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胆囊切除术操作规范.doc

胆囊切除术操作规范

是敷衍还是无所谓
2019-04-22 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胆囊切除术操作规范doc》,可适用于医药卫生领域

开腹胆囊切除术【适应证】有症状的胆囊结石。急性非结石性胆囊炎。急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解,反而病情加重者。胆囊坏疽、穿孔者。胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者。直径>cm的胆囊息肉,或近期个月出现增大趋势的胆囊息肉。病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌(NevinI期:黏膜内原位癌)。【禁忌证】有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全。伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】围手术期准备预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查,术前h禁食、h禁饮。麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉。体位与切口病人取仰卧位,通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者,应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口。主要手术步骤()探查腹腔:进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周周组织的关系之外,还应对腹腔内脏器做系统的探查,包括:胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。()显露胆囊三角:牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角,仔细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜,钝性分离,显露胆总管、胆囊管、肝总管和胆囊动脉,确认胆囊管无误之后,用一粗丝线牵引胆囊管。()处理胆囊动脉:于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉,双重结扎切断。()游离胆囊:提起胆囊底部,距肝脏胆囊床lcm处切开胆囊浆肌层,逐渐的将胆囊从胆囊床上切下来。切至胆囊颈部时应十分的小心,在确认胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系无误之后距胆总管~cm处切断胆囊管,并双重结扎其残端。()再次仔细探查确认未损伤胆总管、胆囊床无出血之后,间断缝合胆囊床。()置多孔橡胶引流管一根于温氏孔附近,于右肋缘下另戳孔引出体外并丝线缝合固定。()充分清理腹腔内渗液、探查无腹腔内出血、清点器械纱布无误之后,逐层缝合切开的各层腹壁组织。’【注意事项】处理胆囊动脉时要注意有无胆囊动脉以及肝右动脉的变异,防止血管的损伤。在处理胆囊三角时,应仔细的探查胆总管、胆囊管有无变异、是否存在副肝管。尤其是胆囊三角存在粘连时,手术操作应十分小心,在结扎胆囊管时不应牵拉,应在松弛的状况进行,防止发生胆管的损伤。肝硬化合并门静脉高压时,胆囊及胆总管周围有很多扩张的侧支循环血管,手术时一定要小心,防止大出血的发生。如果术中出现出血,为防止损伤胆管,切不可盲目的钳夹止血,应在吸尽出血之后,或可用手指伸入温氏孔,暂时控制肝固有动脉,看清出血的部位之后,再准确的止血。若出现了胆总管横断伤应行胆肠吻合。对于胆总管侧壁的损伤,应修补之后置“T"管引流,“T’’管的短臂应超过损伤的部位,“T’’管放置的时间应在个月以上。腹腔镜胆囊切除术【适应证】有症状的胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)。无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病(结石直径>cm、陶瓷胆囊等)。【绝对禁忌证】伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。出现严重并发症的急性胆囊炎,如:胆囊坏疽、穿孔。伴急性胆石性胰腺炎者。伴急性重症胆管炎者。胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积<cmXlcm,壁厚>cm(B超测量)。肝硬化伴门静脉高压者。中、后期妊娠者。伴有腹腔感染、腹膜炎者。伴凝血功能障碍者。伴膈疝者。【相对禁忌证】结石性胆囊炎急性发作期。慢性萎缩性结石性胆囊炎。胆总管结石病梗阻性黄疸。Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。既往有上腹部手术史。病态肥胖。腹外疝。在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例,尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后,可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。【操作方法及程序】围手术期准备同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物,以利术中手术野的暴露。检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误,并运转正常。麻醉通常采用全身麻醉,因为全麻易于呼吸道的管理。体位仰卧位、头高脚低,右侧略抬高。建立气腹于脐下或脐上做mm横切口。由此进入气腹针(Veress针),气腹针穿刺成功之后施行气腹,腹腔内压力逐渐达到~mmHg之后,仔细的插入mm套管针,由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔,然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。主要操作步骤()建立操作孔:于剑突下lcm处切mm的横切口,插入mm套管针,作为主要操作孔,由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下lcm切开mm切口,由此插入mm套管针,此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开mm切口,由此插入mm套管针,此通道为辅助操作孔,第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。()处理胆囊三角:若胆囊与腹腔内脏器有粘连,则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后,用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。由此向胆总管方向做钝性分离,充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。在确认以上解剖关系之后,分离胆囊管周围的组织,此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管~mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管,并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉,显露胆囊动脉无误后,钳夹切断胆囊动脉。()剥离胆囊:提起胆囊颈部,距肝约mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后,将胆囊置入标本袋中,再将腹腔镜移到剑突下,经脐部切口将胆囊取出体外。()放出C,消除气腹,脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘,创口用创可贴闭合。【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况,继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症,应根据具体情况中转为开腹手术。术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难

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