限制使用级(二线)抗菌药物临床应用审批表
科 室:
病人姓名
性别
年龄
岁
住院号
申请使用
依据
诊 断
病原微生物学依据
药品名称
二线
用药
剂量
用药
天数
申请人
批准人
批准人
职称
批准日期
填表说明:
1、本表适用于限制使用级(二线)抗菌药物的住院医师填写,需经过主治医师及以上职称的医师审批方能使用;
2、审批表一式两份,一份存病历,一份交药剂科。
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