青海省气瓶充装许可申请书
编号:TS4263
单 位 名 称 (公章)
申 请 日 期 年 月 日
青海省质量技术监督局印制
充装单位名称
地 址
组织机构代码
邮 政 电 话 编 码
电 子 传真 邮 箱
法定代表人 技术负责人
主 管 部 门
企 业 性 质
充装气体种类 充装气体名称 气体储存能力持证充装 3(M) 操作人数
法定代表人签字
申请类别
(新建、改建、扩建、搬迁、换证、复查) 注:充装气体种类填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气等。
充装气体名称填写充装气体的中文名称或化学分子式。
2
充装站主要人员登记表
姓名 性 别 年 龄 职 称 工作岗位 持证情况
注:工作岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全负责人、气瓶搬运、装卸、收发人员、计算机操作等相关人员。
3
充装站
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
:
充装站安全操作规程:
充装站的工作记录及见证
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
:
注:以上内容只填写相应的
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
、操作规程和见证记录的名称。
4
压力容器设备及管理情况(按每台填写，不够可复印)
压力容器设备名称 型号及容积 使用证编号
铁路压力罐车
共 台
汽车压力罐车
共 台
球 形 贮 罐
共 台
卧式或立式贮罐
共 台
无缝气瓶 只
焊接气瓶 只 自有气瓶数量
液化石油气瓶 只 共 只
溶解乙炔气瓶 只
特种气瓶 只
无缝气瓶 只
焊接气瓶 只 托管气瓶数量
液化石油气瓶 只 共 只
溶解乙炔气瓶 只
特种气瓶 只
注:特种气瓶指车用气瓶、低温绝热气瓶、纤维缠绕气瓶和非重复充装气瓶。
5
设 备 仪 器一览 表
序号 设备仪器 制造单位 型号或规格 数 量
6
申请单位主管部门意见
(公章)
年 月 日 省级质量技术监督局特种设备监察机构受理意见
(公章)
年 月 日
评审机构评审意见
(公章)
年 月 日
7
评审机构评审意见
(公章)
年 月 日
评审人员签名 工作单位 职称 职务
省级质量技术监督局特种设备监察机构意见
(公章)
年 月 日 注册登记号: 有效期限:
8
浙公网安备 33021202002483