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原发性高血压.ppt

原发性高血压

裴毛毛2010
2012-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《原发性高血压ppt》,可适用于自然科学领域

原发性高血压原发性高血压概述概述高血压(hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害并伴全身代谢性改变。高血压可分为原发性高血压(即高血压病)和继发性高血压(即症状性高血压)两大类。高血压病的患病率西方发达国家多在以上我国近多年呈增加趋势。据估计全国约有亿高血压患者每年新发者约万万。我国高血压的知晓率、服药率和控制率均很低甚至还低于一些发展中国家。病因病因遗传倾向遗传和基因因素遗传缺陷“微效基因”联合体重超重环境因素高盐饮食饮酒遗传易感性和环境因素相互影响发病机制发病机制交感神经活性亢进长期的精神因素使大脑皮层下神经中枢功能紊乱交感神经和副交感神经之间平衡失调交感神经兴奋性增加其末梢释放儿茶酚胺增多。肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)ATⅡ作用:①直接收缩小动脉②刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮而扩大血容量③促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺。肾脏潴留过多钠盐血管重建血管重建既是高血压所致的病理变化又是高血压维持和加剧的结构基础。高血压伴发的血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少以及血管功能异常。内皮细胞功能受损内皮细胞具有调节血管舒缩功能、稳定血流、血管重建和抗血栓形成等重要作用。胰岛素抵抗胰岛素抵抗指的是机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和(或)反应性降低的一种病理生理反应。高胰岛素血症促使血压升高诱发动脉粥样硬化病变。病理解剖病理解剖主要病理改变是动脉的病变和靶器官受累。左心室肥厚冠脉粥样硬化小动脉硬化脑小动脉硬化微小动脉瘤颈动脉的粥样硬化肾动脉的粥样硬化肾小动脉脂肪玻璃样变性肾功能衰竭。心脏脑肾临床特点临床特点血压变化初期血压呈波动性逐渐呈稳定和持久性升高。症状大多数患者起病隐袭症状缺如或不明显心脏合并症脑血管合并症眼底血管受累肾脏受累实验室和特殊检查实验室和特殊检查血压的评定:诊所偶测血压自测血压动态血压监测尿液检查血液生化检查X线胸片心电图超声心动图眼底检查诊断的步骤和要求诊断的步骤和要求明确诊断及全面临床评估:证实血压升高了解血压水平明确靶器官损害及其损害的程度寻找可影响疾病预后的心血管病危险因素和临床状况寻找继发性高血压的病因或予以排除了解有无会影响治疗的其他特殊状况。诊断标准诊断标准根据年世界卫生组织高血压专家委员会(WHOISH)确定的标准和中国高血压防治指南(年月)的规定岁以上成年人高血压定义为:在未服抗高血压药物情况下收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg。高血压病分级心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素靶器官损害靶器官损害高血压病的危险分层高血压病的危险分层鉴别诊断鉴别诊断肾实质性疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾血管性高血压药源性高血压治疗治疗高血压病患者的评估和监测程序降压的目标非药物治疗初始降压治疗药物的选择利尿剂利尿剂疗效评价:有效降低收缩压及舒张压、显著降低病死率、减少并症发生率和病死率保护靶器官。主要适应证:无并发症高血压患者的首选药物适用于轻中度高血压尤其老年高血压、肥胖以及并发心力衰竭患者。种类:氢氯噻嗪、吲达帕胺、阿米洛利、氨苯蝶啶、氯噻酮。注意事项:易导致低血钾不宜用于糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症以及肾功能不全者伴高脂血症者应慎用。β受体阻滞剂β受体阻滞剂疗效评价:降压效果良好安全降低总病死率和心血管事件的发生率改善预后能逆转左心室肥厚。主要适应证:适用于轻中度高血压尤其心率较快、肾素活性高、心绞痛或心肌梗死后以及伴室上性快速性心律失常者。种类:美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等。注意事项:可有疲乏、肢冷、激动不安、胃肠功能不良等副作用影响糖脂代谢诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病者应列为禁忌胰岛素依赖性糖尿病者宜慎用。突然停药可发生反跳现象。钙通道阻滞剂(CCB)钙通道阻滞剂(CCB)疗效评价:效果稳定、降压力量强大不影响糖脂代谢有保护靶器官作用。主要适应证:各种程度的高血压尤其老年高血压、伴冠心病心绞痛、周围血管疾病、糖尿病或糖耐量异常、妊娠期高血压以及合并肾脏损害的患者。种类:非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平等。注意事项:不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和躁部水肿硝苯地平可引起反射性心率加快维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)疗效评价:有确定的降压效应呈明显的剂量依赖关系。远期疗效有待进一步证实。主要适应证:主要用于ACEI治疗后发生干咳等不良反应且不能耐受的患者。洛沙坦有降低血尿酸作用尤其适用于伴高尿酸血症或痛风的高血压患者。种类:洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。注意事项:此类药物的不良反应轻微而短暂因不良反应需中止治疗者极少。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)疗效评价:有效降低血压具有靶器官保护功能。主要适应证:轻中度或严重高血压尤其适用于伴左心室肥厚、左室功能不全或心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害并有蛋白尿等患者。种类:卡托普利、依那普利、苯那普利等。注意事项:持续性干咳常见其他不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹以及味觉障碍。禁用于双(单)侧肾动脉狭窄、高钾血症或严重肾功能衰竭、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者。α受体阻滞剂α受体阻滞剂疗效评价:降压作用较可靠可改善脂代谢升高HDLC水平能减轻前列腺增生患者的排尿困难。主要适应证:一般用于轻中度高血压尤其适用于伴高脂血症或前列腺肥大患者。种类:派唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑臻等。注意事项:主要不良反应为“首剂现象”其他不良反应有头痛、嗜睡、口干、心悸、鼻塞、乏力、性功能障碍等。降压药物的应用(一)降压药物的应用(一)降压药物的应用(二)降压药物的应用(二)降压药物的应用(三)降压药物的应用(三)“mmHg法则”“mmHg法则”六大类降压药中任何一类药物起始剂量、单一用药都能降低收缩压约mmHg。因此JNC指出:六大类降压药均可有效降压如血压超过目标血压mmHg以上应考虑采用两种降压药联合使用作为初始用药。联合用药联合用药联合用药的意义:①有助于达到目标血压②减少单一药物剂量③提高患者的耐受性和依从性④药物之间互相取长补短。联合方法利尿剂加ACEI或ARB抑制RAAS激活、增强降压效果、利于血钾水平稳定。利尿剂加β受体阻滞剂或α受体阻滞剂抵消交感神经兴奋、消除肾脏钠滞留。CCB加ACEI协同降压作用、加强心肾和血管上的保护减少不良反应。二氢吡啶类CCB加β受体阻滞剂稳定心输出量和心率。三种或三种以上的药物合用加强降压效果。高血压危象高血压危象短期内血压急剧升高舒张压超过或mmHg并伴一系列严重症状甚至危及生命的临床现象称之为高血压危象。为了便于选择适当的治疗高血压危象可分为两种类型即高血压急症和高血压危症。高血压急症和高血压危症高血压急症和高血压危症高血压急症时血压可高达mmHg以上但无急性靶器官损害。如伴双侧眼底渗出或出血(Ⅲ级眼底)称为急进型高血压如呈Ⅳ级眼底有视乳头水肿则称为恶性高血压。急进型高血压和恶性高血压两者病理改变和临床表现极其相似可认为是高血压发病过程的不同阶段即急进型高血压是恶性高血压的早期阶段。高血压危症则均伴急性靶器官损害。临床表现临床表现高血压危象症状和体征的轻重往往因人而异。血压明显升高引起急进型恶性高血压或脑病时常有以下临床表现:①肾功能不全亦可进展至急性少尿性肾功能衰竭②PRA升高和低血钾弥漫性肾内缺血使PRA气升高导致继发性醛固酮增多症血钾降低继发性高肾素和高醛固酮血症可加剧高血压的进展③微血管性溶血性贫血和血管内凝血④骤然起病者心脏大小和功能仍可正常。治疗治疗常用药物硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等作用快而副作用少有益于心搏出量、全身血管阻力、靶器官灌注。采用正确的给药方法静脉给药缓慢过渡小量渐增。常见高血压危象的降压治疗要点①高血压脑病:降压不宜过快一小时内平均动脉压降低或舒张压降至mmHg为宜。②蛛网膜下隙出血:收缩压超过mmHg时应降压治疗首选尼莫地平或尼卡地平在h内将平均动脉压降低或达到目标水平mmHg。③颅内出血:血压低于mmHg者无须降压。血压在一OmmHg范围内可静脉给予拉贝洛尔亦可口服拉贝洛尔、硝苯地平或卡托普利。⑤急性主动脉夹层:应迅速降压min内使收缩压降至mmHg平均动脉压降至≤mmHg。首选硝普钠同时缓慢静脉应用β受体阻滞剂控制心率降至次分左右。⑥急性左心衰竭和肺水肿:如血压≥mmHg用硝普钠或硝酸甘油使血压降至接近正常水平。⑦不稳定型心绞痛和急性心肌梗死:首选硝酸甘油静滴使舒张压在mmHg左右或直至症状改善。硝酸甘油无效可用硝普钠。⑧高血压急症:血压严重升高的急进型恶性高血压应在数小时至h内使血压逐渐降至目标水平mmHg或平均动脉压降低一。注意事项①把握好降压的速率和时间平衡脏器过度灌注和灌注不足的矛盾。②恰当确定要达到的降压目标水平。 ③老年人或伴心脑肾损害者应避免急剧降压。降压的安全水平在mmHg之间或者起初h的降压舒张压不低于mmHg收缩压不低于mmHg。

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