护理缺陷隐患分析讨论记录

一、 事情经过 2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医 生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差 点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。 二、 原因分析 巡回护士 护理安全意识不强 术前准备不充分 巡回护士在行 护士与手术医生、麻醉体位摆放操作不当医生协作不默契 俯卧位翻身时， 未妥善固定管 道，差点将静脉 留置针拔出，未护理安全管理不到位 引起不良后果。 与手术医生、麻师欠缺沟通 体位摆放 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 力度不够 护士长管理 护理缺陷讨论 时间:2009-04-08 17:00 出席人员:王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美 青、李艳琼 讨论 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 : 唐丽金:我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相 关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。 王芬:俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放 中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避 免意外发生。 费春艳:手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医 生、麻醉医生、护士三方的密切配合。 侯建梅:我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好 导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉 医生安置好手术体位。 陆美青:做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习， 加强协作，才能在工作中得心应手。 总结(改进措施): 李艳琼(护士长):通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作 的不足之处，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以为戒， 认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下: 1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。 2、 组织培训学习“手术体位摆放”。 3、 加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评 估、护理防范措施，杜绝差错发生。 4、 加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差 错发生。 一、 事情经过: 2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。 二、 原因分析: 带教护士 新护士 未做好查对工作 巡回护士在 未做到跟班带教 执行口头医嘱时， 缺乏工作责任 未重复医嘱，多推 心 药物，所幸未引起 不良后果。 带教管理意识缺乏 安全知识培训力度不够 护士长管理 护理差错讨论 时间:2009-10-16 出席人员:王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆 李艳琼 讨论内容: 王芬:我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要 认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。 侯建梅:我认为工作责任心很重要，建立的带教 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、安全核查制度一定要认 真执行，认真做好工作中的每一个环节。 杨德寿:我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能 避免差错发生。 费春艳:我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医 嘱核查的培训学习。不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头 医嘱的同时，大声读出所给药液的量，以再次提醒告知医生已 给入患者体内的药液剂量。这样能更好的避免差错的发生。 沈艳娥:是啊，做为新年资的护士，我们更应提高护理安全意识，加 强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护 理质量。 陆美青:做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加 强业务知识的学习，，才能在顺利做好每一项工作。 总结(改进措施): 李艳琼(护士长):通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验， 也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引以为戒，严 格执行核查制度，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下: 1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。 2、 组织培训学习“安全查对制度及流程”。 3、 带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。 4、 护士在做各项操作时，要认真仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的 发生。在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声 读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的 差错发生。 5、 加强科室医护人员的沟通，发现问题及时核查改进，避免差错的发生。 一、 事情经过: 2010年3月10日，下午15:00左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。 二、 原因分析: 巡回护士 护理安全意识缺乏 巡回护士未能 及时观察负压 引流瓶内的引术中巡视不够 流液，致引流液 反吸致负压管 内，未引起不良护理安全管理不到位 后果。 仪器设备使用培训不够 护士长 护理缺陷讨论 时间:2010-3-10 出席人员:王芬、熊丽芬、侯建梅、唐丽金、费春艳、沈艳娥、晏丽庆、 陆美青、杨德寿 讨论内容: 沈艳娥:往往是胸、腹腔冲洗引流时，因冲洗液较多，负压引流瓶内的引 流液较多时，很容易致引流液反吸。而巡回护士忙于开取无菌冲 洗液，会疏于查看引流瓶内的引流液。这时器械护士也可以帮忙 看一下。 费春艳:我们在工作中，每一项操作均需充分对各个环节可能出现的问题 进行评估，做好防范措施，避免差错发生。 侯建梅:我们在使用仪器设备时，对其功能应有所了解，就能注意到一些 可能发生的问题，做好相应的防范措施，避免差错发生。 晏丽庆:做为当事者，我们应该加强仪器设备使用知识的学习，提高护理 安全意识，工作才能得心应手。 王芬:我认为护理安全意识很重要，有了安全意识，我们才能更好的去防 范，也就自然地去加强术中的巡视，避免差错的发生。 总结(改进措施): 李艳琼(护士长):通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小 经验，也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引 以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下: 1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。 2、 逐步组织培训学习“手术室现有各种仪器设备的使用”，即提高护理技 能，也提高护理安全意识，从而保障科室的护理质量。 3、 加强护士间的团结协作力，相互弥补，发现问题及时解决。 4、 加强术中的巡视，包括对病人、对仪器设备的巡视。 • • • • • • • • • • • • • • • • • • 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。 顶 3 收藏 2 • 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。 顶 7 收藏 7 • 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9 • 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。 顶 3 收藏 4 • 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。 顶 1 收藏 3 • 【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭;权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。 顶 2 收藏 3 • 【唯美句子】 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母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃;母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔;生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大;生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然;母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱;母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春;母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 母爱是温暖心灵的太阳;母爱是滋润心灵的雨露;母爱是灌溉心灵的沃土;母爱是美化心灵的彩虹。 顶 0 收藏 0 • 【优美语句】 一轮金色的光圈印在海面，夕阳将最后的辉煌撒向了大海，海平面波光潋滟，金光闪闪，夕阳下的海水让最后一丝蓝也带着感动。温和的海水轻轻地拍打着我的脚踝，我张开双臂拥抱最温馨的时刻„„我爱大海宽广的胸怀，无论多大的风浪，她都可以揽入怀中;无论多少风雨，都无法将她击垮;无论多少河流，她都可以容纳;我愿做一只填海的燕，填平她的波涛翻滚，填平她的汹涌愤怒，只留下平静、柔和的海面。