肛门手术病历

XXXXXXX医院 病历 姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 姓名:XXXXXX 职业:务农 性别:男住址:XXXXXXX 年龄:64岁病史供述者:本人 婚姻:未婚可靠程度:可靠 民族:汉族入院时间:2012年8月6日 17时00 分 籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012年8月6日 19时30分 主诉:便秘、血便1+年,加重2天。 现病史:1+年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。 患病以来无进行性体重减轻,无咳嗽、心悸,大小便未见异常。 既往史:平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。 个人史:出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。 家族史:否认遗传性疾患史,否认家族性疾病及传染病史。 体格检查 T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常,营养中等,步入病房,神清,查体合作。皮肤巩膜无黄染,浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,Murphy(-),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未 第 1 页 姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 查。神经系统:双侧肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。病理反射未引出。 专科情况:肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜:见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3X0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起,中间破溃糜烂,有渗血,未扪及肿物及包块,指套有沾血。 辅助检查:B超提示:肝脾及双肾未见异常。 入院诊断: 1、混合痔 2、肛乳头肥大 医师签名: 姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 病程记录 2012年8月6日19时30分 XXXXXX,男,64岁,务农,因便秘、血便1+年,加重2天,于2012年08月6日17时00分入院。 一病例特点如下: (一)病员老年男性、病程长。 (二)现病史1+年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。 (三)既往史:平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。 (四)入院查体:T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg发育正常,营养中等,步入病房,神清合作,回答切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,Murphy(-),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查,外生殖器未查。神经系统:双侧肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。病理反射未引出。 (五)专科情况:肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜:见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3X0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起,中间破溃糜烂,有渗血,未扪及肿物及包块,指套有沾血。 姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 (六)辅助检查:B超提示:肝脾及双肾未见异常。 二、拟诊讨论: (一)诊断:,据上述,考虑入院初步诊断为:诊断1:混合痔,主要依据有:专科情况:肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜:见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3X0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起,中间破溃糜烂,有渗血,未扪及肿物及包块,指套有沾血。 (二)鉴别诊断:直肠癌的鉴别:直肠刺激症状表现为便意频繁,排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感,有下腹痛;肠腔狭窄症状变现为大便变形,变细,当造成肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻;癌肿破溃感染症状表现为大便表面带血及粘液,甚至有脓血便;指检直肠粘膜光滑、柔软,未扪及包块,指套上无血性粘液,综合上述症状、体征、指检情况可排出直肠癌。溃疡性结肠炎症状表现为腹泻、脓血便,腹痛表现为痉挛性疼痛而引起的里急后重,肠息肉表现为血便,多发生在便后,为鲜红血液,不与粪便相混,多为间隙性出血,量少,此病员无前述肠息肉给予排出。 三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1、做好术前相关检查;2、术前2小时用抗生素;3、术前准备;择期手术治疗。 医生签字: 2012-8-7 8:20 XXXXXXX医师查房记录 今日XXXXXX医师查房详细询问患者病史及查体后。患者老年女性,病程长。明确的“肛周不适2+年,坠胀便血5天”。查体:T 36.5℃ P 74次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg发育正常,神清合作,回答切题。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/分,心律齐,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝浊音界存在,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张、压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。右侧腹股沟韧带下方扪及约11×6cm可复性包块,包块可闻及肠鸣。包块内容物还纳后压迫内环口包块不再出现,透光试验(-)。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水 姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 肿。肛门位置正常,闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状,中度水肿,见有粘液;截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,中间破溃、糜烂,有渗血。指检:直肠粘膜光滑,未扪及包块,指套无血性粘液。辅助检查:血常规EBC4.92×109/L;RBC5.43×1012/L;PLT283×109/L;血糖 5.1mmol/L;甲肝、丙肝、HIV、梅毒等抗体均阴性。治疗给予抗炎对症治疗,观察病情变化。 医生签字: 2012-8-8 9:35 今日查房患者诉肛周不适、坠胀便血等症状。睡眠食欲可,生命体征正常。肛门位置正常,闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状,中度水肿,见有粘液;截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,中间破溃、糜烂,有渗血。指检:直肠粘膜光滑,未扪及包块,指套无血性粘液。为进一步鉴别诊断予以直肠纤维镜检查,于今日16:00给予番泻叶30mg煎水1000ml口服,明日早晨5:00给予甘露醇250ml+胃复安片10mg口服,8:00做结肠纤维镜。严密观察患者有无不适。 医生签字: 2012-8-9 11:00 今日查房患者腹部稍不适,精神食欲可,生命体征正常。肛门位置正常,闭合良好。脱出的痔块在肛周呈梅花状,中度水肿,见有粘液;截石位3、7、11点肛缘皮肤隆起,中间破溃、糜烂,有渗血。指检:直肠粘膜光滑,未扪及包块,指套无血性粘液。辅助检查:直肠纤维镜提示:直肠炎。目前已排除直肠癌、肠息肉、溃疡性肠炎等病症。遵医嘱积极完善各项术前检查,今日行环状混合痔切除手术,已遵医嘱执行。 医生签字: 2012-8-10 11:00 今日XXXXX医师查房:患者术后第1天,病情比较平稳,自诉肛门部位有轻微疼痛,能自行缓解,小便已解,大便已排。T:36.1℃ P:64次/分钟 R:18次/分钟 BP: 148/60mmHg。肛查:手术切口敷料污染少许血性渗出物,拔除油纱条后见活动性出血,常规消毒手术区,给予痔疮栓1枚纳肛,外用痔疮膏,无菌敷料续包扎,续抗炎止血等对症治疗,观察病情变化。 医生签字: