附件四：
消防系統/設施中斷申請表
1.申請單位： 事業群 事業處 部（廠）
2.施工地點： 區 棟 層 施工內容：
3.申請消防系統/設施中斷原因：
□焊接 □切割 □打磨 □震動 □產生煙塵 □產生高溫 □消防系統變更 □其他
4.申請消防系統/設施中斷項目： □關閉 警鈴
□關閉 火災自動報警系統 □關閉 消火栓給水系統
□關閉 自動噴水滅火系統 □關閉 氣體滅火系統
□關閉 消防應急照明/廣播系統 □關閉 高壓細水霧系統
□關閉 防火捲簾系統 □關閉 防排煙系統
5.消防系統/設施中斷作業日期： 年 月 日 時 分
至 年 月 日 時 分
6.管制人員簽核：
施工單位名稱： 施工單位負責人： 電話：
申請單位安管： 電話： 工程承辦人： 電話：
7.消防系統/設施中斷作業人員簽字：
作業人員： 維保/施工負責人：
8.審核
園區主管: 安管主管: 園區消防:
9.其他說明：
消防系統/設施恢復狀況： □ 已按期恢復 □ 未按期恢復
安管主管： 園區消防： 維保/施工負責人：
備注：1.消防系統申請中斷期間的安全責任，由申請中斷的單位承擔。
2.管制人員簽核說明：工程承辦人員指事業單位工程負責人; 申請單位安管人員指申請單位安全及消防安全管理人員﹔施工廠商負責人指該工程施工現場負責人;作業人員指中斷消防系統操作人員; 維保/施工廠商人員指各區消防維保/施工廠商項目負責人.
3.簽核順序：工程承辦人→施工廠商負責人→申請單位安管→園區消防→安管主管→園區主管；全部人員簽核完後，中斷操作人員開始中斷系統,中斷完畢后作業人員→維保/施工廠商負責人簽核,在申請中斷日期內生效.
4.因消防系統/設施變更中斷的,初次簽核需將技朮資料附後,並由安環保證課審查.填寫中斷申請時,除消防系統/設施變更外,原則上消防系統/設施中斷時間不超過12小時.
5.申請時,須最小範圍申請關閉局部消防系統/設施；施工開始前,施工、監工及申請單位安管應同時確認消防系統/設施已經中斷.施工作業時須考量優先採用室外作業、濕式作業、煙塵區密閉、工藝
材料
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改善等安全措施.
6.消防系統/設施中斷管制期間, 工程承辦人、申請單位安管須全程安全巡查,防止火災、漏水等事故發生.
浙公网安备 33021202002483