽救了一条生命。所以这个案例比北京的案例要好一点，挽救了这个产妇本人的这个生命。所以这个事情媒体又开始报道炒作了，说医院有违法违规的地方，为什么，因为这个产妇本人没签字啊，你怎么就把手术给做了呢, 那么针对这个事情，广东省卫生厅副厅长廖新波同志表态了，廖厅长很开明。廖厅长表态了，说我们支持医院的人道主义做法，说胎盘早剥是手术适应证，这是科学，医生不能眼睁睁的看着病人在无知中死亡，救死扶伤是第一位。什么意思呢，就是针对媒体炒作这个事情，卫生部门认为我救死扶伤是第一位，我没有错。卫生部最后对这个事情也表态了，说我们认为病人的生命健康权是高于一切的。他的意思就是说，这里面我们没让产妇签字，从表面上看我们侵犯她自己的选择权，侵权她的知情同意权，但是我尊重了她的生命健康权。那么在两种权利冲突的时候，显然人的生命健康权要高于一切，要高于你的所谓的这个知情权利。 所以广东的廖厅长认为这个事情值得我们反思，说为什么医生一再解释，产妇还是不接受，为什么她不接受、不签字、不同意手术呢,说深层次的原因在于目前的这个医患关系互相不信任。由于我们国家医疗制度缺陷，个别的医生，开大处方、大检查、收回扣等等，导致的医患不信任。那么这个事情背后的是医患信任问题。 这两个案例涉及到一个条文，是侵权责任法的第56条。那么应该说，立法的时候，制定《侵权责任法》的时候，想通过《侵权责任法》56条来解决解释这个问题，但是很遗憾，这个问题没有解决掉。那么通过之后呢，《侵权责任法》第五十六条的条文是这么写的，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》是这么写的，不能取得患者或者近亲属意见的。那么我们对照一下刚才李丽云那个案件，符不符合这个条款,李丽云的这个案件再出现在临床，能不能依据这个五十六条，让院长签字，我们说还是不可以的，为什么,它这里写的 ” 不能取得患者或者近亲属意见 ” 那么李丽云的案子里面，产妇本人昏迷的，但是不符合，因为取得了他丈夫肖某的意见，只不过肖某的意见是不同意手术。那么现在我们看这个五十六条，叫做 ” 不能取得患者或者近亲属意见 ” ，那么应该指的是什么呢,应该指的是患者本身昏迷的，情况很紧急的，但是近亲属不在身边，远在天边，联系不上了，临时有事不在，或者他在国外，这种情况。也就是仅仅是患者昏迷的时候，本身这个近亲属又联系不上的时候，这时候才能适用《侵权责任法》五十六条，说经过院长批准可以立即手术。但是侵权责任法的草案，最初起草的这个草案是能够解决这个问题的，后来被改掉了，这个非常可惜。侵权责任法草案这么说:因抢救患者等紧急情况，难以取得患者或其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。这个词用的很好，叫 ” 难以取得患者或近亲属同意 ” ，那么包括的内容就比较丰富了，既包括了患者昏迷，近亲属不在身边的情况，难以取得他同意的，也包括患者昏迷的，近亲属表达意见不同意，不同意也可以叫做难以取得他的同意，他不同意签字做手术，也可以理解为难以取得他的同意做手术。 如果是草案通过了，那么现在解决这个问题就很好了，但是最后立法则认为，这个问题太复杂。说我们国家情况比较复杂，这么规定不妥当，就改掉，把 ” 难得取得近亲属同意的 ” 改成现在这种说法 ” 不能取得近亲属意见 ” ，那么这个含义就不一样。现在这个法律规定成这个样子，医疗机构、医务人员就很尴尬，遇到这种情况，到底做不做手术。医生判断出这个病情很紧急的，不做手术要出人命的，家属不同意。我个人认为，在这种紧急的关头，让医生、让院长来做判断，说该不该做手术，这个是有问题的。说明我们的法律制 度出问题了，法律有漏洞，医生只应该从医学上判断这个人该不该做手术，而不应该从法律上判断说我做手术将来需不需要承担责任。 我给大家解释一下。我的意见是在这种情况下，比如说现在遇到一个产妇了，需要剖宫产了，家属不同意的，那么医生要不要做手术，我个人认为医生尽量就像刚才那个华侨医院那样，应该尽量去做手术，不要担心做手术中万一手术没成功应该怎么办,说不要当被告。如果我是一个法官，判这样的案子，我肯定要判医院不承担责任，理由就是刚才卫生部所讲的，这时候需要手术的，你家属不签字，这时候就不要考虑知情权，应该考虑生命健康。我个人的观点是鼓励这种情况下应该做手术，法律分析下一步再说。这是我们所讲的这个医疗机构在特殊情形下的告知义务，在特殊情形下还要不要取得人家的同意，还是说院长签字就可以做手术，那我们的观点就是这样。我们现在来做一个小结。从患者的角度来讲，我以李丽云那个案子为例，这个患者是有两种权利的，一个知情同意权，一个生命健康权。那么我个人认为，如果两种权利相冲突的时候，我们应该保障更重要的权利，最根本的权利，生命健康。对医疗机构来讲，你在这种时候是有告知义务，是有取得患者近亲属同意的义务，但是你同时还有救死扶伤的义务，还有紧急情况下不得拒绝医疗的义务，这些《职业医师法》都有规定的。必要的时候医生是不得拒绝诊治的，医生有救死扶伤的义务。所以我这个概括北京的李丽云这个案例，叫做合法不合理的。你符合了法律规定，但不合理。广东华侨医院这个案例，那是掉过来的，合理不合法的。那么产生这种矛盾的原因，我认为就是我们的法律出问题的，法律应该去修改。以上我们通过两个案例，讲了《侵权责任法》55条、56条，对于医疗机构的这个告知义务的一个规定。 接下来我介绍一下，最高法院，最近准备起草的医疗纠纷司法解释的一个草案的一个内容。我本人现在也被借调到最高人民法院民一庭工作，被吸收成为这个医疗纠纷司法解释的这个起草小组的成员。那么这个司法解释草案最新一稿的条文内容给大家解释一下。那么第一块我解释一下草案这个24条，我来给大家讲讲这个条款。这个条款就是针对刚才所说的《侵权责任法》56条的漏洞，无法解决这个患者昏迷，家属不签字怎么办，司法解释的24条想解决这个问题，那么写了这么一条。说:有下列情形之一的，人民法院可以认定，是为 《侵权责任法》第56条规定的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施的情形。他把什么情况下可以院长亲自做手术，这些具体情形做了一个解释。第一，他说患者生命垂危，不能表达意见，且无法取得近亲属明确意见，或者患者近亲属不予表态的。无法取得近亲属明确意见，近亲属联系不上，或者患者近亲属不予表态的，能联系上表态不说可以，也不说不可以。 第二个，患者在诊疗过程中病情极其恶化，不立即实施相应的诊疗措施会造成难以挽回的后果，不能及时取得患者或者近亲属意见，联系不上了。第三种情况，患者无法表达意见，其近亲属的意见明显不利于患者利益的。这个重点就在这个地方。想把北京李丽云案件那个情况归纳进来，叫什么呢,患者无法表达意见，近亲属的意见明显不利于患者利益。什么意思呢,近亲属意见是错误的，不同意手术是要出人命的，是错误的。也就是说，这里面做一个文字上的一个技巧，叫做不利于患者利益的意见，或者叫错误的意见，视为你没有表达意见。相当于对这个56条做了一个解释。 那最高院的这个想法是好的，像这种情况下鼓励医院去做手术，但是没有想到这个条文目前受到了这个医疗机构的普遍反对，医疗机构说我们不需要这种授权。这个原因就在于，法律没有明确规定的时候，我在这种情况下不做手术是不违法，是合法的，没有签字我不做手术是合法。如果说法律规定的很清楚，这种情况下要做手术的话，那么不做手术是违法，而且做了很有可能这个手术做的不成功，还很有可能也当被告。所以医院、医务人员普遍不希望法律授权这种情况下院长有权利签字做手术。这也是没想到的。所以我现在希望，将来我如果负责执笔这个司法解释的话，我就想把这个条文怎么能够改造一下。目前我的意见是把这个原来这个24条第二款、第三款去掉，就是要承担责任这个去掉，要鼓励这种情况下医生要敢于去做手术，院长要敢于去签字。因为我认为只有这样规定，才是真正有利于挽救患者，紧急情况下的这种患者的生命。 那么关于这个告知义务的这个内容，司法解释草案，还有两个条文有涉及。我们来看一下。看这个第31条，医疗机构违反告知义务的具体情形，那么我们经过调研，总结了医疗机构违反告知的几种情形。说存在下列情形之一的，人民法院应认定医疗机构未尽到告知义 务:(1)对患者实行手术、特殊检查、特殊治疗，医疗人员未告知医疗风险和替代医疗方案，并取得患者或者其近亲属同意。(2)医务人员未向患者告知医疗产品的使用方法。(3)医务人员未向患者告知功能恢复锻炼等方面注意事项。(4)对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。这是我们失误中的四种，医院违反告知义务的具体情形。 接下来最后一条，是讲的违法告知义务的损害赔偿义务，应该承担哪些责任,我们是这么写的:第一，医疗机构未尽告知义务，仅损害患者知情同意权而未损害患者人身、财产权利的，不承担赔偿责任;但医疗机构未尽告知义务造成患者严重精神损害的，应承担相应的精神损害赔偿责任。我们说了，仅仅损害，轻微的侵害知情同意权，没损害患者人身、财产权利，是不存在责任。当然了按照《侵权责任法》的规定，造成严重精神损失，那当然要承担精神损害赔偿责任。那么这句话里面还隐含着一个意思没写，就是说，如果你既违反告知义务，又手术没成功，侵害患者人身权、财产权，那当然你要承担损害赔偿责任，这个是不需要说的。第二款我们解释一下，什么叫做 ” 仅侵害患者知青同意权但未损害患者人身、财产权利 ” ，指的是什么呢,指的是医疗机构虽未尽到告知义务，但实施了符合诊疗规范的手术，特殊检查、特殊治疗等诊疗活动。而且治疗活动的目的符合了患者的利益的情形。那么通俗的说是指的什么,是指的做一个手术，给患者做一个手术，手术非常成功，没留下后遗症，也没有并发症，手术都很成功，但是这个手术没取得患者的同意，患者不知道。或者说告知了，最后没有证据证明他告知了，他让患者或近亲属没签知情同意书，这些东西找不着了，指的是这种情况，仅仅侵害知情同意权。说大白话，就是虽然手术很成功，但是没跟我讲，我吓一跳。说的是这种情况，叫做仅侵害患者知情同意权而未损害患者、人身、财产权利。那么仅侵害知情同意权，我们说了，情节轻微的，所以医院不需要承担责任。严重损害患者精神的这个利益，那是要承担这个精神损害赔偿责任。 第三节 病历相关法律问题 北京市高级人民法院 陈特 接下来这个专题我们讲一下这个病历的这个相关的这个法律问题。那么当然了，我作为一个法官，我讲这个病历，主要还是从法律的这个角度，如果有一个医疗纠纷，那么法官看这个病历会涉及到哪些法律问题，从这个角度讲。我们还是讲病历涉及到的法律问题。 那么《侵权责任法》关于病历用了一条，专门用了一条来规定这个病历问题。在这个《侵权责任法》的第61条是这么规定的，说:医疗机构及其医务人员，应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。那么第二款规定:患者要求查阅、复制前款规定的病历资料，医疗机构应当提供。前面是规定的医疗机构的义务，应当按规定填写、保管哪些记录。第二款是规定的患者这块权利，哪些权利呢，查阅权、复印权、复制权，这两款是对应的。 那么这里面我们先讲第一个小问题，病历怎么分类,也就是现在争论的叫客观病历与主观病历的一个分类。为什么要讲这个问题呢,因为现在最主要涉及到一个问题，患者这一方到底有没有权利复印主观病历。大家知道，我们《侵权责任法》61条里面规定了一些病历，就是所谓的客观病历，客观病历肯定是可以复印，没得说，有争论的就是这个主观病历可不可以复印，所以我们要先了解一下客观病历里面主观病历的一种分类。第一，客观病历。指的是什么,指的是记录患者的症状、体征、病史、检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查以及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其家属签字的医学文书资料。主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。 第二个，叫主观病历。主观病历指什么,医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。这里面主要是医生的一些讨论的一些记录。你比如说，死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。那么你比如说这个疑难病历讨论记录、会诊意见等等，主观病历比较明显的一个特征就是，这里面记录的很多医生，你比如会诊意见，我举个例子，会诊意见。在会诊的时候，很到医生观点是不一样的，每一个人的学问、经验都不一样，对一个问题看法， 包括医学问题，有可能是不同流派，对一个病有不同的治疗方法，他的方法就不一致，对吧，不一致，所以它这个里面主观的内容多一点，给它称为主观病历，这是对它的一个分类。 那么对于病历来讲，医疗机构的这个填写与管理义务，主要是四个方面:第一，按规定认真填写、制作病历。第二，要妥善保管。第三，抢救危急患者的时候，未能及时书写病历，抢救结束后应该按时按规定据实补记并加以注明。第四一个，是严禁涂改、伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。这个义务来说，对于所有的病历都一样，不管你是刚才讲的客观病历，还是主观病历。 真正有争论的就是患者有没有权利复印主观病历，或者说医疗机构有没有义务提供主观病因这种复印。那么这里面就有分歧，这是我们要讲的。那么一种意见认为，你以这个会诊意见来举例或者叫疑难病历这个讨论记录来说，这个主观病历大多反映了医务人员对患者这个疾病，以及诊治情况的主观认识，不同的医生、病程的这个不同时期均可能出现不同的结果，甚至医生之间会出现相反的观点，这是供同行借鉴之用的，不宜向患者公开，为什么,怕患者看了不理解，如果看了，患者看了可能要产生不必要的矛盾。你比如说某一个病，会诊的时候，不同的专家形成了不同的意见，你比如说有的说应该用这个方案，有的人说应该用那个方案。那么最后比如手术用了第一种方案，手术没成功。患者复印了主观病历，可能就会置疑说，你为什么不用那个专家的那个方案呢，如果按照那个方式做手术，也可能就不会是这个后果。说的就是这个意思。所以有一种观点认为，主观病历不宜向患者公开，不能复印。 不能复印按规定怎么办呢,《医疗事故处理条例》第十六条，对主观病历发生纠纷的时候，可以在医患双方共同在场的情况下可以封存病历，可以封存病历。在《治疗事故处理条例》里面，这里面分的很清楚，客观病历是可以复印的，主观病例不可以复印，可以封存，有纠纷了可以双方封存。封存是什么意思啊,就是拿个档案袋，我们登记一下，装进档案袋封上、密封，以便将来，比如说去打官司，到法庭上，把这个病历来公开，法院来审查，判断医院有没有医疗过错的一个证据，就是这个意思。 那么第二种观点则认为，主观病历虽然大多是医师对患者病情进行分析、诊断的思维过程的一种记录，但本质上是医师遵循医学科学规律进行分析、推理、判断的一个客观过程，具有一定的客观性。特别是病程记录，更是对患者诊疗记录过程的一个客观反映。因此，应当允许患者查阅、复印主观性病历。你比如说这个协和医院的刘宇同志，他就主张，主观病历可以公开、可以复印，对吧，协和医院他们大医院也是这么做的。他们认为《侵权责任法》61条，所列举的那些病历之后的 “ 等 ” ，是一个等外的，就包含了主观病历，否则的话逻辑上是很矛盾的，主观病历难道不需要你认真填写、妥善保管吗,这是一种观点。 那么我们的意见是什么呢,我们的意见是这样的，我个人认为，这个问题分成两个阶段。那么在诉讼过程中，如果打官司的应该说医疗机构提交的所有的病历都是证据材料。那么正确按照《诉讼法》，另外一方当事人肯定是可以复印的，这就相当于诉讼武器，武器是要平等的，对吧，你的证据我要复印，那如果不允许复印的话，那你不是秘密，搞秘密审判，这肯定不允许，对吧。所以在诉讼阶段，只要提交到法院的病历都是证据，只要是证据，对方当事人，就是患者一方是都可以复印的。 那么到底能不能复印主观病例，主要责任是在医院管理的过程中，是医院管理的过程中，就是没有形成纠纷，这个病历资料流转的时候，正在看病的，这时候患者提出来我要复印主观病历允不允许,那么我个人认为，从《侵权责任法》61条的条文表述本意看是不允许患者查阅、复印的。 我们来看一下这个《侵权责任法》解读，全国人大法工委出的这个书里面，对这个条文是这么解释的，说:对刚才两个不同的意见，它说尤其是兼顾到医疗行业特殊性，说本法，也就是《侵权责任法》，并未对主观性病历资料复印和查阅作出明确规定，说没有明确性。说这部分内容是否能向患者提供，在诉讼中是否应提供，有必要进一步明确，也就是说法律有没有写，没写那么就是不允许，这是立法的本意。当然了实际中我们是主张，比如北京的大医院，协和医院、北京医院、北医三院、人民医院什么的，他们大医院的做法都是允许患者来复印主观性病历。为什么,我跟他们开会的时候，我就问他，你们为什么这么公开呢,他说越是公开越是透明，患者就对医院越信任，就越不容易跟医院形成矛盾、有意见。所以 他们主张在事物过程中，自己加强病历的管理，提高主观病历的质量。啊，打官司了，这些病历资料患者要求复印都允许，这是一些大医院的做法，我个人也比较赞同这种做法。 赞同这种做法还有几个理由:第一，关于主客观病历的这个划分，应该说是一种相对的一种划分。这个我们在开会的时候，起草《医疗事故处理条例》的人也是这么说的，他说主观病历跟客观病历之间并没有一个截然，并没有截然的分开，主观病历有客观的内容，客观病历里面也有主观的内容，不是截然分开的。你比如说，我们再举个例子，依据《医疗事故处理条例》第16条，病程记录就属于主观性病历。但是根据《病历书写基本规范》(2010年版本)第22条，病程记录包括手术记录、麻醉记录。也就是说这个手术记录、麻醉记录，如果按照《医疗事故处理条例》16条的话，它就变成主观病历。但是根据《医疗事故处理条例》第10条，《侵权责任法》第61条，手术记录和麻醉记录是属于客观性病历。这就是冲突的，手术记录、麻醉记录，按照《条例》16条，归到病历记录里面，它就变成主观性病历，根据这个《条例》第10条，《侵权责任法》61条，手术记录跟麻醉记录变成客观性病历了。说明这种分类本身很难找到一个科学的一个 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 第二个，患者的这个病历资料记载患者的一些，什么生病治疗的一些信息，对吧，如果不允许患者复印的话，实际上等于剥夺了患者的知情权。 第三个，当前这个医患矛盾很激化，一个重要原因就是医疗机构医疗活动不透明，患者对医疗机构及医务人员不信任。所以我们认为，为了减少患者对医院的不信任，缓和医患矛盾，应当把主观病历全部公开。 我们刚才第一个问题讲了这个病历的分类。第二个方面的问题，我们要讲一下在有纠纷的时候，患者提起了一个医疗损害赔偿诉讼的时候。那么在这个诉讼事物中会涉及到哪些病历的问题,第一个，病历提交的这个义务。那么很显然，打官司呢，我们老百姓的话讲，打官司就是打证据。对于医疗官司里面最重要的证据，就是这个病历资料，没有病历资料，法官就无从了解这个患者得了什么疾病，医院采取哪些措施，患者所主张的，医院有医疗过错，这些内容在哪儿，都得靠病历资料来判断。对吧，所以在诉讼中，我们怎么样，双方都是要交病历的。 那么按照目前的这个病历管理规定里面，病历分两类，门诊病历跟住院病历。那么一般情况下，住院病历是由医院保管的，门诊病历到底谁保管呢,门诊病历大部分是要求患者保管。当然了，有些公费医疗的，那些在医院建档的患者的门诊病历也是由医院保管。所以为了法院查明案情的这个需要，打官司的时候，医患双方都需要提交病历。 你比如说对这个，我们北京市高级法院，由我本人负责起草的医疗损害案件的办案意见里面就是这么规定的。在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。那怎么证明,要交门诊病历，交他保管的病例。医疗机构应当提交病历及相关资料，说明相应的诊疗过程。我们这里重点写了，医疗机构应当提交病历及相关资料，说明相应的诊疗过程。为什么要强调这一点,是因为《侵权责任法》通过之后，这个大家看这个媒体报道，是吧。《侵权责任法》有两大亮点，关于医疗这块。 第一个，大家看这个印象都很深，取消了举证责任倒置，现在已经不强调举证责任倒置了，现在已经是谁主张谁举证，患者打官司由患者举证，而不是强调要医院举证，也就是举证责任倒置取消了，这是《侵权责任法》通过这个医疗纠纷诉讼里面第一个制度变化。第二个制度变化就是，取消医疗事故的概念，《侵权责任法》第七章不用医疗事故这个概念。也就是双轨制变一元了，双轨变单轨，二元变一元。也就是现在统一称为医疗损害，大家看《侵权责任法》第七章叫医疗损害责任，什么意思呢,就是不再区分医疗事故跟非医疗事故，把以前的医疗事故和医疗事故以外的其他的医疗损害统统的叫做医疗损害。这是《侵权责任法》两大变化，就在这个地方。那我们这里涉及到的，最主要是第一个变化，就是说现在已经不实行举证责任倒置了，这个好多医院的管理者、医务人员还没有意识到，说明《侵权责任法》培训的不够。今年两会上这个，开全国两会的时候，这个好多这个政协委员、人大代表，由这个医师协会组织开了一个座谈会。我听他们录音的时候，有一个，我看有一个院长，还在说这个医疗官司举证责任倒置，这种观点是不对的，不符合现在最新的这个法律规定。 从现在来讲，举证责任倒置已经取消了，已经变成谁主张谁举证。当举证责任倒置取消了之后，是不是医院就没有义务提交病历，我们认为这是一种误解，医院仍然需要提交病历。为什么,理由很简单，你不提交病历，法院根本就无法办案，无法审理下去，不提交病历法 院根本就查不清楚整个诊疗过程，更谈不上，查清楚这个医院是不是有过错。那么举证责任倒置取消了，这个根本意义在那儿,根本意义就在这里，是吧，举证责任，是从这个程序上讲的，从实际上讲，就是过错推定的原则被取消了，也就是说现在打官司，在医疗损害官司里面，不是实行的这个过错推定原则，而是实行的这个过错原则。也就是说，一上来，并不是就假定医院有错，以前是什么,以前就是打官司，患者打官司很简单，你告诉法官，你在哪里看的病，现在有什么不好了。那么就假定医院有错，医院要承担责任，除非他证明自己没有错。那么证明没有错，就是说医院有义务举证，来证明自己没有错，这就叫过错推定或者叫举证责任倒置。那么它最大的一个弊端就是医院要去举证证明没有错，证明不了你就要赔钱，对吧,那么再往下走，就是医院要主动申请鉴定，因为鉴定报告是一个很重要的证据，要预缴鉴定费。那么现在这个《侵权责任法》54条里规定，规定了医疗损害案，医疗损害责任实行过错原则，那么相对呢就是不再实行这个举证责任倒置，要实行一般的举证责任原则，就是谁主张谁举证，那么这个整个就变了。但是这个举证责任倒置是从结果意义上展开说的，也就是说一个，我举一个极端的例子，我举一个极端的例子，一个医疗纠纷的一个案件，委托做鉴定，假设鉴定报告写了，说本例经鉴定无法判断医院有没有过错，说查不清楚，太复杂了。这样的一个报告，很极端的一个报告。如果在以前，《侵权责任法》通过之前，实行举证责任倒置的情况下，或者是实行过错推进的情况下，医院是要承担责任，是推定你医院有过错，要赔钱的。为什么,举证责任倒置，你证明不了自己没过错，那么对不起，你要承担责任。那么按照新的《侵权责任法》，叫谁主张谁举证。患者打官司，你要证明医院有错，现在鉴定报告说不能证明医院有没有错，那么对不起，你不应该，你无法胜诉，医院不应该承担赔偿责任。这就是一个很明显的区别，就是同结果意义上讲，结果意义上举证，所以我们原来学法律的研究生有一句话，说举证之所在，风险之所在，或者叫败诉之所在，你举不了证，你要承担败诉的这个风险。是吧，原来举证责任倒置医院承担这个风险，假定你有错，假定你要赔钱，除非你来排除自己没有错。现在不是这样，现在是说原告你来起诉，你要主动的去证明医院有错，证明不了医院就是没错。原来是医院证明不了自己没错，假定你有错，现在是患者你要来打官司，你要去证明医院有错，证明不了，对不起你败诉，驳回你的请求。这个就是从结果意义上讲。从这个过程上来讲，医疗结构还是应当提交病历资料， 为什么,我就是刚才讲了，你不提交病历资料，案件就查不清楚了，更不能够，更客观说谁承担责任的问题。那么他这个举证责任倒置取消，最大的区别就是现在如果要做鉴定的话，就是患者申请鉴定，患者要交鉴定费，原先举证责任倒置是医院要交鉴定费，要申请鉴定，现在倒过来了，患者主张、患者举证，患者申请鉴定，患者预缴鉴定费，这就是两者的区别。那么对于提交病历资料来说，我们认为这跟以前是没有变化的。所以我们北京的这个地方规定也是规定了，医疗机构，在诉讼中应当提交病历资料，说明相应的诊疗过程，理由就在这个地方，啊，理由就在这个地方。刚才我们为了讲这个问题，我们把这个举证责任倒置取消这个问题，专门又做了一下强调，专门又做了一下强调。便于这个大家理解这个问题。 第二个，我们讲一下这个病历的这个真实性、完整性。为什么要讲这个问题呢,是因为现在，这个由于诚信问题，不排除实际上有个别的医疗机构对病例做假、伪造、篡改病历，这个是极个别的。但是现在导致一个什么现状呢,现在患者这一方，打官司的患者也好，患者的律师也好，几乎所有的案子都会拿这个病历问题做文章，都会上来跟法官说，医疗机构哪些哪些病历是伪造的，哪些哪些病历是假的，哪些哪些病历是篡改的，都会揪这个病历的问题。为什么这么说,我个人认为，从现实情况看，一份完美的病历是不存在的。所以一个记载的特别真实、特别完整，一点毛病都没有，一点瑕疵都没有的病历是不存在的，为什么,大家看看现在病人那么多、医生那么忙，医生写病历，是吧，这个病历又流转了，又看病人。怎么可能一点错误都没有呢,哪怕连一个错别字都没有，那是不可能。所以这个在实际中，往往一个病人住院下来，有些病历有些地方写错了，字写错了，或者有些地方忘了签字了。有些小的瑕疵、小毛病肯定是有。但是事件中，患者这方往往抓住这个医院的病历的一些漏洞，抓住一点漏洞就说医院所有的病例，都是伪造的，都是篡改的，都是因为发生这些官司之后，你重新整理过了，所以我就不认可，就希望法院直接推定医院有过错，直接让他承担所有的责任。这就是患者这一方的逻辑所在。那么对于这种情况应该怎么应对呢,那么北京是这么做的。第一小点，对病历提出医院审查处理，我们是这么写的:一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。第二段，当事人提出合理质疑，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。什么意思呢,第一句话的意思就是你对对方的病历真实性、完整性有异议，你说他这个造假了，你说他病历不 完整了，你不能空口无凭，也不能笼统的说，笼统的就主张对方的病历不完整、不真实，要说明理由，说明理由。这是第一步，对吧，如果你笼统的说，我们就不支持了。第二，如果真的提出说明理由了，形成一个合理怀疑的，让法官应当合理怀疑，那么法官就应该要求另外一方，往往是医疗机构进行一个解释说明，说明一下为什么这个地方前后矛盾，为什么这个地方会出现这种情况，让他进行解释说明，对吧。 那么我们就会遇到，患者这一方笼统表示对病历全部不予认可的时候应该怎么办,我们就认为这就不应该支持，不应该支持。 这里我们举一个案例来说明这个问题。2007年11月2号，患者张某因记忆力差到某医院就诊，经脑CT检查，发现患者张某鼻子 “ 左侧上颌窦内侧壁骨质似有破坏 ” 。经诊断是什么呢,慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲，啊，这个鼻中隔偏曲这个毛病还挺多了，是吧。 那么2007年11月27号跟11月30号，原告张某两次在手术同意书签字，在医院做手术，做了这个鼻中隔矫正术、双鼻息肉切除术，鼻内镜下双侧额、筛、上颌窦开放术，后来原告认为被告的治疗行为存在严重错误，起诉到法院，要求被告赔偿人身损伤赔偿金和精神损害抚慰金共计5万元。 那么庭审中，也就是说医院就向法院提交了这个病历资料，申请进行医疗事故技术鉴定。那么原告就对病历中手术同意书、麻醉同意书上的签字认可，但是对病历的其他记载内容真实性不予认可，那么法院向张某说了，你不认可的话，你要明确你的理由，但是张某就笼统的说不认可，没有提出证据，也不申请鉴定。 最后法院认为张某仅仅笼统的不认可病历是没有道理的，驳回他的这个请求，判决张某败诉，判决张某败诉。 第三个，如果说法院经过这个开庭，经过这个质证，发现医院的病历的确有瑕疵的，的确有一些被改动的，这时候应该怎么办,那么我们再看一下，还是以北京的这个地方规定来解释这个问题，解释这个问题。第一，当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材 料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，应根据举证、质证的具体情况进行审查。 那么第二款，经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或者由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历对鉴定是否有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据，如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。啊，这个条文比较枯燥，我们还是来举一个案例来说明这个问题。特别是这个如果听课的有医院的医务人员或者医务处医患办的工作人员来讲，还是用案例来比较形象的说明这个问题。 那么这个案子是叶某到某医院就诊，初步诊断鼻咽癌，侵及右鼻腔、左颈淋巴结转移，门诊取病理活检回报(-)。3月11号，叶某入住该医院住院治疗，MRI检查报告，印象，鼻咽恶性肿瘤伴双颈淋巴结转移，副鼻窦炎症，也是鼻子方面的，这个比刚才那个病例要严重，怀疑是鼻咽癌。 那么3月12号，某医院开始为叶某进行放疗，6月3号终止化疗后叶某出院。10月份到医院复诊，诊断为放射性脑病，这可能是一个后遗症。后叶某认为某医院对其治疗的过程中存在疏忽大意的过失，对其进行反复活检，而诊断为癌症的依据不足，对其进行放疗的剂量过大，使其遭受过多射线照射，导致右眼失明、语言障碍、反应迟钝、听力下降，遂告到法院要求赔偿。 那么诉讼期间，医院为了证明他这个不存在医疗过错，诊疗行为是规范的，向法院提交了两份封存的病历资料。但是叶某在庭审质证过程中对上述病历资料的真实性提出质疑，认为从整体病程来看，某医院提交的病历资料存在确实以及修改。那这个案子怎么办法呢,我们知道，一般的医疗的案子，由于这个法官不是医生，法官一般不懂医，所以大部分的医疗纠纷的案子是需要委托鉴定，委托鉴定的意思，大家都明白，就是根据病历资料，尽量的去还原那个医疗过程，看看医务人员在这个里面有没有违反诊疗规范地方。所以这个医疗鉴定的基础也是需要有一个病历资料，如果没有病历资料，这个医疗鉴定是无法做的。那么现在出现的问题在哪儿呢,在委托鉴定之前，双方当事人对病历往往不认可。所以这时候我们， 实际中倒逼，这种倒逼出来的，我们往往会做一个叫做病历评估或者叫病历鉴定。什么意思呢,先要找一个鉴定机构，说你先不要管这个医疗行为有没有过错，医院有没有违规，你先给我找一些人，鉴定一下看看这些病历是不是真实的，是不是完整的，这些病历能不能作为下一步医疗损害鉴定的依据，这就是所谓的病历评估、病历鉴定。就像这个案子里面，法院考虑案件专业性比较强。 所以经过原告叶某申请，双方同意确定了鉴定机构，委托该鉴定机构就本案中被告某医院提交的病历是否真实、完整，对今后的医疗过错和因果关系的司法鉴定是否产生实质性影响进行判断。这就是病历评估或者叫病历鉴定。这是不同于传统的这个医疗损害鉴定。传统的医疗损害鉴定就是做什么,做医院有没有过错，过错跟患者有什么关系，做这些鉴定。现在又多了这么一项，病历评估或者叫病历鉴定，就是先不做医院有没有错的鉴定，先鉴定这些病历是不是完整、是不是真实的、是不是合乎逻辑，能不能作为下一步医疗损害鉴定依据，这就是我们今天重点要讲的病历评估，这个是没有办法，这个是实践逼出来的，实际中的这种做法。而且这种做法现在法律、司法解释、行政法规里面都没有明文规定这种病历评估、病历鉴定的，但是它很有用，实际中很有用，特别是对一些医疗机构来讲，如果遇到一些多年的没解决的案子，如果是因为患者不认可病历资料，不认可真实性的这种，那就可以想到这么一个办法，委托做一个病历评估，把这个案子推断。 那么再回到这个案子，鉴定机构就此出具了一个专家意见，认为:经阅读病历发现医方的病理报告确有缺失，病历资料不完整，存在瑕疵，但是说目前可以通过阅读原因病理切片明确病理诊断，以确定当时是否存在误诊，所以该瑕疵对双方争议的鉴定并无实质性影响。什么意思呢,说病历得确丢了一些，病理，医方的病历的确不完整，但是由原来的这个病理切片在，所以这个病理诊断是能够明确的，这个病历虽然有瑕疵，但是不影响大局，是吧。所以呢有了这个报告之外，双方是一看，说了病历的确是有不足的地方，但是不影响，还可以做，往下做鉴定。所以法院就委托的鉴定机构继续进行了医疗过错和因果关系的司法鉴定。所以大家看，这个鉴定是分为两个阶段的，第一个阶段是鉴定病历是不是完整、是不是真实。 第二个阶段，才根据这个医院提交的这个病历资料来做这个医院有无过错的这个鉴定。啊，这个鉴定是分成两个阶段来做的，两个阶段来做的。 第三个案例，我们再举一个案例来说明这个问题，因为这个问题相对来说，对医务人员来说比较陌生一点。这是一个产科的一个案例，产妇夏某因 “ 停经40周余，入院待分娩 ” ，住到被告某医院待产，这是9月12号住的院。那么9月13号夏某在分娩过程中出现胎儿胎心降低，疑为宫内窘迫，遂改为剖宫产，但最终夏某胎儿死亡。这就是所谓的那个两重罪都遭罪的那个。刚才是决定分娩，发现这个胎心降低，宫内窘迫，分娩又娩不出来的，又改的剖宫产，两道罪的都受了，遭了两个罪的，这就是，是吧，那么实际中两个罪都受了，而且这个结果还不好。最终夏某的胎儿死亡，那么这个就产生纠纷了，产生纠纷了，对吧。那么产妇家属这边肯定是认为，你最初选择的术式就不对，分娩方式不对，对吧，就不应该让我顺产，就应该直接让我剖，你要直接让我剖那个小孩能活。估计产妇家属就是这么想的。所以这个夏某及其配偶认为某医院对夏某及其胎儿的医疗行为中存在过错，最终导致了胎儿死亡，所以起诉到法院，请求判令某医院赔偿其医疗、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等共计人民币644958元，起诉到法院去。 那么医疗机构认为自己对这个夏某以及胎儿的医疗行为是符合常规的，不存在过错，不同意原告的请求，那怎么办呢,产科风险比较大，也比较复杂。那么这个，特别是这个案子里面，胎儿死亡之后没有进行尸检，没有进行尸检，对不对,所以这个次年1月18号，夏某及配偶向法院出具了不同意进行尸检的声明，但认为夏某的胎儿出生的时候虽然没有自主呼吸，但有心跳，是活胎。如果出生的时候是死胎的话，这个生命就没存在了，他就不能主张死亡赔偿金。如果出生时候是活胎，哪怕他存活了一两分钟最后才死，那么医院有过错的话，就要承担死亡赔偿金，这是两者的区别所在。被告某医院则认为，夏某的胎儿娩出的时候并没有生命指征，是一个死胎。那么这么复杂的案情，一般来说法院是需要委托医疗伤害鉴定的，委托医疗鉴定，鉴定机构通常会聘请临床专家来辅助鉴定，鉴定专家看看，判断一 下这个生产过程中有没有违反诊疗常规。具体到这个案子，我理解，那就是看一下是不是当初就有指征，她应该剖腹产，选择这个分娩方式是不是错了，大概就是这个意思。 那么诉讼中，被告某医院为证明其医疗行为没有过错，与夏某胎儿死亡的损害后果没有因果关系，提交了夏某及其胎儿在该院住院的病历原件一册。两个原告，夫妻俩，质证的时候认为，该病历存在床位记载错误，门诊号和识别号以及病案号不一致，以及胎儿死亡时间不一致(分别为分娩时已死亡和分娩后一小时死亡)等瑕疵，说病历存在这些瑕疵，故对该病历的真实性提出质疑，这意味着一个不认可医院的这个病历的真实性，认为医院在这个打官司的时候，把病历给修改、篡改过了，或者说重新整理了。实际上好多医院是有存在这个整理病历，就是以前乱的重新整理病历，这里面也埋下好多这个隐患的，所以我个人是不主张医院去整理病历的，那样更容易出问题、露出马脚。 所以这个案子呢，由于这个患者这一方对病历资料不认可，没办法，只能先做一个病历评估，对吧，先确立这个病历是不是真实、是不是完整，所以根据当事人申请，法院委托鉴定机构，首先对现有病历材料能否作为司法鉴定的依据进行判断，对吧。如果依据现有病历资料可以进行司法鉴定的话，那么再做传统的鉴定项目，也就是项目的这个胎儿娩出的时候是否存活，是活胎还是死胎。被告某医院对夏某及其胎儿的诊疗行为有没有过错。如果有过错，与夏某胎儿死亡的这个损害后果有没有因果关系，如果有因果关系，责任程度是多少，这都是传统的鉴定项目，这里面的前提就是病历资料是不是真实、是不是完整。 那么我们来看一下这个鉴定意见，以前叫鉴定结论，最近这个《民事诉讼法》修改了，大家如果接触，对法律感兴趣的话，最近《民事诉讼法》修改了，关于鉴定这一章内容变动是比较大的，如果大家是负责法律这一块工作的，纠纷处理的，特别是医患办的话，就建议你们认真看一看《民事诉讼法》这个修改的内容，特别是关于这个证据鉴定这一块，修改内容比较大。那么最简单的说，鉴定机构出具的东西叫鉴定意见，不叫鉴定结论了。也就是说，并不是结论性的东西，你只是给法院提供一个参考的依据，法院可以采纳，那么法院庭审觉得你的建议意见不正确也可以不采纳，这就是把鉴定结论改变鉴定意见。那么当然了，其他的地方也改了。你比如说我举个例子，原来要求，司法鉴定的鉴定人出庭接受质询，什么意 思呢,你鉴定意见发来之后，当事人看不懂，申请鉴定出庭，我要问你几个问题，原来规定鉴定人必须出庭，鉴定人有特殊情况可以书面答复这个当事人的这个质询，原来是出庭委任者书面意见为补充。当然了实务中，特别是医疗案子里面，医学会做鉴定，那就没有鉴定专家愿意出庭了，都是书面答复。那么这次《民事诉讼法》就修改了，《民事诉讼法》改动就比较大，对于这一块。就明确规定，鉴定人意见出具之后，当事人申请了，鉴定人必须出庭接受质询。如果不出庭接受质询的，法院对鉴定意见不得采纳，不能作为鉴定的这个办案的依据。也就是说把原来的书面答复质询的这个方式取消了，那么什么意思呢,也就是说，你既然做鉴定，你就专门干鉴定这个活的，而且是由两名鉴定人做一个鉴定，你是不可能由于特殊情况出不了庭，这是一个原则，鉴定意见是一个证据，证据就要质证，鉴定人就必须出庭接受质询，不应该书面答复，就是《民事诉讼法》否定了鉴定人书面答复质询的这个方式，要求鉴定人必须出庭接受质询，不出庭的鉴定意见法院不能采纳。那么这个对目前的这个医疗纠纷案子里面的这个医学会做鉴定的这个冲击就比较大，将来医学会所作的这个医疗损害责任的这个技术鉴定，鉴定人再向以前那样说我不出庭，我怕被患者这一方当事人报复。那不出庭可以，你不出庭，你的意见我们就不采纳。那么时间久了，就没有人再委托你医学会做鉴定。所以这个医学会早晚要对这个问题作出一种回应，作出一种变革。那我们回到这个鉴定意见，回到刚才讲的这个案例上的鉴定意见，那么我们看一下这个鉴定意见是怎么写的。说鉴定机构经过鉴定，首先就病历材料和新生儿死亡时间问题向法院答复如下:第一，关于原告提出的床位号问题，医方病历记录中，被鉴定人的床位号有不一致的地方。床号记载的不一致与医方的科室管理有关，不能因此主观推定医方对病历进行了改动。我中心认为该病历属于有瑕疵的原始病历，不影响实质判定。什么意思呢,说你看这个病历有一些地方写错了，说明它是真实的，对吧,怎么一个说明，就是医院没动过手脚，这是一个真实的，虽然有瑕疵，但是是一个真实的病历。这就是第一个意见。 第二个鉴定结论，那么关于新生儿死亡的时间的问题。那么说根据手术记载中新生儿 “ 脐带绕颈二周，有扭转，脐带上可见真结节，生后无自主呼吸，产后1分钟、5分钟、10分钟阿氏评分均为0分，患儿瞳孔散大，四肢无张力 ” ，所以分析患儿出生时没有生 命体征，符合死胎，所以认为医院关于患儿死亡时间的记录可能为笔误，也就是说出生之后认定应该是一个死胎。那么医院记录出生后1小时死亡，那应该是记错了。 关于病历真实性解决了，那么就可以接着往下做传统的过错鉴定了，那么最后做的鉴定意见是什么呢,最后鉴定意见，就是做传统的医疗损害鉴定的意见是:第一，根据相关鉴定材料，考虑新生儿出生时是死胎的可能性大，但新生儿未经尸检，故新生儿出生时是否存活难以准确定论。第二，某医院在对被鉴定人夏某诊疗过程中，存在医疗过失，加重了胎儿宫内窘迫，与胎儿损害结果有一定的因果关系。说明还是认为他这个最初选择正常分娩是错的，认为医院存在一定的过错，加重了胎儿宫内窘迫，与胎儿损害有一定因果关系(过失参与度考虑为C级，理论系数值25%，责任程度为少部分，赔偿参考范围20 — 40%)。 最后虽然说双方都不认可，患者认为判轻了，医院认为这个鉴定说的太重，认为自己没责任，后来法院在主持的时候，双方按照30%的责任比例调解结案，这个案子是调解的，认为医院肯定是有一定责任的，你很难推翻的，根据这种鉴定意见。 这个就是我们今天所讲的关于病历的最主要的几个内容，刚才我们讲了病历的概念，后来讲病历的一种分类，主观病历和客观病历，接下来讲的诉讼中的，关于一些这个病历的常见的一些问题。那么当然了，关于病历还有一些问题，包括司法解释草案，也有一些内容涉及到病历问题。 第四期 突发灾害事故现场急救基本技术 武警总医院 李向晖 灾害现场的搜索营救，以地震为例当地震发生以后分为三个期一个是特级期，一个是紧急期，一个是重建期。三个期的划分以时间点，灾后三天内是特级期，这一期的主要特点就是存活率从第一天的90%剧降到第三天的20%，这时候我们灾害救援的主要目的就是现场搜救伤员，3到14天称之为紧急期，这一期就是分级救治灾区伤员，14天以后进入了灾区的 医疗体系重建，灾后早期也就是说灾后的三天以内伤员得到迅速有效的早期救治的话可以大大的提高存活率降低死亡率。 海地2010年的1月份发生地震，联合国驻海地慰问团在震前七层高的大楼，震后坍塌为一层高，在专业术语来说这叫馅饼样坍塌，灾害发生地及影响区域的伤员是我们立刻进行搜索和营救的目标，灾害发生时往往有大量的伤员被困在倒塌的建筑物里，当地人员由于缺乏专业设备和技能只能实施简单的营救措施无法将伤员救出。许多国家成立了专业的搜寻和营救组织并将其作为国家应对灾害计划的不可缺少的组成部分，在许多灾害处理中像美国的9.11发生以后美国的国家救援的搜索和营救小组都起着举足轻重的作用。我国的救援队第一支能够随时飞赴世界各地进行灾害救援的救援队是国家地震灾害紧急救援队于2001年4月由时任副总理的温家宝同志向救援队授旗，对外称中国国际救援队。这支救援队由四方面人员构成，灾害评估专家，实施灾害评估工程人员实施搜索和营救，医务人员进行医疗急救，勤务人员进行后勤保障。 2009年的11月份通过联合国IEC测评成为世界上第12支重型救援队也是亚洲第二支重型救援队，在建队的十年间参加了国内外的18次重大灾害救援行动，包括去年的巴基斯坦洪灾、玉树地震、海地地震也包括2004年底的印尼海啸以及08年的汶川地震都有我国这支救援队的身影。搜索包括人工搜索、犬搜索还有仪器搜索，救援队有声波振动生命探测仪，光学生命探测仪，热红外生命探测仪，变形虫搜索机器人等设备。我们的搜救队员有一个营救口诀:发现生命先补水，言词激励送安慰，清理口鼻头侧偏，臀部肩膀往外托，不可硬揪伤关节，废墟工作要轻挑，辩明情况再下锹，安全防护要做好，救人同时需自保。救援的时候保护好自身的安全这是救援的第一准则。 灾害事故现场急救医疗贯穿了救援的始终，在发现幸存者以后医疗队员第一时间进入废墟实施急救救助包括心肺复苏、止血、包扎固定、搬运以及输液、吸氧等治疗措施。汶川地震中我们的救援队搜救出压埋80个小时的可乐男孩，他是因为被救出以后第一句话就说我想喝可乐而闻名全国的，当时他们班上是45个同学，在45个同学中最后的幸存者只有11人，他是他们班上最后一个被救出的，当时我们的救援人员通过顶撑破开打出空隙然后给伤 病原给这个男孩喂葡萄糖碳酸氢钠盐水，然后当他救出以后我们实施止血包扎固定搬运。他被救出以后现在在上海财经大学上学。这是搜救出埋压146小时的沈沛云，搜救出埋压164小时的李宁翠，除了搜救幸存者以外还要保障我们救援队队员的身体健康有两名队员因为余震致下肢骨折在现场清创手术治疗。 灾害现场急救的目的就是挽救生命、减少伤害。灾害现场急救的特点情况急、条件差、病种多、消耗大，灾害往往是意想不到的，往往是超出我们灾区现有能力能处理的，情况非常紧急，而且各方面的救援条件都是相对的不足的，比如说在人员上在装备上，在物资上都不可能当时当地就完全满足所有人的需求。从医疗角度来说病种多，前七天以外伤为主，七天以后内科和传染疾病会逐渐流入，以外伤为例比如说地震损伤所致的头颅外伤，血气胸、腹部外伤、四肢骨折什么情况都可能发生。七天以后长期居住在野外他可能会出现什么,呼吸道的感染、消化道的疾病，菌痢等传染病也会发生。医疗人员的体能、医疗物资的消耗都是非常巨大的。 灾害现场急救的原则，灾害现场的救援是无序的是混乱的，在这种情况下就需要我们冷静、快速、科学、安全的实施救援。灾害现场急救的国际通则迅速明确需要紧急救助的事件及人，立即采取当时当地行之有效的措施，保护自己免受伤害，救护中不应加重病人所受到的伤害，保护现场及时通报有关部门。那什么叫采取当时当地行之有效的措施,打个比方解压综合征从治疗方法来说血透是一个必要的手段，可是在灾后的救治现场血透的实施难度非常大，一个有这样大的机器能运进去这是一个困难，第二个需要大量的液体，在当时当地行之有效的就是口服一些液体，或者说静脉输注液体。做伤肢的局部处理。救援中不应加重病人所受到的伤害，比如说脊柱损伤在脊柱损伤的时候一个抬头、一个抱腿绝对不行，会加重脊柱损坏。 第二部分检伤分类，大批量的伤员从进口进入检伤分类点以后，医务人员把伤病员实施分类，按照轻中重紧急程度划分。分为四类，一类是红色标识需要紧急处理的，一类是黄色标识可以延迟处理，一类是轻伤员绿色标识，一类是死亡放弃黑色标识。无论是大灾害还是小灾害给伤员进行检伤分类都是每个医务人员最重要的责任。在灾区现场我们首先碰到的问 题就是成批的伤病员现场的需求以及相对的灾后救助现场医疗资源的不足，他们之间正常是不平衡的。只有进行检伤分类使之平衡。传统的有限的人员伤亡我们的检伤分类的目的是什么,就是尽最大努力为每一个伤员服务，比如说我们在急诊科，急诊科的分诊护士做的工作就是检伤分类，前面有几个普通病人发烧感冒的突然来一个心跳呼吸骤停的，他们救助的重点是什么,是这个心跳呼吸骤停的。他们会把这个足够的医疗资源有效的配制然后为每一个伤病员进行服务。相反当灾害涉及到范围较广或者伤员数量较多的时候比如说汶川地震，美国的9.11这一类事件检伤分类它的目的是什么,尽最大努力抢救数量最多的伤员。尽最大努力抢救最多数量的伤员。 我们在日常工作中我们会有两个假设，我们永远有充足的资源包括收获培训的专业人员和设备，第二个就是灾害都会在恶劣环境下发生我们平时的灾害意识并不强不会想到每天都去想今天会发生灾害，这是不现实的，相对来说我们的资源是非常充足的，任何一家三甲医院有两三千名医务人员这是很常见的，手术有几十间我们的手术设备包括抢救设备除颤仪、呼吸机有充足的氧气，这样我们一般是不会去想更多的事情，而在灾难发生以后我们灾后的救助现场无论从医疗人员还是医疗装备都是奇缺的。在灾害现场的检伤分类主要有两个特点一个就是依据伤员伤势的紧迫性和严重性分类，一个是依据直接影响伤员生存率的可获取的医疗资源的多少分类。我们在灾后的救助现场实施检伤分类有什么作用,可以使营救质量疏散工作及时有序的进行，在灾害现场优化、配制医疗救护和急救人员，优化配置可利用后勤支援人员和装备。 检伤分类点的设定也是一个很重要的因素，它具备哪些特点,我们要在靠近灾害现场的地方设置检伤分类点。选择远离危险源和污染源的上风向的安全场所，选择远离危险源这是为什么,比如说有化工厂爆炸下风向的位置就容易受污染，容易中毒，我们如果选择救护场，检伤分类场要选择在上风向位置。比如说地震或者甚至于火灾之类的同样的道理因为在地震发生以后很有可能会发生次生灾害这个时候他这个下风向也是不安全，我们应该选择上风向的安全地点。选择免受气侯条件影响的地方选择伤员容易看到的地方，不只是检伤分类场包括救援队员的服装也都有荧光标志在黑暗中便于伤员看到。有便于陆地和空中疏散的通道， 我们在救援中我们可以简单的归纳为三靠一避，靠近灾区、靠近水源、靠近公路、避开危险。检伤分类的定义，串着这个词是选择和分裂的意思它来源于一个法语单词，然后他这个检伤分类最初概念的形成是第一次世界大战一个法国军医他在这个处置伤员的时候将伤员进行检伤分类，轻伤员经过简单的处理以后重返战场，重伤员后送作确定性治疗。 随后在战争中比如说第二次世界大战、朝鲜战争、海湾战争，美军或者说其他国家的医务人员都进行了大量的检伤分类，在和平年代检伤分类用于灾后救援。它是依据病患主观、客观的数据评估病情危急程度建立病患优先、救治和转运的顺序使急危重症得到立即的处置和转运以减少病患死亡和残障的可能并提高救治的效率。检伤分类的目的当发生大量人员伤亡的严重灾害事件时在众多伤员同时存在而医疗资源不足的灾后救治现场必须制定明确的准则以决定伤者处置和送院的先后顺序。 检伤分类最重要的意义就是把这个需要紧急处置的伤员就是红色标识的伤员挑出来然后采用一些初期的处置、救命的手段，比如说畅通气道、止血、抬高下肢等。检伤分类的原则就是先检伤后治疗，检伤分类如果说没有检伤分类设备我们就用一些像带颜色的塑料布、塑料片都可以。能移动的伤员就是轻伤，没有呼吸的就是经过一个通畅气道以后还没有呼吸的就是死亡或者放弃，呼吸频率大于30次的就是需要紧急处置的，然后灌流不好的需要紧急处置，意识不好的需要紧急处置，其他的都是可以延迟的。然后年龄、性别、男女，然后主要伤，头、背、胸等，然后这是四种颜色标识。这四种颜色标识就是红色很醒目它是什么,最危险的第一优先的必须立即处理，如果在当时现场给予切实可行的医疗救治的话否则生存机会就会下降甚至死亡，比如说呼吸循环抑制等问题，头部外伤意识昏迷大量出血骨折，吸入性损伤、大面积烧伤这一类病人就是简单的说就是极度危险，当时不救就有生命危险，第二类就是危险第二优先可以延迟处理，它的医疗救治以及转运顺序都仅次于极危险不能自行行动的伤员，轻微伤就是第三优先可以延后处理可以走动的伤员，没有受伤或者是受的伤很轻不需要优先处置及后送。黑色标识就是已经死亡的病患现场无法医治的严重外伤心跳停止，在人力许可的情况下心跳呼吸骤停视为第一优先。 START检伤分类是目前检伤分类在世界上应用最广泛的一种方法。是简单的检伤分类和快速的处置，它是每个单词的第一个字母的组合，为什么要用这个START检伤分类,它具有几个特点，一个是快速不到半分钟就能检查一个病人，第二个是简单使用方便容易记忆具有良好的一致性。START检伤分类的流程主要是根据能不能走，呼吸、循环意识三方面对伤员进行一个评估。当灾后救治现场大批量伤病原到来时首先看能不能走,如果可以走评判为第三优先，如果不能走就要看有没有呼吸，如果没有呼吸畅通气道以后再次呼吸，如果还没有呼吸评定为死亡或者放弃。如果畅通气道以后有呼吸并且昏迷这时评判为第一优先。如果病患是有呼吸的看他的频率，频率是否大于30次每分,如果大于30次每分评定等级就是第一优先，如果小于30次每分再看他的灌注情况也就是他的循环，看是否可触及挠动脉搏动或者指压充盈实验是否小于2秒,如果触摸不到挠动脉搏动说明什么,他的循环不是很好，指压充盈实验大于2秒的话也说明他的灌注不好。这时候要控制出血评定级别就是第一优先。 如果他的灌流情况还是好的，就是说指压充盈实验小于两秒，挠动脉搏动能够触及这个情况我们要评估他的意识状态，能否进行简单的指令行动，如果不能我们评定为第一优先，如果能我们评定为第二优先。轻微伤或者未受伤绿色标识，然后他检的第一个伤员是一个没有呼吸了，然后开放气道，开放气道以后仍然没有呼吸，就判断他为死亡或者放弃，黑色标识。然后再往下是一个打开气道以后有呼吸但是没意识的伤员这时候他让旁观者帮助维持气道通畅然后这个病人评定级别就是需要紧急处置，红色标识。有呼吸但是呼吸频率大于30次每分需要紧急处置，再往下评估的伤员就是指压充盈实验大于两秒或者挠动脉搏动不能触及这时候控制出血评定级别需要紧急处置。然后再往下一个就是意识状态不太好，不能做简单的指令活动了，然后这个我们评定级别就需要紧急处置，然后除了这几类其他的不能动的，其他的伤员都归类为可延迟处置，我们牢记的点就是呼吸是否大于30次每分，循环是否大于两秒就是指压充盈实验，还有就是能不能做简单的指令行动。 检伤分类的优先顺序，找到并且转运所有需要紧急处置的伤员，在紧急处置的病人，其他的任何人都可以等。当所有需要紧急处置的伤员转运以后剩下的第二优先的伤员要根据他的年龄、病史、有没有机械损伤再重新评定，轻伤员一般不予处理。转送的先后顺序必须立 刻决定谁先送，送哪里，第一优先红牌的尤其是气道循环呼吸不好的需要紧急转运。重的病人转运到近的地方轻的病人转运到远的地方，事先将伤员数量严重程度告知被转运的医院，如果病情危重的送到远的地方在途中就有可能死亡。 心肺复苏。心脏骤停指心脏摄血功能突然停会出现意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，经过及时有效的心肺复苏患者可以存活。我们采取包括胸外按压、开放气道、人工呼吸、早期除颤等措施，目的就使自主呼吸和自主循环恢复，最新的心肺复苏2010指南将生存链原四链改成五链，第一个是立即识别心脏骤停并启动急救系统，第二个是尽早进行心肺复苏，着重就是胸外按压，第三个是快速除颤，第四个是有效的高级生命支持，第五个就是综合的心脏骤停后治疗。对于灾后救助现场突出在胸外按压、早期除颤。总结归纳叫拍、叫CABD，就是首先看伤患有没有反应，有没有呼吸，没有反应、没有呼吸启动这个急救系统，我们所做的最重要的是什么,胸外按压畅通气道然后人工呼吸。拿到除颤器就开始早期除颤，按压要用力按、快速按、持续按。在这个新的《心肺复苏指南》中进一步强调了高质量的心肺复苏，包括几点按压的速率要快，比原来快了，现在是每分钟100次以上，然后按压的幅度也深了至少1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能的减少胸部按压的中断避免过度冲击。这个一样包括成人、儿童、婴儿有一个表按压的速率、幅度就是总体而言就是追求按压的质量。然后就是早期除颤。 创伤急救的四大基本技术包括什么,大家在日常的医疗行为中都涉及止血、包扎、固定、搬运，特点就是徒手进行的很少依赖器械容易掌握。创伤急救的原则先复苏、后固定、先止血、后包扎、先重伤后轻伤，先救治后转运，急救和呼救病种。出血的类型，包括外出血、内出血。外出血又分毛细血管出血，静脉出血、动脉出血。止血的方法有很多种，其中指压动脉止血比较常用直接压迫止血很简单，加压包扎止血是用的最广泛的，加压屈指止血，堵塞止血，止血带止血，止血带止血针对于四肢。止血带止血是针对与四肢的动脉出血，然后这个是在其他方法无效的时候我们使用止血带止血。首先我们讲一下指压止血用手指将出血部位动脉的进行端用力压在临近的骨骼上阻断血运来源是对外出血的常见急救方法。 直接压迫止血法，较小的伤口压迫不少于10分钟，加压包扎止血法用于各种伤口可靠常用，屈指加压止血，填塞止血这个主要是用在这个颈部、臀部位置比较深的伤口里，用消毒纱布，在现场没有消毒的就用一些较干净的布料代替，止血带止血用于四肢大血管损伤或者伤口大出血多采用上述止血法无效的时候，止血带的种类包括橡皮止血带，卡口式止血带，气囊止血带，止血带应用的注意事项就是绑于上臂或者大腿上1/3必须有衬垫防止局部压伤，止血带松紧要合适，过松了止血不彻底，过紧了容易造成压迫损伤。止血带应用明显的标记记录上止血带时间，向护送者和伤员本人交代应用止血带的时间，原则上一个小时要放松一到三分钟。包扎可以压迫止血保护伤口、固定敷料、减少污染，固定骨折与关节减少疼痛。常用的材料包括三角巾、绷带、毛巾、手绢、布单、衣物等，三角巾和绷带在医院是常用的，毛巾、手绢、布单、衣物都是在灾后的现场找不到无菌敷料的时候要找相对洁净的敷料使用。绷带包扎包括几种方法，环形包扎、螺旋包扎、回字反折法等都很常用的。三角巾的包扎包括头部包扎，面部、面具式包扎，单眼、双眼包扎，胸部包扎、手部包扎、肩部腹部包扎等。 头部包扎要注意接触创面的里层敷料应选用相对最干净的材料，包扎范围应超出创面边缘5到10厘米，包扎时不要将手接触创面动作要轻柔，松紧合适有血管神经集中的地方要放较厚的衬垫，加压缠绕绷带时应由肢体的远端向近端方向。在伤口近端用布条进行包扎压力不够，脱出的组织和脏器的复位增加感染的几率。针对骨折第三个我们讲一下固定，固定是针对骨折而言的，防止骨折移位而损伤血管神经，并不是骨折的复位动作要轻，固定要牢，松紧适宜要有衬垫。它可以缓解患者疼痛，现场可以就地取材，固定范围必须包括骨折临近的关节，比如说用塑料片、塑料板、木板、竹板、手杖、雨伞等都可以做固定的材料如果没有也可以自体固定，比如说下肢骨折用健侧与这个伤侧捆绑固定。固定材料包括常用的是木质夹板，其他的像负压气垫是塑料的，旋转夹板是颈托，充气夹板是头部固定器。固定的时候注意事项凡是有骨折、关节伤、血管神经伤、广泛软组织伤等伤员护送前均需做好伤肢的固定，先止血包扎后固定，固定必须牢靠，露在伤口外的骨折都不要回来，一般畸形要按原形固定以免污染和刺伤血管神经，固定范围要包括上下的关节，固定物要托扶住患肢，有骨突的部分要用棉垫或者其他柔软材料做衬垫。固定包括锁骨的固定，股骨的固定，股骨折超 过肩关节、超过肘关节，肘关节的固定指骨、尺挠骨的固定，股骨的固定，胫腓骨，颈椎骨折固定。胸腰椎的固定，骨盆骨折的固定，石膏固定。 第四点搬运，搬运包括徒手搬运，器械搬运，器械的搬运主要就是担架搬运。转运是现场急救的最后一个环节，正确的转运可以挽救生命，不正确的转运可以导致前功尽弃，昏迷伤者的转运最重要的就是保持呼吸道通畅，侧卧随时观察病情一旦出现呕吐清除呕吐物，防止误吸，有脊柱损伤的伤员搬动是必须平稳的，要平托或者滚动式搬运。防止出现脊柱弯曲严禁背、抱或者二人抬，颈椎受伤者必须固定其头部。徒手搬运包括搀扶、背驮，呼吸困难或者有胸外伤的伤者不适宜背驮，手托背扛这种方法一般适用于体重大的背体重小的，如果体重小的背体重大的容易造成自身的腰椎的损伤。双人搭椅，这是拉车式，不适合脊柱损伤的患者，脊柱病人还有滚动式、平托式和整体搬运避免脊柱的损伤。担架，可以将伤员的进一步伤害降到最低，容易将伤员运输出危险的地区。 简易担架，简易担架大规模伤亡事件出现的时候担架数量有限，通道有限，采取一些简单的措施，自制的担架，包括用椅子，用门板，用毯子两根棍一穿，用衣服放在上面。就地取材自己做担架。 本课主要介绍了第一方面灾害现场的搜索营救，搜索营救医疗三位一体，医疗是指导搜索营救的。第二方面检伤分类，灾后灾民的身体健康受到影响，医疗资源相对不足在这种情况下如何解决这些矛盾要利用检伤治疗。第三方面心肺复苏。第四方面创伤急救的四大基本技术，止血、包扎、固定、搬运。 灾害医疗救援三T是最重要的三个因素:检伤分类Triage，Treatment处置还有Transport转运。检伤分类就是辨别和评估伤亡人员的损伤的严重性和处理的紧迫性，Treatment就是对损伤部位的关键性初级处理，包括ABC气道循环呼吸，然后Transport就是转运，转运伤员的合适的有治疗设施的医疗点进行最终的确定和治疗。包括一些烧伤、骨折、儿科损伤等的专业处理。04年底印尼海啸，05年初中国国际救援队在印尼亚齐实施救援，刚发生海啸以后岛上有很多难民包括受伤者无法得到有效的救治，还有一些灾民点很孤立、交通中断也得不到有效的医疗帮助，在这种情况下运用直升机将伤病员送到机场，在亚 齐机场设置了联合转运中心进行检伤分类、紧急处置、快速护送，就是三T，然后通过航空转运一部分伤员被转运到附近的棉兰，当棉兰的医疗救治能力已经达到饱和的时候就通过陆路转运到亚齐市内的几家大医院进行医疗救治。把伤病员从周围的海岛移送到机场转运中心然后把伤员接到我们的联合救助中心然后在这里进行检伤分类和紧急处置护送到亚齐市内的几家大医院进行治疗。