医院
康复医学科（小儿脑瘫）入院记录
姓 名 科 别 病 区 床 号 住院号
姓 名 家长姓名
性 别 家长工作单位
年 龄 家庭住址
出生地 供史者（与患儿关系）
民 族 入院日期
联系电话 记录日期
主 诉
现病史
既往史
个人史（出生史，发育史，喂养史，预防接种史）
家族史
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 体重 kg
一般情况 发育： 营养： 神志： 精神：
体位： 移动： 检查合作程度：
皮肤黏膜
淋 巴 结
头 面 部
颈 部
胸 部
肺
心
腹 部
脊柱四肢
肛门及外生殖器
专 科 检 查
神 志：清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 惊厥
精神状态：灵活 安静 萎靡 烦躁
检查合作情况：合作 欠合作 不合作
平衡功能：坐位平衡（ ） 立位平衡（ ）
移动方式
步态
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
肌张力：内收角（ ） 腘窝角（ ）
Tardieu分级
肌力（MMT）
感觉
腱反射
原始反射：侧弯反射（ ） 掌颌反射（ ） 手握持反射（ ） 跨步反射（ ） 阳性支持反应（ ）
脑瘫儿童综合功能评定
脑瘫儿童ADL评定
脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）
儿童感觉统合能力发展评定
ICF通用版
脑瘫简要ICF核心组合
实验室及器械检查
（头颅影像学）
初步诊断：1、脑性瘫痪
主要功能障碍
次要功能障碍
并发症
2、合并症
医师：
入院诊断：
主治医师：
年 月 日
浙公网安备 33021202002483