神经性膀胱的若干问题
神经性膀胱的若干问题 彳,fe(?)
,劾力种t惭L,/私刀}
/\\,
…神经性膀胱的若干
陈雨历
,
囊,,莲'辜.三
问题尺7三.尸f
R6f.}
神经性下尿路功能障碍引起的问题,据估计可占当令一1,儿泌尿临床的25,因此,近年
来倍受临床关注.当代药理学,神经病理学的发展,尿流动力学技术的改进,功能学和影像
学密切的结合,使我们对神经性膀胱的认识更深入一步,临床诊治亦因此获得明显的进步.
一
,临床评价与尿流动力学检查:对任何疑有神经性膀胱的患儿都应作全面的评价,尤
其神经学检查.而能最早为临床提供神经异常证据的检查可能是尿流动力学,膀胱内静息压
近年来亦引起高度注意,80年代McGuire证实压力超过4.okPa,不论有否膀胱输尿管返流,
都要破坏上尿路功能,Thompson更进一步证明肾盂内压在4.0kP丑左右,肾乳头形态就出现
改变,并出现肾内返流,继而破坏肾实质,一旦感染.破坏加速.于是出现漏压 (1eakpressure)测定方法是用F,F细尿管经尿道插入,以慢速灌注直至尿管周围外
漏,
息状态的漏压超过4.OkPa,则提示上尿路处于危险状态,
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
此时膀胱内压:若静
可能已经
出现或正在出现继发性病变,也为治疗提供重要信息.
_二,分类和分型:尽管分类方法很多,现在包括姜国小儿外科学窘泌尿分会和尿流动力
学学会在内,多数是以尿流动力学检查结果为基础,逼尿肌,膀胱颈和外括肌功能协调状况
为依据,以障碍出现在排尿循环中的贮尿或排尿时相的不同来归类. 1.贮尿障碍:?逼尿肌张力增高:无弹力;过分活跃,反射亢进.张力下降.?尿道闭合 机制:机能不全;不协调;间歇性活动低下.
2.排尿障碍:?逼尿肌收缩力低下.?尿道闭合机制:不协调或不同步. 临床上还把逼尿肌收缩能力和外括约肌活动结合起来,将下尿路功能障碍分为三型:?
协调型.?不协调型.当膀胱充盈到其容量时,逼尿肌收缩,括约肌也在加强收缩.于是尿不
能排出,膀胱内压增高,出现代偿性肥厚,顺应性差,只在膀肫内压很高时方排尿.?完全失
神经型,没有肌电,对刺激也没有反应,出现完全性尿失禁,应注意的是失神经状态的外括
约肌横纹肌结构出现萎缩和纤维样变可导致尿道压增高和膀胱出口梗阻.这种分型很有临床
意义.资料证明,在首次评价后随访观察不协调型患者71在3岁内就出现尿路恶化(uri—
narytractdeterioration)而协调型仅为17,完全失神经型为23此外临床诊治上应把非
神经源性的不稳定性膀胱和神经性逼尿肌反射亢强相区分.
三,脊髓发育不良与神经性下尿路功能障碍:显性脊柱裂通常统称脊膜膨出,其中脊柱
发育异常且脊髓,神经根也受累者统称脊髓发育不良(myelodysplasia),根据Stark资料,显
性脊柱裂中90患者为有神经损害,它们是小儿神经性膀胱的最主要原因.其脊柱裂平面与
神经损害节段不一致.该病在新生儿3,5出现膀胱输尿管返流,以不协调型患者为主,
如不治疗到5岁时其返流率可达30,4O,抗生素治疗和奎排空间歇导尿可使3O,
5j的患者返流消失.
四,神经损害的进展与尿路恶化:引起小儿神经性膀胱的另一常见原因是隐性脊柱裂伴
作者单位:250021济南.山东医科大学附属医院小儿外科
?
66?ChinJPediatrsu,April1997,Vol_18,No.2 神经损害,如脊髓纵裂,脊髓栓系症,
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
皮样囊肿或赛道等.75,9o有皮肤异常表现,如
一
簇毛发,血管瘤,色素斑,皮肤小窝或脂肪异常堆积,且常位于骨性损害下方正中.引起神
经损害的原因:(神经直接受到椎管内占位性病变的压迫,如皮样囊肿,脂肪瘤等.?由于
脊髓栓系,圆锥不能头向回缩,出现缺血性损害.@神经系统本身病损的发展,如中央导管
扩张,Arnold—chiari畸形,第四脑室梗阻脑脊液循环障碍等.因此早期诊断,早期治疗,解除
压迫,松解栓系是十分必要的.
尿路恶化和神经损害程度没有直线相关,如前提及,不协调型者比完全失神经型尿路恶
化进程快得多,关键是膀胱内高压和感染.
五,治疗
原则
组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则
与方法选择.
治疗原则;?防止尿路恶化;?控制和防止泌尿系感染;?无失禁排空或自主控制排尿..
导尿虽不是一个理想的方法t但在排空膀胱,降低膀胱内压和预防感染的治疗中起j重
要的作用,Lapides的全排空间歇性导尿(cleanintermittentcatheterzationCIC)在今天神经
性膀胱的治疗中仍然起着重要的作用,使许多患者达到无失禁尿排空.尽管一1,儿药物治疗的'
远期疗效不如成年人,但它的选择应用仍应优先于手术治疗.
外科治疗原则是要建立?高容低压贮尿库(或膀胱)保证膀胱静息压在4.OkPa~L下,对杭
胆碱类药物效果不佳或小膀胱者可采用膀胱扩大术,取用肠管时,非管化(detubularzation)
处理可实现最大的扩容和降压,采用胃壁或肠管浆肌层可减少肠道粘膜的许多弊端.?尿贮
库(或膀胱)与输尿管间的无返流连接.?无失禁的尿出口,为增加尿出口阻力,不同的膀胱
颈悬吊,尿道延长,尿出口乳头瓣,翼状瓣原理的应用,vx.K~A.-v-括约肌,可控电刺激等的应
用可获得不同程度的效果.但多需行CIC.1980年Mitrofanoff介绍一手术方法,应用阑尾或
输尿管段在膀胱粘膜下潜行进入膀胱,另一端开口于腹壁,同时缝合膀胱颈,利用这种活瓣
机制使膀胱胀满而尿不外溢,从疆壁经小口径管道可完成CIC,此手术简单有效,所以
Mitrofanoff原则的应用,仍是当今无失禁手术的一重要方法.
神经性膀胱治疗选择(参考):?无张力膀胱,尿道阻力佳采用腹直肌转位术,肠浆肌
层
膀胱包绕术,CIC;?高容低压膀胱,尿道阻力低采用各种增加尿出口阻力的手术,人I括约
肌加或不加CIC;Mitrofanoff原理手术加CIC;?低容或高压膀胱,尿道阻力高采用抗胆碱
类药,平滑肌松弛药,膀胱扩大术加CIC;?逼尿肌顺应性差,尿道阻力低采用药物应用,膀
胱扩大术和增加尿道阻力手术加或不加CIC.
人I括约肌可使部分患者获得可喜的自控能力.但在小儿,目前仍属临床试用阶段.. 近年来人们注意到盆底肌损害,瘫痪后膀胱颈下垂呈漏斗状导致尿失禁;也认识到患者.
的括约肌不协调收缩可能本质上是对漏斗状膀胱颈代偿性收缩的一个表现,因此采用加强盆
底肌收缩和反射能力,增加7实现自控排尿的可能..
在治疗上不管采取什么方法,对神经性膀胱的惠者都必需定期观察随访,尤其是对膀胱
高压的不协调型惠儿,更应在医师密切监护下防止尿路恶化,改善生活质量. (收稿:1996—08—251
浙公网安备 33021202002483