成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表

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成都市企业职工工伤保险一次性待遇审批表成都市企(事)业职工工伤保险一次性待遇审批表单位(章): 单位编码: 姓名性别出生年月身份证号社保编码医疗终结时发生工伤 (确伤残程度间定职业病)时因工死亡时间鉴定时间间致残鉴定级致残鉴定表编号鉴字( ) 号等级工伤职工伤残补助金元/月 (月) 本人工资因按规定享工受工伤保工亡补助金年 (月) 致险一次性本市上一年职工残待遇月数月平均工资鉴丧葬补助金元/月 (月) 定为一伤残补助金元× (个月)= 元至享十受工亡补助金元× (个月)= 元级一 )次或丧葬补助金元× (个月)= 元性死待亡遇合计人民币(小写): 元 )金待额遇人民币(大写) 万仟佰拾元角分正审核(签字) 审批(章) 医疗保险单位经办人机构审核签字意见年月日年月日年月日此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。

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