高_空_作_业_票
高 空 作 业 票
编号:NXSZ2014-001
工 程 名 称 填 写 人 施 工 单 位 作业地点 作 业 内 容 监 护 人 作 业 高 度 作业类别 作业人员姓名
作 业 时 间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 相关作业票编号
主 要 安 全 措 施 确 认 人 1、作业人员身体条件复合要求。 2、作业人员着装符合要求。 3、作业人员佩带安全带。 4、作业人员携带工具袋。 5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。 6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 7、垂直分层作业时中间有隔离措施。 8、梯子或绳梯符合安全规程。 9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 10、高处作业应有充足的的照明,安装临时灯或防爆灯。 11、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 12、其他补充安全措施:
危害识别:
施工单位负责人意见: 部门负责人意见: 安全监察部负责人意主管安全总经理审批意
见: 见:
签名: 签名: 签名:
签名:
完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名: 验收人签名: 备注:1、作业票一式三份,安全监察部、申请部门、现场作业人员各一份。
2、作业前,必须按安全技术要求审核完成安全措施,并由相关责任人签字方可生效。
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