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低血糖.ppt

低血糖

竹林风
2012-09-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《低血糖ppt》,可适用于自然科学领域

低血糖症低血糖症解放军总医院老年内分泌科李春霖低血糖症概述:低血糖症概述:定义:指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准:血浆葡萄糖<mmolL(mgdl)。危害:脑。区别:低血糖症:血糖低有症状低血糖:血糖低有或无症状低血糖反应:有症状有或无血糖低正常血糖调节正常血糖调节正常血糖波动范围:mmolL升血糖因素:糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素:糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官:肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统引起低血糖的原因引起低血糖的原因摄入不足:饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多:剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足:肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多或降血糖激素分泌过多:胰岛细胞瘤、降糖药物过量低血糖的分类空腹低血糖低血糖的分类空腹低血糖胰岛B细胞瘤(良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)肝糖输出减少(各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物其他药物:心得安、水杨酸类等严重营养不良低血糖的分类餐后低血糖(反应性低血糖)低血糖的分类餐后低血糖(反应性低血糖)功能性低血糖滋养性低血糖(胃切除术、胃空肠吻合术后)早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症机体对低血糖的反应机体对低血糖的反应低血糖中枢神经系统直接作用:升高血糖刺激升糖激素分泌增强储存能量动员关键环节:低血糖交感神经兴奋儿茶酚胺升高抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖促进糖异生和酮体生成保证脑能源的供给低血糖对脑的主要影响低血糖对脑的主要影响脑的供能:血糖、酮体。脑没有糖原储备不能利用游离脂肪酸且酮体生成需要一定时间因此依赖于血糖。即使是低血糖时中枢神经每小时仍需要葡萄糖g。低血糖引起的神经损害取决于:低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性:大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干最后为脊髓。低血糖的病理和临床表现()低血糖的病理和临床表现()低血糖交感神经兴奋儿茶酚胺升高刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状:心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。激素释放的血糖阈值:mgdl:肾上腺素、胰升糖素、GHmgdl:皮质醇mgdl:去甲肾上腺素低血糖的病理和临床表现()低血糖的病理和临床表现()低血糖脑组织缺糖:充血、多发出血行瘀斑脑水肿、点状坏死神经细胞坏死、脑软化。临床表现为:大脑皮质受抑制:意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累(基底节、下丘脑、自主神经):骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累:痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累:昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。低血糖的分级低血糖的分级轻度:仅有饥饿感可伴一过性出汗、心悸可自行缓解。中度:心悸、出汗、饥饿明显有时可发生手抖、头昏需补充含糖食物方可纠正。重度:是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现如嗜睡、意识(认人、认方向)障碍、胡言乱语、甚至昏迷死亡。糖尿病与低血糖糖尿病与低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖机理:胰岛B细胞早期分泌反应缺陷引起进餐后血糖增高高血糖又刺激B细胞引起胰岛素分泌增加在进食后~小时内出现低血糖反应。治疗:调整饮食限制热量减轻体重。无症状性低血糖无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号加之自主神经病变使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于:以往发生过低血糖的患者(尤其是强化治疗的型糖尿病患者)严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象妊娠妇女获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症型糖尿病患者中存在种获得性的低血糖综合症群增加了发生严重低血糖的危险性。反调节激素的缺乏对低血糖的认知减弱强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变Cryer(Diabetes,:)认为这些异常是获得性的提示型糖尿病患者发生了中枢性的“与低血糖有关的自主神经功能衰竭”从而进一步导致反复发作的严重的低血糖。获得性低血糖综合症的发病机理获得性低血糖综合症的发病机理无论是在健康个体还是在型糖尿病患者既往曾经有低血糖发作史的人在再次面临低血糖时其自主神经反应的幅度明显降低这也是获得性低血糖综合症群的可能发病机制。这一现象或许是通过血糖阈值的改变而引起也就是说只有当血糖值更低时才能刺激机体产生自主神经反应。并且既往低血糖的时间与程度决定了血浆葡糖糖降低所激发的低血糖反应的程度。伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖终末期肾病(ESRD)患者常常发生轻至中度的血糖增高但也可以发生低血糖,且低血糖的发生率明显增高。肾功能衰竭是继胰岛素治疗后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危险因素的多少影响着慢性肾功能衰竭患者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现主要为大脑葡萄糖供应障碍导致的神经症状而交感儿茶酚胺介导的症状轻微。尿毒症患者常见的临床表现为:逐渐发生的嗜睡、协调性降低、乏力、思维混乱、短暂发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。慢性肾衰患者低血糖的发生机制慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖慢性肾衰患着无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理:进食减少(最重要的原因)、药物清除障碍(主要发病机制)、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用糖尿病患者低血糖的处理()糖尿病患者低血糖的处理()纠正低血糖:消除症状减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等量不宜多饮料ml糖果个饼干块点心个馒头半两两。低血糖时不宜喝牛奶无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者:静脉输入葡萄糖液体。糖尿病患着低血糖的处理()糖尿病患着低血糖的处理()查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加:以后在类似情况时及时补充含糖食物。胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。注意:低血糖后常有高血糖发生故不应盲目减少胰岛素用量可以根据血糖水平进行调整胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)概述多见于~岁无性别差异临床特点:反复发作的空腹低血糖性质:为良性为单个腺瘤其他:B细胞增生、癌、型MEN肿瘤直径:<~cm<cm分布:均匀分布在胰头、胰体和胰尾临床表现临床表现起病隐匿缓慢进展反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前少数见于午饭、晚饭前诱因:饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等频率:偶发(每年一次)~频发(一日数次)时间:数分钟~数日Whipple三联症:低血糖、低血浆葡萄糖(<mmolL即mgdl)、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫、临床表现临床表现特殊表现意识障碍、抽搐、精神异常消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻癌MEN:胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤分泌其他激素:胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等定性诊断()定性诊断()典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制血浆葡萄糖<mmolL(mgdl),胰岛素>pmolL(μuml)胰岛素释放指数:IRI(血浆免疫反应性胰岛素pmolL)G(血糖mgdl)正常人<胰岛素瘤者>,多>定性诊断()定性诊断()特殊检查空腹血糖:<mmolL必要时延长饥饿时间hOGTT:呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素延长时间至~h刺激试验:葡萄糖、D、胰高糖素饥饿试验:禁食~小时约有患者血糖<mmoll,禁食~小时绝大部分患者发生低血糖禁食小时不发生低血糖者可除外该病。注意:血糖<mmoll伴典型症群者终止试验。定位诊断定位诊断B超CT选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声治疗治疗预防低血糖发作:夜间加餐药物:二氮嗪、苯妥因钠、生长抑素类药物如奥曲肽手术:术前或术中定位极其重要反跳性高血糖手术成功肝源性低血糖症肝源性低血糖症肝脏人体糖储存、转运和调节的主要器官糖库:饱餐时迅速合成糖原饥饿时分解糖原增加糖异生。肝脏稳定血糖的作用基础:肝糖原储备充足葡萄糖的来源和糖原异生的底物供应充足糖原合成、分解和异生的酶系正常肝源性低血糖症的病因肝源性低血糖症的病因肝组织广泛破坏>特点:空腹低血糖机理:肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足糖异生能力减弱病因:感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常临床表现临床表现空腹低血糖诱发因素:饥饿、运动、应激或限制碳水化合物摄入神经精神症状为主伴有肾上腺激素增多症状与肝病相关:有肝病的症状和体征肝病加重低血糖发作的程度和频率增加肝病好转低血糖症减轻或消失。治疗和预后治疗和预后保肝治疗预防低血糖:高糖类饮食睡前或半夜加餐预后:取决于肝病的性质和预后自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖病因:存在胰岛素或胰岛素受体的自身抗体。机理:胰岛素自身抗体:抗体结合大量胰岛素突然解离血糖急剧下降。如Graves’病、SLE胰岛素受体的自身抗体:封闭胰岛素与受体的结合导致胰岛素抵抗偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用见于黑棘皮病。特点:严重的空腹低血糖或反应性低血糖或高血糖与低血糖交替发作。检查:免疫反应性胰岛素增高C肽或胰岛素原不高。酒精后低血糖酒精后低血糖包括种情况:餐后酒精性低血糖症:饮酒后~小时发生机理:刺激胰岛素分泌空腹酒精性低血糖症:饮酒后~小时发生见于大量饮酒后不吃食物储存的肝糖原耗竭且酒精抑制了糖异生作用从而造成低血糖。胃大部切除术后低血糖胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖属早期反应性低血糖。发生率:~胃大部切除术或胃肠吻合术机理:进食后胃排空过快胃内容物迅速进入肠腔吸收过快(min)刺激胰岛素释放增加导致餐后h低血糖。鉴别:倾倒综合征:胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动发生在餐后~分钟表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血糖。治疗:少食多餐避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类(碳水化合物)和吸收慢的脂肪、蛋白食物。胰外肿瘤性低血糖胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤:胸、腹部巨大肿瘤包括:纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤:肝细胞癌()、肾上腺皮质癌()、胰及胆管肿瘤()、其他():肺支气管癌、卵巢癌、消化道类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮细胞癌等

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