nullnull第十章 脑功能监测Monitoring of Cerebral Function目的与
要求
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目的与要求熟悉:颅内压、脑电监测的方法及意义
了解:诱发电位和脑电及脑氧供需平衡监测的方法和意义null第一节 颅内压(ICP)监测一、颅内压的形成(复习)二、颅内压的测定方法三、颅内压监测的判断重点四、影响颅内压的因素五、颅内压监测的局限性null第二节 脑电监测一、脑电图 (EEG)
electroencephalography二、诱发电位(EP)
evoked potentialnull第三节 脑血流监测◆脑缺氧的含义:动脉氧含量减少
脑血流量减少
◆造成脑对缺血、缺氧敏感的主要因素null第四节 脑氧供需平衡的监测◆颅内压、脑电图、脑血流监测仅可间接反映
脑的供氧情况,而脑氧饱和度监测可更直接
地反映脑氧供需平衡的变化。一、颈静脉血氧饱和度监测
二、脑氧饱和度仪监测(rScO2)null二、颅内压的测定方法(一)脑室内测压
◆位置:冠状缝前1cm或眉间向后13cm、中线旁开2.5cm
处
◆方法:颅骨钻孔,将测压管置于侧脑室内测压
◆优点:①准确、可靠
②可取脑脊液样本或注入药物
③可注入液体,测脑室顺应性
◆缺点:①偶有穿刺困难、可能损伤颅内静脉窦
②有创操作,有感染的危险。置管不宜超过1周 null(二)硬膜下测压
◆方法:颅骨钻孔,打开硬膜,拧入特制的中空螺栓
至蛛网膜
表
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面,并与之贴紧;螺栓内注入液
体,接传感器。
◆优点:①不穿透脑组织、不进入侧脑室,穿刺简单
②只要避开静脉窦,可多处选测压点。
◆缺点:①需打开硬膜,有感染的机会;
②测压的准确性受螺栓与脑表面紧贴程度的
影响,干扰因素多
◆目前临床上已少用。null(三)硬膜外测压
◆方法:将传感器置于颅骨与硬膜之间。
◆特点:所测压力较脑室内测压高2~3mmHg。
◆优点:保持了硬膜的完整性,减少了感染的机会
可长期使用
◆种类:①应变计、压电及电容传感器测压
②纤维光束传感器null一、颅内压的形成(复习)颅内容物脑组织: 约1400g血液:100~150ml脑脊液:75~150ml◆颅内压的变化反映了颅内容物的动态变化
◆通常以脑脊液压力代表颅内压
◆正常情况下,颅内压反应的是脑脊液形成与
重吸收之间的平衡
◆正常颅内压 = 脑静脉窦压与脑脊液—静脉
窦压力差之和null颅内压增高时机体的代偿机制①通过对脑静脉施压 → 减少颅内血容量
②脑脊液转移进入脊髓蛛网膜下腔
③增加脑脊液的重吸收◆颅内压升高的程度取决于颅内容物变化的
幅度和速度
◆超过颅内的代偿能力时,颅内容物的少许
增加即会引起颅内压的大幅上升null三、颅内压监测的判断(一)颅内压力的分级
正 常颅内压: < 15mmHg
轻度颅内高压: 15~20mmHg
中度颅内高压: 20~40mmHg
重度颅内高压: > 40mmHg
null(二)颅内压的波型
①C波型:压力曲线较平坦,呈与动脉压力波或呼吸相一
致的波动。
▲为正常或接近正常波型
②B波型:在正常压力波的背景上出现短时骤升又骤降的
高波,一般不超过50mmHg。
▲B波频繁出现大于0.5~2次/min,说明颅内压中度至重
度升高
③A波型:又称高原波。压力突然上升至50~100mmHg,
持续5~20min后又骤然降至原水平或更低。
▲A波型频繁出现提示颅腔的代偿功能已近衰竭。null(三)颅内压力—容量关系
◆颅内容物增加超过颅腔的代偿能力时,颅内容的少许
增加即可引起颅内压的大幅升高。
◆已有颅内压增高的患者:
呛咳、呼吸道梗阻等引起血压升高和静脉回流受阻时,
可突然发生颅内高压危象。
少量的容量减少,如脱水疗法、过度通气等也可缓解
颅内高压危象。
◆颅内压力—容量曲线呈指数关系。null颅内顺应性试验◆脑室内快速注入1ml容量,颅内压升高不应
超过3~4mmHg
◆心脏每搏量可以代表一次颅内注射。
当颅内顺应性降低时,每次颅内压力波动的
幅度将增加。null四、影响颅内压的因素(一)动脉二氧化碳分压(PaCO2)
(二)动脉氧分压(PaO2)
(三)血压
(四)中心静脉压
(五)其他:麻醉药、体温等null(一)动脉二氧化碳分压(PaCO2)◆CO2主要通过改变脑血管周围细胞外液的pH而影
响脑血流量
◆PaCO2在20~60mmHg 之间:与脑血流量呈线性
关系
◆PaCO2 > 60 (80) mmHg 或 < 20mmHg ,脑血流量
将不再改变
◆脑血管对CO2的反应具有适应性
◆麻醉药物一般不影响脑血流量对CO2的反应性null(二)动脉氧分压(PaO2)◆PaO2在60~300mmHg ,脑血流量和颅内
压基本不变
◆PaO2 < 50mmHg ,脑血流量增加,ICP升
高
◆低氧时间过长,即使PaO2改善,颅内压
也不能恢复
◆缺氧合并PaCO2升高,直接损坏血脑屏障,
更易导致脑水肿,使ICP升高null(三)血压◆MAP在50~150mmHg 间波动时,脑血流量依自身调节机
制而保持不变
◆脑血管自身调节机制受损时,动脉血压对颅内压可产生重
大影响(四)中心静脉压◆增高的压力可在颈静脉或椎静脉中逆向传递,升高ICP
◆呛咳、机械通气、大量腹水等引起的胸、腹内压增加,导
致椎管内的静脉扩张,升高脑脊液压力null(五)其他◆挥发性麻醉药和氯胺酮扩张脑血管→CBF ↑→ICP↑
◆静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚、地西泮、麻醉性镇
痛药等→CBF↓→脑代谢↓→ICP↓
◆甘露醇等渗透性利尿剂使脑细胞脱水,是降颅压的主
要用药
◆体温每下降1℃→ICP降低约5.5~6.7%,是脑保护的重
要措施null五、颅内压监测的局限性1、仅在脑代谢变化构成脑肿胀时,ICP才会出
现有意义的变化
2、颅内压并不能精确反映局部脑血流和脑功能
3、非心脏停搏性的脑损伤,ICP往往是正常的null一、脑电图◆EEG显示的是脑细胞群自发而有节律的
生物电活动,是皮质锥体细胞群及其树
突突触后电位的总和。其形成机制尚不
明了。
◆脑波不是皮层神经元所传导的冲动活动null(一)脑电图
分析
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波 频率(Hz) 波幅 μV 部位
α 8 – 13 高 25 – 75 以顶枕部最明显,是成人安静闭
眼时、皮层处于安静状态的主要
脑波,睁眼时即减弱或消失
β 18 – 30 低 < 20 以额区和中区最明显。情绪紧张
激动和服用巴比妥类药物使增加
θ 4 –7 中 20 – 50 见于浅睡眠时
δ < 4 低 < 75 见于麻醉和深睡眠状态
◆一般将β波称为快波,为脑部兴奋的一种反应。
◆将θ波和δ波称为慢波,为脑神经功能受抑制及其代谢降低
的表现null(二)脑电图的临床应用◆脑缺血(氧)的监测
◆昏迷病人的监测
◆病灶定位意义
◆麻醉与术中监测
◆诊断及判断预后null(三)脑电图的计算机处理1、脑电功率谱分析(PSA)
power spectral analysis
2、双频谱分析(BIS或BIA)
bispectral index analysis
3、脑电地形图(BEAM)
brain electrical activity mappingnull双频谱分析
◆BIS既测定EEG的线性成份(频率和功率),也分析
成份波之间的非线性关系(位相和谐波),把能代表
不同镇静水平 的各种脑电信号挑选出来,转化成一种
量化指标。
◆是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的最准
确的一种方法。
◆BIS与麻醉药血药浓度相关良好,在监测麻醉下意识
水平和术中可能出现的“知晓”、预示切皮时的体动反
应等方面较敏感。
◆其临床意义尚待进一步研究。
◆不同麻醉药对BIS的影响不同null二、诱发电位◆诱发电位就是中枢神经系统在感受外界或
内在的刺激过程中产生的生物电活动。
◆诱发电位可用于判断麻醉深度、研究麻醉
机制、监测神经外科手术、判断脑外伤及
缺氧昏迷患者的预后等。
◆具有无创性。null(一)诱发电位的分类◆体感诱发电位(SEP)
somatosensory evoked potential
◆听觉诱发电位(AEP)或脑干诱发电位
auditory evoked potential
◆视觉诱发电位(VEP)
visual evoked potentialnull(二)临床应用1、脊髓功能监测
2、颅后窝手术监测
3、视神经功能监测
☆还可用于麻醉深度的监测和脑损伤程
度的评估等。
☆是目前监测神经系统功能的最佳方法
和发展方向null一、经颅多谱勒超声(TCD)原理:多谱勒效应
当波源与观察者作相对运动时,观察者所接收到的频率与
波源发出的频率是不同的。两者相向运动时,接收到的频
率升高;而背向运动时,接收到的频率降低。
方法:将探头置于颅骨较薄弱处。入射频率与反射频率之差,与
红细胞的运动速度成正比。
应用:可动态观察脑血流和监测气栓。
优点:具有无创性、连续性,准确可靠,使用简便。
是目前监测脑血流的最佳方法。null二、同位素清除法原理:133氙有较长的半衰期。其随血液进入脑组织后,
扩散及被清除的速率主要取决于脑组织的血流
量。经探测同位素的γ射线强度,可计算出其
时间—放射强度变化曲线,从而准确计算出脑
血流量。
方法:吸入法:需测定肺清除曲线,不适用于肺疾患
患者
注射法:需进行左右颈动脉穿刺,属有创监测null一、颈静脉血氧饱和度监测◆原理:Fick原理。局部组织器官的氧耗量等于该局部动
静脉血氧含量的差值。
几乎所有的氧都是由血红蛋白运载。
◆方法:将颈内静脉导管逆向置于颈静脉球内
◆临床意义:正常值 55~68%
<50%提示脑血流已不能满足脑代谢的需要
>75%提示有脑的过度灌注
◆局限性:不能反映局灶性或区域性脑缺血null二、脑氧饱和度仪监测(rScO2)◆原理:血红蛋白对可见近红外光有特征性的吸收
光谱。
近红外光在人体组织中有良好的穿透性。
I(w) = I(w0)e-acs
◆脑血容量中70~80%为静脉血
◆低于55%时应视为异常
◆不受低温、低血压、搏动性等影响,灵敏度高nullTHE END